陳豪鑫

（廣西壯族自治區(qū)腦科醫(yī)院，廣西 柳州 545005）

·精神科護(hù)理·

精神科解除約束前干預(yù)措施之探討研究

陳豪鑫

（廣西壯族自治區(qū)腦科醫(yī)院，廣西 柳州 545005）

目的探討精神科解除約束的工作流程及精神科解除保護(hù)性約束前的風(fēng)險評估對提高解除約束的有效性，降低精神科住院患者約束率的效果。方法 選取風(fēng)險評估流程及解除約束前風(fēng)險評估量表實(shí)施前2015年1～6月與風(fēng)險評估流程及解除約束前風(fēng)險評估量表實(shí)施后2016年1～6月兩時間段住院患者中被約束的患者作為研究對象，科室成立質(zhì)量改善小組，通過頭腦風(fēng)暴找出無效解除約束的相關(guān)因素，針對相關(guān)因素制定出可行的解除約束的工作流程，針對無效解除的相關(guān)因素，擬定解除約束前風(fēng)險評估表。通過實(shí)施前與實(shí)施后，對無效性約束率、住院患者約束率、平均約束時間的對比，來驗(yàn)證解除約束前風(fēng)險評估表對降低無效性解除約束的效果。結(jié)果通過風(fēng)險評估流程及解除約束前風(fēng)險評估量表的應(yīng)用，本病區(qū)2016年1～6月無效解除約束率比2015年1～6月沒實(shí)施風(fēng)險評估流程及解除約束前風(fēng)險評估量表從原來的平均43%降至2016年1～6月的16%，住院患者約束率從1.22%降至0.63%。約束時間從平均6.5 h降至4.5 h。結(jié)論通過解除約束前的風(fēng)險評估流程及評估量表的運(yùn)用，能有效的降低精神科住院患者約束率，降低精神科無效性解除約束率，減少因無效性解除約束帶來的護(hù)理風(fēng)險。

精神科；解除約束；干預(yù)措施；風(fēng)險評估

保護(hù)性約束，也被稱作約束性保護(hù)，是指精神障礙患者在醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)發(fā)生或者將要發(fā)生傷害自身、危害他人安全、擾亂醫(yī)療秩序的行為，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員在沒有其他可替代措施 的情況下，可以實(shí)施約束、隔離等保護(hù)性醫(yī)療措施[1]。但越來越多的研究表明，身體約束可造成醫(yī)患雙方身心傷害，影響醫(yī)療質(zhì)量，增加醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員法律經(jīng)濟(jì)風(fēng)險[2]。在精神科如何降低住院患者約束率作為精神科護(hù)理質(zhì)量的重要指標(biāo)而引起大家的重視。臨床上對約束患者有明顯的指征標(biāo)準(zhǔn)，但對解除約束的有效標(biāo)準(zhǔn)操作性不強(qiáng)，導(dǎo)致臨床上解除約束時護(hù)士個人主觀性隨意性比較大，使解除約束后患者再次出現(xiàn)傷人自傷等需要再次進(jìn)行約束即無效性解除約束的情況，它增加了因反復(fù)約束而帶給護(hù)士及患者安全風(fēng)險，增加護(hù)理風(fēng)險的同時降低了患者住院期間的感受舒適性，護(hù)理風(fēng)險管控存在不足，這不利于精神科護(hù)理質(zhì)量的提高，現(xiàn)從臨床實(shí)際出發(fā)，結(jié)合患者的病情特點(diǎn)，及相關(guān)安全因素，以安全評估為著點(diǎn)，將解除患者約束指征標(biāo)準(zhǔn)化，流程標(biāo)準(zhǔn)實(shí)用化，可操作等方面加以研究，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取風(fēng)險評估流程及解除約束前風(fēng)險評估量表實(shí)施前2015年1～6月與風(fēng)險評估流程及解除約束前風(fēng)險評估量表實(shí)施后2016年1～6月兩時間段住院患者中被約束的患者作為研究對象，干預(yù)措施實(shí)施前2015年1～6月住院期間被保護(hù)性約束的患者217例設(shè)為對照組，全為男性。年齡12～60歲，平均（33.73±9.36）歲；疾病類型：精神分裂癥102例，酒精依賴28例，雙相障礙66例，其他11例。干預(yù)措施實(shí)施后實(shí)驗(yàn)組2016年1～6月住院期間被保護(hù)性約束的患者116例設(shè)為措施干預(yù)組全為男性。年齡l7～63歲，平均（32.60±10.01）歲，疾病類型：精神分裂癥64例，酒精所致精神障礙15例，雙相障礙30例，其他7例。兩組患者年齡、疾病類型、病程等方面比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法

