秦 煒，林 芳，陸 丹，賀青蓉

(佛山市高明區(qū)人民醫(yī)院，廣東 佛山，528500)

懸吊式無氣腹腹腔鏡子宮肌瘤切除術對免疫功能與卵巢功能的影響*

秦 煒，林 芳，陸 丹，賀青蓉

(佛山市高明區(qū)人民醫(yī)院，廣東 佛山，528500)

目的:探討懸吊式無氣腹腹腔鏡子宮肌瘤切除術對患者免疫功能與卵巢功能的影響。方法:選擇2014年1月至2014年12月就診的76例子宮肌瘤切除術患者作為研究對象，采用隨機數(shù)字表法分為觀察組與對照組，每組38例。對照組行氣腹腹腔鏡手術，觀察組行經(jīng)腹壁皮下懸吊式腹腔鏡子宮肌瘤切除術。對比分析兩組患者手術情況、免疫功能、卵巢功能。結果:觀察組手術時間、術中出血量明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(t=2．462～3．337，P＜0．01);術后第3天，觀察組CD3+、CD4+及CD4/CD8比值顯著高于對照組(t=2．316～4．191，P＜0．05);術后6個月，觀察組雌二醇、孕酮水平低于對照組，促卵泡激素、黃體生成素明顯高于對照組，組間相比差異有統(tǒng)計學意義(t=2．153～2．458，P＜0．05)。結論:懸吊式無氣腹腹腔鏡子宮肌瘤切除術有助于減輕手術創(chuàng)傷，保護機體免疫功能，促進術后卵巢功能的恢復。

子宮肌瘤切除術;腹腔鏡檢查;無氣腹;免疫功能;卵巢功能

子宮與膀胱、輸尿管、直腸等器官緊密相鄰，部分子宮肌瘤合并炎癥患者因盆腔廣泛粘連，腹腔鏡下肌壁間子宮肌瘤切除術過程中容易損傷上述器官，增加手術風險［1］。隨著氣腹機及手術器械的改進，腹腔鏡手術也得到進一步發(fā)展，婦科腹壁皮下懸吊式腹腔鏡技術無需建立CO2氣腹，開放式建立臍部觀察孔能減少術中誤傷血管、腸管的可能［2］，有效保障手術的安全性。國內(nèi)外學者多從手術效果及治療安全性方面進行研究［3-4］，本文探討懸吊式無氣腹腹腔鏡子宮肌瘤切除術對患者免疫功能與卵巢功能的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1．1 臨床資料 選取2014年1月～12月在我院行子宮肌瘤切除術的76例患者納入研究，患者均符合子宮肌瘤診斷標準，均常規(guī)行宮頸細胞學檢查，伴隨月經(jīng)不調(diào)者術前診刮或宮腔鏡檢查，排除宮頸病變及子宮內(nèi)膜癌，報請醫(yī)院倫理委員會批準，告知研究事項，患者均簽署知情同意書。入組標準:(1)子宮肌瘤最大直徑4～10 mm;(2)子宮肌瘤數(shù)量≤6個;(3)肌壁間肌瘤或漿膜下肌瘤;(4)有月經(jīng)改變或B超下子宮內(nèi)膜厚度≥4 mm;(5)有性生活史。剔除標準:(1)有惡性腫瘤及宮頸癌變;(2)近半年內(nèi)有激素或性激素使用史;(3)有心血管、免疫系統(tǒng)、內(nèi)分泌疾病史?；颊?8～47歲，平均(35．61±7．47)歲;肌瘤最大直徑4．99～8．01 cm，平均(6．15±0．78)cm;肌瘤位置:黏膜下肌瘤42例，肌壁間肌瘤34例;單發(fā)性子宮肌瘤43例，多發(fā)性子宮肌瘤33例。采用隨機數(shù)字表法分為觀察組與對照組，每組38例。兩組患者年齡、肌瘤直徑、肌瘤位置、類型差異無統(tǒng)計學意義(P＞0．05)。見表1。

表1 兩組患者一般資料的比較(±s)

表1 兩組患者一般資料的比較(±s)

組別 例數(shù)(n)年齡(歲)肌瘤直徑(l/cm)肌瘤位置(n)肌瘤類型(n)黏膜下 肌壁間 單發(fā) 多發(fā)觀察組 38 35．52±6．42 6．17±0．74 22 16 21 17對照組 38 35．71±6．35 6．14±0．76 20 18 22 16 t/χ2值 0．130 0．174 0．213 0．054 P值 0．835 0．812 0．715 0．924

