陳建設(shè)，張超，駱潔麗，孫楊，黃品同

（1.溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院 超聲科，浙江 溫州 325027；2.浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院 超聲科，浙江 杭州 310009）

?臨 床 經(jīng) 驗(yàn)?

超聲造影在細(xì)胞學(xué)不能明確診斷的甲狀腺結(jié)節(jié)中的應(yīng)用

陳建設(shè)1，張超2，駱潔麗1，孫楊1，黃品同2

（1.溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院 超聲科，浙江 溫州 325027；2.浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院 超聲科，浙江 杭州 310009）

目的:研究超聲造影（CEUS）在最大徑（L）＜0.5 cm且首次細(xì)針穿刺（FNA）檢查不能明確診斷的甲狀腺結(jié)節(jié)中的應(yīng)用價值。方法:回顧性分析2012年1月至2016年1月于浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院就診、超聲懷疑惡性且L＜0.5 cm并經(jīng)過CEUS和2次FNA檢查的61例患者的超聲圖像、數(shù)據(jù)及病理資料。61例患者共63個結(jié)節(jié)（其中2例為雙側(cè)結(jié)節(jié)），最后均經(jīng)手術(shù)明確診斷。結(jié)果:CEUS和第2次FNA的惡性檢出率（DROMN）、良性檢出率（DROBN）、假陰性率（FNR）、假陽性率（FPR）、診斷準(zhǔn)確率、不能明確診斷結(jié)節(jié)比率（PIDR）及其惡性比率分別為CEUS:84.8%、36.7%、15.3%、12.5%、86.7%、28.5%、16.7%；第2次FNA:24.2%、33.3%、41.2%、0.0%、72.0%、60.3%、47.4%。CEUS的DROMN明顯高于第2次FNA，PIDR及惡性比率明顯高于第2次FNA，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）。結(jié)論:CEUS與第2次FNA相比，對第1次FNA不能明確診斷的且L＜0.5 cm的甲狀腺結(jié)節(jié)具有較高的診斷效能。

超聲檢查；甲狀腺結(jié)節(jié)；超聲造影；細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)

隨著超聲診治技術(shù)的發(fā)展及體檢政策的實(shí)行，越來越多最大徑（largest diameter，L）＜1.0 cm甚至＜0.5 cm的微小甲狀腺癌被檢出[1]。首次細(xì)針穿刺（fine needle aspiration，F(xiàn)NA）作為甲狀腺結(jié)節(jié)診斷的首選方法具有較高的應(yīng)用價值，但某些結(jié)節(jié)由于穿刺標(biāo)本不滿意等問題無法診斷[2]。超聲造影（contrast enhanced ultrasound，CEUS）作為甲狀腺超聲檢查的另一項(xiàng)無創(chuàng)診斷技術(shù)，具有較高的臨床應(yīng)用價值[3]。但目前CEUS對于L＜0.5 cm結(jié)節(jié)的診斷價值的研究較少，尤其是針對第1次FNA不能明確診斷的微小甲狀腺結(jié)節(jié)的研究。本研究通過比較CEUS與第2次FNA對此類疾病的診斷效率，以評價其應(yīng)用價值。

1 對象和方法

1.1 研究對象 收集2012年1月至2016年1月間于浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院就診的患者61例，其L＜0.5 cm、超聲懷疑惡性經(jīng)第1次FNA無法明確診斷，3個月后行CEUS后并行第2次FNA，最后經(jīng)手術(shù)明確診斷；共63個結(jié)節(jié)（其中2例為雙側(cè)結(jié)節(jié)）。收集其超聲圖像、數(shù)據(jù)及病理資料?；颊吣挲g23～57歲，平均（32.3±10.18）歲，男24例，女37例。

1.2 儀器 選擇意大利百勝M(fèi)ylab90彩色多普勒超聲診斷儀，二維超聲檢查及FNA均選用型號為LA523、頻率為8～13 MHz的高頻超聲探頭，CEUS檢查選用型號為LA522、頻率為3～9 MHz的低頻超聲探頭。