（1）科室成立質(zhì)量改善小組，質(zhì)量改善小組經(jīng)頭腦風(fēng)暴，由研究者在查閱文獻(xiàn)的基礎(chǔ)上，結(jié)合我院原有的約束評估及暴力評估表自行制定解除約束前風(fēng)險評估表。解除約束前風(fēng)險評估表包括評估內(nèi)容及約束原因，評估內(nèi)容主要從患者的精神癥狀、意識、行為及患者對自身危險行為的認(rèn)知去綜合評估患者解除約束后的有效性，意識障礙伴行為紊亂（有+3分，無0分）；（有+3分，無0分）；被害妄想（有+3分，無0分）；命令性幻聽（有+3分，無0分）；興奮躁狂（有+3分，無0分）；易激惹、違拗（有+3分，無0分）；；針對性（對某工作人員或其他患者）的攻擊性、報復(fù)性言語（有+4分，無0分）；消極觀念及想法、言行（有+3分，無0分）；對被約束的正確認(rèn)知（能-3分，不能+3分）；對過錯行為的悔意（有-2分，無+2分）；解除約束后的合作承諾（能-1分，不能+1分）；其中約束原因的作為評估因素，可使評估更有針對性，提高有效性。結(jié)合臨床實(shí)際對各約束因素計分量化，精神癥狀導(dǎo)致的沖動傷人、自傷、毀物（+2分）；精神癥狀導(dǎo)致的不配合治療（+2分）；患者合并其他疾病，意識不清，行為紊亂，易跌倒墜床（+3分）；惡意擾亂治療秩序，沖動，打架等（+4）將所有評估分值相加，最后得出綜合評分，綜合評分值大等于3分，評估結(jié)果為暫不解除約束；綜合評分值小于3分為可解除約束的標(biāo)準(zhǔn)值。

（2）試驗(yàn)組的護(hù)理干預(yù)：責(zé)任護(hù)士對約束患者進(jìn)行動態(tài)評估，評估間隔時間不得大于2小時。確定要解除約束時必須由兩位當(dāng)班者同時評估。主評估者為責(zé)任護(hù)士，次評者為當(dāng)天同組護(hù)理小組組長，原則上雙人評估搭配由層級低與層級高，低年資與高年資的雙人搭配評估模式。評估結(jié)果以《解除約束前評估表》結(jié)果為準(zhǔn)。解除約束時要充分考慮到中午班與夜班等人力少時段工作人員對患者的可控性，及患者對工作人員的威脅度。中午與晚交接班時上一班必須作解除約束的評估結(jié)果進(jìn)行交接。交接時要詢問約束患者的大小便需求，如需解除約束上廁時，必須由交班者與接班者做好患者的基礎(chǔ)護(hù)理約束后才算交班完成。

1.3 評價標(biāo)準(zhǔn)

記錄實(shí)施護(hù)理干預(yù)后的約束例數(shù)，記錄兩組患者發(fā)生解除約束后因故在24 h內(nèi)出現(xiàn)同類風(fēng)險行為而再次約束的例數(shù)，記錄兩組患者保護(hù)約束的時間并算出平均時間，采用例數(shù)滿意度調(diào)查表調(diào)查患者滿意情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 17．0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，計數(shù)資料采用x2檢驗(yàn)。計數(shù)資料采用t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

改進(jìn)效果表明，實(shí)施解除約束流程及解除約束前評估表的使用后住院患者約束率0.69%明顯低于實(shí)施前住院患者約束率1.22%，無效解除率（再次約束率）由實(shí)施前的42.92%下降到實(shí)施后15.6%，平均約束使用時間也由原來的平均6.5 h/例下降至實(shí)施后的4.5 h/例，平均約束時間低于報道的精神科平均約束使用時間5.19 h[3]，患者滿意度從2015年1～6月的平均95.3%提高到2016年1～6月的平均98.3%。（詳見表1，表2，表3）。