1．2 手術方法

1．2．1 對照組 行傳統(tǒng)腹腔鏡下子宮肌瘤切除術。氣管插管全身麻醉，患者取頭低足高位。臍上或下緣取長約1 cm切口，穿刺氣腹針建立CO2人工氣腹，腹腔內(nèi)壓力控制在13～15 mmHg，流速在5 L/min。穿刺10 mm Trocar建立主操作孔，置入腹腔鏡，分別于下腹部左、右兩側做長約0．5 cm切口，建立操作通道，于肌瘤周圍注射稀釋的垂體后葉素6 U，至局部蒼白后按氣腹法常規(guī)剝除肌瘤及縫合。

1．2．2 觀察組 行懸吊式無氣腹腹腔鏡子宮肌瘤切除術。硬膜外麻醉，患者取膀胱截石位?；颊咦髠妊抗潭☉业醢?，展開橫桿，提起臍恥間左右兩側的腹壁，于恥骨聯(lián)合上約4 cm處沿腹白線向臍方向刺入1．2 mm穿刺針，并于臍下2 cm處穿出。為避免穿刺針滑脫，可于鋼針兩邊穿入4號導尿管，固定于鋼針抓手上，懸掛鋼針抓手的吊鏈至懸吊棒橫桿的掛鉤上，使腹壁充分懸吊起來。右髂前上棘內(nèi)側2 cm處取1．3～1．5 cm大的切口，置入腹腔鏡探查腹腔內(nèi)有無粘連，腹腔鏡監(jiān)視下用5 mm穿刺針于臍窩建立觀察孔。向肌瘤包膜下注射稀釋的垂體后葉素6 U，用電刀、電鉤等于肌瘤突出部位橫行切開假包膜，見到珍珠白色的組織后提示深度已達肌瘤實質部，用雙爪鉗鉗夾肌瘤并向外牽拉，注意避免用力牽拉，以免損傷血管蒂引起大出血，分離后用雙極電凝切斷［5］。

1．3 觀察指標

1．3．1 手術一般指標 包括手術時間、術中出血量、術后腸功能恢復時間、住院時間等。

1．3．2 免疫功能 術前及術后第3天時，分別采集兩組患者空腹靜脈血4 ml，采用貝克曼庫爾特CytoFLEX流式細胞儀檢測CD3+、CD4+、CD8+細胞比例及CD4/CD8比值。ELISA試劑盒購自Elabscience公司，IMK-Lymphocyte淋巴細胞分離試劑盒購買于BD Biosciences。

1．3．3 卵巢功能的測定 分別于術前、術后6個月月經(jīng)周期的第8～10天，抽取兩組患者空腹靜脈血4 ml，3 000 r/min離心10 min，采用日立全自動生化分析儀7600檢測雌二醇(estradiol，E2)、孕酮(progesterone，P)、卵泡刺激素(folliclestimulating hormone，F(xiàn)SH)、促黃體生成素(luteotropic hormone，LH)含量。檢測方法:免疫化學發(fā)光法，試劑均購自天津寶鼎醫(yī)學生物股份公司。

1．4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 20．0統(tǒng)計學軟件進行統(tǒng)計學分析，手術時間、免疫功能、卵巢功能等計量資料用(±s)表示，采用t檢驗，肌瘤位置、類型等計數(shù)資料用頻數(shù)表示，采用χ2檢驗，P＜0．05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2．1 手術一般指標 觀察組手術時間、術中出血量均明顯少于對照組(P＜0．05);兩組術后腸功能恢復時間、住院時間差異無統(tǒng)計學意義(P＞0．05)，見表2。

2．2 細胞免疫功能 術前，兩組患者CD3+、CD4+、CD8+及CD4/CD8比值，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0．05);術后3 d，對照組CD3+、CD4+、CD4/CD8與術前比較差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0．05)，觀察組CD3+低于術前(P＜0．05)，觀察組 CD3+、CD4+及CD4/ CD8比值均高于對照組(P＜0．05)，見表3。