1.3 CEUS檢查方法 選擇意大利Bracco公司研發(fā)生產(chǎn)的聲諾維造影劑（SonoVue）。使用前向裝有干粉末的小瓶內(nèi)注入注射用0.9%氯化鈉溶液5 mL，然后用力振搖直至完全混勻。患者取平臥位，采集結(jié)節(jié)二維圖像，并記錄結(jié)節(jié)大小、形態(tài)、縱橫比、內(nèi)部回聲情況、血流情況等。切換探頭及CEUS檢查模式，經(jīng)肘前靜脈團(tuán)注1.2 mL造影劑，隨后立刻注入5 mL 0.9%氯化鈉溶液，連續(xù)實(shí)時觀察1～2 min并儲存圖像。多個結(jié)節(jié)的患者于第1次CEUS檢查完成15 min，待造影劑基本被代謝完全后進(jìn)行第2次CEUS。所有結(jié)節(jié)灌注模式均由2名具有10年以上工作經(jīng)驗(yàn)的超聲醫(yī)師共同判斷。以目標(biāo)結(jié)節(jié)周圍正常甲狀腺組織為背景，對目標(biāo)結(jié)節(jié)進(jìn)行灌注模式的評估。將動脈早期不均勻低灌注或向心性低灌注作為CEUS的惡性特征，把高灌注、無灌注作為CEUS的良性特征，其他無特征性表現(xiàn)認(rèn)為甲狀腺結(jié)節(jié)CEUS不能明確診斷。

1.4 FNA檢查方法 患者取仰臥位充分暴露頸前區(qū)，對穿刺區(qū)域進(jìn)行常規(guī)消毒、局部麻醉，選取結(jié)節(jié)進(jìn)針的最佳切面。囑患者保持平靜呼吸，避免吞咽；將穿刺針置入結(jié)節(jié)內(nèi)，快速提插5～10次，每個結(jié)節(jié)平均2～3針，同時儲存圖像。將細(xì)胞標(biāo)本交予病理科醫(yī)師現(xiàn)場涂片、固定。細(xì)胞學(xué)結(jié)果根據(jù)Bethesda分類標(biāo)準(zhǔn)分為6類[4]:將Bethesda I、I I I、IV、V類定義為細(xì)胞學(xué)無法明確診斷；將Bethesda VI類定義為細(xì)胞學(xué)惡性診斷標(biāo)準(zhǔn)；Bethesda I I類為細(xì)胞學(xué)良性診斷標(biāo)準(zhǔn)。以手術(shù)病理診斷作為鑒別甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性的金標(biāo)準(zhǔn)。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理方法 采用SPSS18.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行處理。分別計算CEUS、第2次FNA的惡性檢出率（detection rate of malignant nodules，DROMN）、良性檢出率（detection rate of benign nodules，DROBN）、不能明確診斷結(jié)節(jié)比率（persistently inconclusive diagnostic rate，PIDR）、仍不能明確診斷結(jié)節(jié)的惡性率、假陰性率（false negative rate，F(xiàn)NR）及假陽性率（false positive rate，F(xiàn)PR）和診斷準(zhǔn)確率。CEUS和第2次FNA的FNR及FPR的比較用Fisher精確檢驗(yàn)，2組間DROBN、DROMN和診斷準(zhǔn)確率、PIDR及惡性率的差異用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 第2次FNA診斷效率 第1次FNA后不能明確診斷的L＜0.5 cm的結(jié)節(jié)共63個，其中病理診斷為良性結(jié)節(jié)30個，惡性結(jié)節(jié)33個（乳頭狀癌31個，濾泡性乳頭狀癌2個）。經(jīng)第2次FNA后診斷為惡性的結(jié)節(jié)共8個，經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)惡性結(jié)節(jié)共8個，第2次FNA細(xì)胞學(xué)診斷FPR為0.0%；細(xì)胞學(xué)診斷良性的結(jié)節(jié)17個，其中手術(shù)病理診斷為惡性的結(jié)節(jié)為7個，良性的結(jié)節(jié)為10個；第2次FNA細(xì)胞學(xué)診斷FNR為41.2%，診斷準(zhǔn)確率為72.0%，DROMN為24.2%（8/33），DROBN為33.3%（10/30）。經(jīng)第2次FNA后細(xì)胞學(xué)仍不能明確診斷的結(jié)節(jié)共38個，PIDR為60.3%，其中手術(shù)病理診斷為惡性的結(jié)節(jié)共18個，惡性比率為47.4%，見表1。