表1 實(shí)施解除約束流程及解除約束前評估表的使用后住院患者約束率對比（n，%）

表2 實(shí)施解除約束流程及解除約束前評估表的使用后住院患者再次約束率對比（n，%）

表3 實(shí)施解除約束流程及解除約束前主評估表的使用后總體效果對比（n，%）

3 討 論

（1）精神科解除約束前干預(yù)措施有效降低了住院患者約束率 在病房中，患者受精神癥狀的影響，容易出現(xiàn)傷人，自傷，無自知力否認(rèn)有病治療依從性差，如按照以前憑護(hù)理人員的經(jīng)驗(yàn)或直覺判斷病情，難免因個人的知識、經(jīng)驗(yàn)及主觀觀察而造成對解除患者約束的時機(jī)掌握不到位的現(xiàn)象，造成解除患者約束后，患者再次出現(xiàn)危險行為 。在本研究中，試驗(yàn)組利用精神科解除約束前風(fēng)險評估表，及制定的評估流程，對患者的產(chǎn)生危險行為的各種精神癥狀、患者對危險行為的認(rèn)知，對約束本身的認(rèn)知進(jìn)行量化評分，全面地評估了解除約束后的風(fēng)險程度，通過評分，在解除約束前采取積極有效的干預(yù)，將危險控制在萌芽狀態(tài)，從而降低無效解除的發(fā)生率，從而有效地降低了住院患者的約束率。

（2）精神科解除約束前干預(yù)措施有效降低了住院患者的平均約束時間 通過運(yùn)用精神科解除約束前風(fēng)險評估表及評估流程的實(shí)施，護(hù)士重視了跟患者的溝通與交流，交接班時較以前俱體到位且更有針對性、對解除約束的標(biāo)準(zhǔn)判斷更全面，為保證病人及時有效的解除約束提供證據(jù)，有效地對縮短住院病人的約束時間，因此減少了約束相關(guān)的不良事件的發(fā)生，由于約束時間的減少從而減輕了約束帶給患者的住院負(fù)面體驗(yàn)，進(jìn)一少減少了護(hù)患糾紛的發(fā)生，從本研究中看出不論從減少約束時間還是病人的滿意度方面效果都是明顯的。

（3）根據(jù)風(fēng)險評估表中的客觀評分分值，能篩查存在或具有潛在風(fēng)險行為的患者，是護(hù)理風(fēng)險管理的第一步，也是護(hù)理風(fēng)險管理的基礎(chǔ)[4]。住院患者約束率作為精神科護(hù)理質(zhì)量的重要過程指標(biāo)，它的降低有效地提高了住院患者的安全性，提高了人文護(hù)理質(zhì)量[5]評估的過程引入雙人評估，避免了因評估者個人的經(jīng)驗(yàn)及對約束的認(rèn)知因素帶來的評估誤差，同時加強(qiáng)了工作人員的工作合作性，提高護(hù)士對風(fēng)險評估的能力，減少了護(hù)理風(fēng)險，護(hù)士普遍對該流程實(shí)施的滿意度提高，從以患者為中心的護(hù)理實(shí)踐來評價，有效減少患者在約束過程中帶來的身心傷害，提高患者滿意度也是效果明顯的。由于各精神病院的工作流程不盡相同，或許在解除約束的流程實(shí)際推廣使用中存在不足，但作為責(zé)任現(xiàn)制整體護(hù)理模式下應(yīng)是大同小異，可作參考式推廣。

[1] 信春鷹,中華人民共和國精神衛(wèi)生法解讀.P119.

[2] 張大偉,徐文靜.精神科護(hù)士實(shí)施約束行為對自我心理的影響《醫(yī)藥衛(wèi)生(全文版)》2016年第08月02卷.

[3] 鄭 舟.精神科護(hù)理保護(hù)性約束的重要性和護(hù)理措施醫(yī)藥衛(wèi)生,2016年7月第2卷.

[4] 劉喜文,胡文東.護(hù)理風(fēng)險管理的現(xiàn)狀及進(jìn)展[J].中華現(xiàn)代護(hù)理雜志.2012,18(4):373-376.

[5] 么 莉,馮志仙,等.護(hù)理敏感質(zhì)量指標(biāo)實(shí)用手冊(2016版)

本文編輯：李 豆

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ISSN.2096-2479.2017.02.127.02