2．3 卵巢功能 術前，兩組E2、P、FSH、LH含量，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0．05);術后6個月，兩組E2、P含量均明顯降低，F(xiàn)SH、LH含量明顯升高，觀察組E2、P含量明顯低于對照組，F(xiàn)SH、LH明顯高于對照組(P＜0．05)，見表4。

表2 兩組患者手術情況的比較(±s)

組別 例數(shù)(n)手術時間(t/min)術中出血量(V/ml)腸功能恢復時間(t/h)住院時間(t/d)觀察組 38 72．43±26．84 225．53±68．65 20．72±6．45 4．18±0．79對照組 38 89．21±32．33 287．61±91．87 19．86±6．17 4．05±0．56 t值 2．462 3．337 0．594 0．828 P值 0．032 0．028 0．432 0．124

表3 兩組患者手術前后細胞免疫功能的比較(±s)

表3 兩組患者手術前后細胞免疫功能的比較(±s)

*t=2．283～4．475，P＜0．05 vs．術前;#t=2．316～4．191，P＜0．05 vs．對照組

組別 時間 CD3+(%) CD4+(%) CD8+(%) CD4+/CD8+觀察組 術前 67．42±6．35 41．32±5．47 30．65±4．48 1．69±0．65術后第3天 64．27±6．11*，# 40．96±5．16# 29．72±4．16 1．63±0．38#對照組 術前 68．01±6．19 41．51±5．52 30．12±4．37 1．68±0．57術后第3天 58．18±5．82* 36．18±4．84* 29．20±4．09 1．42±0．41*

表4 兩組患者治療前后性激素水平變化的比較(±s)

表4 兩組患者治療前后性激素水平變化的比較(±s)

*t=2．236～9．156 vs．術前，P＜0．05;#t=2．153～2．458，P＜0．05 vs．對照組

組別 時間 E2(ρ/pmol·L-1) P(ρ/μg·L-1) FSH(ρ/U·L-1) LH(ρ/U·L-1)觀察組 術前 83．47±15．18 1．97±0．62 4．87±1．32 10．35±2．79術后 56．19±10．34*，# 1．42±0．50*，# 6．92±2．17*，# 12．84±3．06*，#對照組 術前 84．23±15．46 1．98±0．64 4．91±1．45 10．29±2．64術后 61．21±11．47* 1．53±0．51* 5．78±1．86* 11．53±2．17*

3 討論

隨著微創(chuàng)技術的不斷完善及臨床醫(yī)生經(jīng)驗的不斷積累，子宮肌瘤切除術的術式逐漸由傳統(tǒng)開腹手術轉向腹腔鏡手術。腹腔鏡手術以切口小、術野不受外界污染物入侵、術后感染率低、出血少等優(yōu)勢在子宮疾病的治療中得到了廣泛應用［6］。近年，腹腔鏡治療模式也在不斷的推陳出新，氣腹腹腔鏡因并發(fā)癥復雜、易發(fā)阻礙了其臨床發(fā)展，懸吊式無氣腹腹腔鏡應運而生。

氣腹腹腔鏡需要借助CO2人工氣腹建立操作空間，提供清晰的術野，但同時面臨著手術風險增加的可能。臨床調(diào)查發(fā)現(xiàn)，氣腹腹腔鏡操作復雜，極易引起皮下氣腫、高碳酸血癥等［7］。術中懸吊腹壁并建立操作孔，置入腹腔鏡，在監(jiān)視下建立操作孔，整個操作耗時短，暴露視野充分，避免了盲穿［8］。本組資料中，對照組術中出血量平均(287．61± 91．87)ml，觀察組平均(225．53±68．65)ml，組間相比差異有統(tǒng)計學意義(P＜0．05)。表明無氣腹腹腔鏡切口出血少，對組織損傷較小，更符合微創(chuàng)理念。此外，手術時間兩組平均(72．43±26．84)min與(89．21±32．33)min，觀察組較對照組顯著縮短(P＜0．05)。提示無氣腹腹腔鏡操作不如氣腹腹腔鏡復雜，費時短，不論是從心理抑或生理上，對患者病情的愈合均具有積極意義。