表1 第2次FNA診斷結(jié)果（例）

2.2 CEUS診斷效率 63個L＜0.5 cm結(jié)節(jié)經(jīng)CEUS檢查后32個診斷為CEUS惡性，其中病理惡性的結(jié)節(jié)共28個，手術(shù)病理診斷為良性的結(jié)節(jié)共4個，CEUS的FPR為12.5%；CEUS診斷為良性的結(jié)節(jié)共13個，其中手術(shù)病理診斷為良性的結(jié)節(jié)共11個，惡性的結(jié)節(jié)共2個，CEUS的FNR為15.3%，CEUS診斷準(zhǔn)確率為86.7%（39/45），DROMN為84.8%（28/33），DROBN為36.7%（11/30）。經(jīng)CEUS后仍不能明確診斷的結(jié)節(jié)共18個，PIDR為28.5%，其中手術(shù)病理診斷為惡性的結(jié)節(jié)共3個，惡性比例為16.7%，見表2。CEUS的FNR低于第2次FNA；FPR、DROBN準(zhǔn)確率高于第2次FNA，但差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。CEUS的DROMN高于第2次FNA，仍不能診斷結(jié)節(jié)中惡性率低于第2次FNA，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

表2 CEUS診斷結(jié)果（例）

3 討論

隨著超聲診治技術(shù)的迅速發(fā)展，甲狀腺結(jié)節(jié)包括微小甲狀腺乳頭癌的微創(chuàng)治療方式如超聲引導(dǎo)下微波、射頻消融等越來越受到關(guān)注[5-6]。超聲引導(dǎo)下FNA對這些微小甲狀腺結(jié)節(jié)性質(zhì)的判斷具有一定的應(yīng)用價值[2，7]，但由于其穿刺難度大，L＜0.5 cm的乳頭狀癌經(jīng)1次FNA的標(biāo)本不滿意率高，多不能明確診斷[8]。有文獻(xiàn)報道大約50%的結(jié)節(jié)經(jīng)第2次FNA后仍無法明確診斷[9]。

圖1 甲狀腺結(jié)節(jié)二維超聲圖像、CEUS、FNA、2次細(xì)胞學(xué)與病理涂片結(jié)果

研究表明CEUS對微小甲狀腺乳頭狀癌的診斷具有較高的應(yīng)用價值，敏感性為87.69%，特異性為75%，準(zhǔn)確率為82.57%[10]。但目前CEUS應(yīng)用于L＜0.5 cm且第1次FNA不能明確診斷的微小乳頭狀癌的研究較少。本研究發(fā)現(xiàn)CEUS對此類結(jié)節(jié)的診斷率為71.5%，明顯高于第2次FNA。原因可能為:①穿刺標(biāo)本滿意度與結(jié)節(jié)大小密切相關(guān)[11]，結(jié)節(jié)較小，操作者不易準(zhǔn)確定位及進(jìn)針，引起假陰性或細(xì)胞量不足；②第1次穿刺對結(jié)節(jié)及周圍組織的刺激容易形成不典型細(xì)胞或異型細(xì)胞，給第2次細(xì)胞學(xué)診斷帶來困難。而CEUS通過結(jié)節(jié)內(nèi)部血流灌注情況來判斷結(jié)節(jié)良惡性，不存在上述問題，有利于此類結(jié)節(jié)的診斷。同時，本研究發(fā)現(xiàn)CEUS對首次FNA不能明確診斷的微小乳頭狀癌的檢出率（為84.8%）高于第2次FNA，仍不能診斷結(jié)節(jié)中的惡性比率低于第2次FNA，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。相關(guān)文獻(xiàn)報道，低灌注模式是診斷微小乳頭狀癌的一種特征性表現(xiàn)，對L＜1.0 cm結(jié)節(jié)的敏感性達(dá)90%以上[12]。惡性微小甲狀腺結(jié)節(jié)內(nèi)新生血管未形成，血供較少，CEUS表現(xiàn)上多呈低灌注表現(xiàn)。圖1為L＜0.5 cm的手術(shù)病理證實(shí)為惡性的甲狀腺結(jié)節(jié)，2次FNA均無法明確診斷，CEUS表現(xiàn)為低灌注，提示惡性，為臨床診治提供幫助。本研究同時發(fā)現(xiàn)CEUS和第2次FNA對第1次FNA不能明確診斷中的良性結(jié)節(jié)檢出率均較低，可能與良性結(jié)節(jié)的CEUS表現(xiàn)不如惡性表現(xiàn)典型，結(jié)節(jié)內(nèi)部灌注模式表現(xiàn)不一有關(guān)。因此，CEUS對良性結(jié)節(jié)的診斷有一定的難度[13]。本研究中第2次FNA的FNR為41.2%，高于國外報道的10%[14]，本研究結(jié)節(jié)較小，F(xiàn)NA容易誤穿正常甲狀腺組織而出現(xiàn)假陰性，即使重復(fù)穿刺也無法避免；同時，本研究是基于第1次FNA不能診斷的基礎(chǔ)，穿刺難度大，因此第2次FNA具有較高的假陰性。雖然CEUS的FNR明顯低于第2次FNA，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。CEUS診斷假陰性的原因可能為:①某些微小乳頭狀癌內(nèi)新生血管不明顯，且這類結(jié)節(jié)CEUS表現(xiàn)與囊性結(jié)節(jié)鈣化皺縮表現(xiàn)相同，造成診斷困難導(dǎo)致誤診[15]；②某些結(jié)節(jié)直徑小，受部分容積效應(yīng)影響，易引起誤診。CEUS診斷為惡性的19個結(jié)節(jié)中有3個結(jié)節(jié)誤診，而第2次FNA的惡性診斷沒有誤診，但兩者差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。CEUS診斷假陽性的原因可能為:①某些炎性結(jié)節(jié)由于正常甲狀腺組織和血管受到損傷，纖維組織增生，形成肉芽腫，CEUS表現(xiàn)為稍低于正常甲狀腺組織灌注[16]；②某些微小乳頭狀癌常伴有橋本氏甲狀腺炎，甲狀腺組織纖維化明顯，在聲像圖上表現(xiàn)為低灌注；③惡性結(jié)節(jié)相對于周圍甲狀腺組織呈等灌注甚至是稍高灌注表現(xiàn)，引起誤診。相比第2次FNA，CEUS對第1次FNA細(xì)胞學(xué)不能明確診斷的＜0.5 cm的甲狀腺結(jié)節(jié)具有較高的診斷率及診斷效能，為臨床下一步診治提供有用的診斷信息。