研究表明，子宮肌瘤的發(fā)生、進展與機體免疫功能紊亂、免疫功能低下、T細胞亞群平衡失調(diào)有關［9］。T淋巴細胞可分為CD4+細胞、CD8+細胞兩個亞型。其中CD4+、CD8+之間數(shù)量及比例的協(xié)調(diào)是免疫調(diào)節(jié)功能平衡的關鍵。CD4+是輔助性T淋巴細胞，可輔助其他淋巴細胞產(chǎn)生抗體;CD8+是抑制性T淋巴細胞，具有消除病原體的作用。Wang等證實，CD4+下降可導致CD3+下降，使外周血中成熟T細胞總數(shù)減少、機體免疫功能降低;CD8+數(shù)量過多、CD4+/CD8+比值降低則引起機體的損傷［10］。對于子宮肌瘤切除術而言，此術式對患者是一種機械創(chuàng)傷，直接減弱患者的免疫功能。相較而言，懸吊法可于術中采用手指剝離肌瘤，持針器縫合，手指打結，手術操作簡單，對患者組織創(chuàng)傷小，止血快速有效，因而對患者免疫功能影響較小，這一點在Yuan等［11］、Takeda等［12］的研究中均有體現(xiàn)。而氣腹腹腔鏡雖為微創(chuàng)手術，但總體而言其創(chuàng)傷程度超過了懸吊法。本研究中，觀察組 CD3+、CD4+及 CD4+/ CD8+比值均高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義。故而，懸吊式無氣腹腹腔鏡子宮肌瘤切除術對患者的免疫功能影響較小，利于術后康復。

健康女性卵泡發(fā)育過程中，卵巢周圍會形成微小血管網(wǎng)，為卵泡提供營養(yǎng)，但當子宮出現(xiàn)病變時，這一機能不再正常工作。研究證實，卵細胞的生長發(fā)育受FSH、LH等激素調(diào)控。其中FSH可保證卵泡的有絲分裂，促進原始卵泡的發(fā)育成熟。相關報道稱，F(xiàn)SH水平在優(yōu)勢卵泡的選擇中至關重要。而LH異常是子宮功能異?；颊叱Ｒ姷膶嶒炇抑笜俗兓彩桥陨彻δ苷系K的主要原因。懸吊式腹腔鏡子宮肌瘤切除術，盡可能保留絕大部分的子宮內(nèi)膜，以維持子宮正常的分泌功能，保留女性生育功能。因術中能清晰暴露術野，對周圍組織損傷小，因此子宮動脈上行支、子宮動脈卵巢支等均未受到損傷。血管的保護可保證卵巢充分的血氧供應，進而維護卵巢分泌性激素的功能。本組資料顯示，術后6個月兩組患者FSH、LH含量明顯升高，其中觀察組FSH、LH明顯高于對照組(P＜0．05)。這一變化利于促進成熟卵泡發(fā)育，并增加子宮內(nèi)膜的生長。也就是說，成功的懸吊式腹腔鏡手術可增加孕激素分泌，改善黃體功能，為胚胎種植創(chuàng)造良好的宮內(nèi)環(huán)境。此外，懸吊式腹腔鏡手術還可分辨位置較深的肌壁間肌瘤，術中能發(fā)現(xiàn)并切除術前超聲或鏡下未探及的肌瘤結節(jié)，使肌瘤切除更徹底，降低復發(fā)率［13-14］。

綜上所述，懸吊式無氣腹腹腔鏡子宮肌瘤切除術手術時間短，患者創(chuàng)傷小，可有效保護機體免疫功能，術后調(diào)節(jié)孕激素分泌水平，促進卵巢功能的恢復，效果優(yōu)于氣腹腹腔鏡手術，值得臨床推廣。

［1］ Hahn M，Brucker S，Kraemer D，et al．Radiofrequency Volumetric Thermal Ablation of Fibroids and Laparoscopic Myomectomy: Long-Term Follow-up From a Randomized Trial［J］．Geburtshilfe Frauenheilkd，2015，75(5):442-449．

［2］ 王艷，高闐，潘偉康，等．懸吊式無氣腹腹腔鏡與氣腹腹腔鏡在子宮肌瘤切除術中的多中心、隨機對照研究［J］．現(xiàn)代婦產(chǎn)科進展，2013，22(10):800-802．

［3］ 李銀鳳，劉改文，高麗麗，等．改良雙孔腹壁皮下懸吊式腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術臨床分析［J］．中華醫(yī)學雜志，2014，94 (11):852-854．