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（本文編輯：吳彬）

The diagnostic value of contrast enhanced ultrasound in thyroid nodules with an initial inconclusive di-

agnostic f ne needle aspiration

CHEN Jianshe1, ZHANG Chao2, LUO Jieli1, SUN Yang1, HUANG Pintong2.

1.Department of Ultrasound, the Second Aff liated Hospital of Wenzhou Medical University, Wenzhou, 325027; 2.Department of Ultrasound, the Second Aff liated Hospital of Zhejiang University School of Medicine, Hangzhou, 310009

Objective：To evaluate the diagnostic value of the contrast enhanced ultrasound (CEUS) in the thyroid nodule less than 0.5 cm with an initial inconclusive diagnostic f ne needle aspiration cytology (FNA).Methods：A retrospective analysis of the clinical data of 61 patients was performed, including 63 thyroid nodules with L＜0.5 cm. All the thyroid nodules had an initial inconclusive diagnostic FNA and undergone CEUS, a repeat FNA after 3 months and f nally conf rmed by pathology. All the imaging data of preoperative FNAs and CEUS were collected. Pursuant to which, the detection rate of malignant nodules (DROMN), the detection rate of begin nodules (DROBN), the false negative rate (FNR), the false positive rate (FPR), the accuracy of diagnosis, the persistently inconclusive diagnostic rate (PIDR) and the malignant proportion by repeat FNA and CEUS were analyzed respectively.Results：In CEUS group, the DROMN, DROBN, FNR, FPR, the accuracy of diagnosis, PIDR and the malignant rate were 84.8%, 36.7%, 15.3%, 12.5%, 86.7%, 28.5% and 16.7% respectively. In the repeat FNA group, DROMN, DROBN, FNR, FPR, the accuracy of diagnosis, PIDR and the malignant proportion were 24.2%, 33.3%, 41.2%, 0.0%, 72.0%, 60.3%, 47.4%. The DROMN, PIDR and the malignant rate in the group CEUS were statistically higher than the repeat FNA group (P＜0.05).Conclusion：CEUS has a better diagnostic eff ciency in the thyroid nodule less than 0.5 cm with an initial inconclusive diagnostic FNA than the repeat FNA. The non-invasive CEUS examination can be suggested.

ultrasonography; thyroid nodule; contrast enhanced ultrasound; f ne needle aspiration cytology

R445.1

B

10.3969/j.issn.2095-9400.2017.02.010

2016-03-17

國家自然科學(xué)基金國際（地區(qū)）合作與交流項(xiàng)目（812 71584）。

陳建設(shè)（1990-），男，浙江溫州人，碩士生。

黃品同，主任醫(yī)師，博士師導(dǎo)師，Email:huangpin tong@126.com。