［4］ Sesti F，Di Pietro C，Capece A，et al．Multiple ectopic leiomyomas of the abdominal rectus muscles after gasless laparoscopic uterine myomectomy［J］．Arch Gynecol Obstet，2012，285(3):883-885．

［5］ 李銀鳳，劉建華，井坂惠一．婦科懸吊式腹腔鏡手術［M］．北京:人民衛(wèi)生出版社，2004:15．

［6］ 徐虹，錢小泉．腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術331例臨床療效研究［J］．中國婦幼保健，2012，27(13):2066-2067．

［7］ 史文靜，肖倩琨，張昭，等．單操作孔懸吊式腹腔鏡在子宮肌瘤剔除術中的應用［J］．中國內(nèi)鏡雜志，2011，17(6):611-614．

［8］ Sesti F，Pietropolli A，Sesti FF，et al．Uterine myomectomy:role of gasless laparoscopy in comparison with other minimally invasive approaches［J］．Minim Invasive Ther Allied Technol，2013，22(1):1-8．

［9］ 余韜，劉嘉，楊德紅，等．子宮內(nèi)膜異位癥微環(huán)境中調(diào)節(jié)性T細胞的表達及意義［J］．中國婦幼保健，2014，29(21):3386-3387．

［10］ Wang X，Qin J，Chen J，et al．The effect of high-intensity focused ultrasound treatment on immune function in patients with uterine fibroids［J］．Int J Hyperthermia，2013，29(3):225-233．

［11］ Yuan H，Wang C，Wang D，et al．Comparing the effect of laparoscopic supracervical and total hysterectomy for uterine fibroids on ovarian reserve by assessing serum anti-mullerian hormone levels:a prospective cohort study［J］．J Minim Invasive Gynecol，2015，22(4):637-641．

［12］ Takeda A，Imoto S，Mori M，et al．Isobaric two-port laparoscopic-assisted myomectomy by combined approach through umbilical and suprapubic mini-incisions with hidden scar:a technique and initial experience［J］．Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol，2012，160(1):88-92．

［13］ 徐美春，孫航，朱高香．比較不同子宮肌瘤剔除術的臨床效果與安全性［J］．中國醫(yī)藥指南，2013，11(3):562-563．

［14］ 王萍，劉建華，李海．懸吊法與氣腹法腹腔鏡下子宮肌瘤切除術的比較研究［J］．中國實用婦科與產(chǎn)科雜志，2005，21(6): 366-368．

The impact of suspended gasless laparoscopic myomectomy on immune function and ovarian function

QIN Wei，LIN Fang，LU Dan，et al．Department of Obstetrics and Gynecology，F(xiàn)oshan Gaoming People’s Hospital，F(xiàn)oshan 528500，China

Objective:To study the effect of suspended gasless laparoscopic myomectomy on immune function and ovarian function．Methods:From Jan．2014 to Dec．2014，76 patients who underwent myomectomy were divided into observation group and control group with random number table，the control group underwent pneumoperitoneum laparoscopic surgery，observation group received suspended gasless laparoscopic myomectomy，then operative data，immune function and ovarian function were compared between the two groups．Results:The operation time，blood loss of observation group were significantly lower than those of the control group(t=2．462-3．337，P＜0．01);On the third day after surgery，CD3+，CD4+and CD4/CD8 ratios in observation group were significantly higher than those in the control group(t=2．316-4．191，P＜0．05)．In the postoperative 6 months，level of estradiol and progesterone in the observation group were significantly lower than those in the control group，follicle-stimulating hormone and luteotropic hormone were significantly higher than those of the control group(t=2．153-2．458，P＜0．05)．Conclusions:Suspended gasless laparoscopic myomectomy helps to reduce the surgical trauma，protect the immune function，and promote postoperative recovery of ovarian function．

Myomectomy;Laparoscopy;Gasless;Immune function;Ovarian function

1009－6612(2017)02－0147－04

10．13499/j．cnki．fqjwkzz．2017．02．147

R713．4

A

2016－01－19)

(英文編輯:楊慶蕓)

1*基金項目:佛山市醫(yī)學類科技攻關項目(編號:2015AB000244)

秦 煒(1974—)男，廣東省佛山市高明區(qū)人民醫(yī)院婦產(chǎn)科副主任兼婦科主任，副主任醫(yī)師，主要從事婦科腫瘤及微創(chuàng)外科的研究。