陳養(yǎng)忠

【摘要】 目的：探析淚前隱窩入路在鼻內(nèi)鏡手術(shù)中的運用效果和臨床治療價值。方法：回顧性分析2012年4月-2016年4月筆者所在醫(yī)院收治的39例不能經(jīng)上頜竇自然口清除病變的上頜竇良性病變患者的臨床資料，對淚前隱窩入路在鼻內(nèi)鏡手術(shù)中的運用效果及臨床治療情況進行分析和評價。結(jié)果：所有病例均一次性完整手術(shù)切除病變組織，術(shù)中出血量100～400 ml?；颊咝g(shù)后VAS評分及鼻內(nèi)鏡評分均明顯優(yōu)于術(shù)前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。其中上頜竇囊腫15例，上頜竇后鼻孔息肉12例，非侵襲型真菌性上頜竇炎7例，術(shù)后隨訪4～14個月未見復(fù)發(fā)。在5例內(nèi)翻性乳頭狀瘤中，術(shù)后對其進行8～11個月隨訪，其中2例患者發(fā)生局部原位復(fù)發(fā)，對其進行原手術(shù)路徑治療，對病變組織徹底清除，并將病變部位骨質(zhì)徹底清除。術(shù)后對此2例患者進行10～15個月隨訪，隨訪結(jié)果為未復(fù)發(fā)。39例患者術(shù)后均無鼻腔黏連、鼻甲萎縮、活動性出血等并發(fā)癥，并發(fā)癥發(fā)生率為0；患者術(shù)后2～4個月無上皮化，且患者的鼻腔外側(cè)壁及下鼻甲形態(tài)良好。結(jié)論：鼻內(nèi)鏡下淚前隱窩入路治療上頜竇良性病變具有視野清晰、病變切除徹底、出血少、損傷小、并發(fā)癥少及術(shù)后復(fù)發(fā)率低等優(yōu)點，可作為經(jīng)上頜竇自然口或聯(lián)合下鼻道開窗術(shù)不能徹底切除病變組織的首選手術(shù)方式。

【關(guān)鍵詞】 淚前隱窩入路； 鼻內(nèi)鏡手術(shù)； 臨床運用價值

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2017.7.023 文獻標識碼 B 文章編號 1674-6805（2017）07-0046-02

隨著臨床醫(yī)學(xué)的不斷發(fā)展，微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)在耳鼻喉科的臨床治療上得到廣泛應(yīng)用。鼻內(nèi)鏡手術(shù)是治療鼻竇炎鼻息肉的首選手術(shù)方案，但在處理復(fù)雜上頜竇病變的過程中仍存在一定的應(yīng)用局限性[1-2]。本次研究選取筆者所在醫(yī)院收治的39例上頜竇良性病變患者為此次研究對象，對淚前隱窩入路在鼻內(nèi)鏡手術(shù)中的運用效果和臨床治療價值進行分析和探究，現(xiàn)將研究過程及研究結(jié)果進行報道，具體如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本次研究選取筆者所在醫(yī)院耳鼻喉科于2012年4月-2016年4月收治的39例上頜竇良性病變患者為此次研究對象。其中，男27例，女12例；年齡14～78歲，平均（40.32±2.14）歲；病程1～8年，平均（3.56±0.59）年；病理類型：上頜竇囊腫15例，上頜竇后鼻孔息肉12例，非侵襲型真菌性上頜竇炎7例，上頜竇內(nèi)翻性乳頭狀瘤5例。所有患者的臨床癥狀及疾病類型均符合相關(guān)診斷標準[3]，且所有患者均無手術(shù)禁忌癥。在參與研究前，所有患者的基本資料和疾病特征均經(jīng)醫(yī)院倫理部門批準，所有患者對此次研究過程和結(jié)果均知情并同意，簽署知情同意書的情況下，開展此次研究。

1.2 方法

所有患者給予淚前隱窩入路鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療，具體如下：將鼻腔病變?nèi)コ?，若患者伴有鼻腔結(jié)構(gòu)異常，則對患者進行針對性的鼻腔結(jié)構(gòu)重塑，將病變鼻竇進行開放，并將相應(yīng)的鼻竇病變?nèi)コ?。對患者上頜竇腔的病變情況和病變位置進行仔細觀察，對不能自然清除的病變組織進行淚前隱窩入路治療。在下鼻甲前端上部自上而下達鼻腔底部做一弧形切口沿切口黏骨膜下分離，直至下鼻甲骨鼻腔外側(cè)壁附著前端，離斷下鼻甲骨根部，下鼻甲根部上方黏膜分離至上頜竇口前緣，下方黏膜分離至鼻淚管開口處，并將游離下鼻甲向內(nèi)側(cè)移位，在下鼻甲前端附著處鑿開或磨開鼻腔外側(cè)壁骨質(zhì)，即可進入上頜竇。擴大開口時應(yīng)根據(jù)病變情況選擇鼻淚管的處理方式。

若病變對鼻淚管造成侵犯，則將上頜竇內(nèi)側(cè)壁骨質(zhì)及骨性鼻淚管去除，保留膜性鼻淚管；若病變侵犯鼻淚管，將鼻淚管也一同去除。仔細清除上頜竇腔病變組織，盡量保留正常黏膜組織，對于內(nèi)翻性乳頭狀瘤應(yīng)充分去除病變黏膜，并適當(dāng)磨除部分或全部根蒂部骨質(zhì)，以減少術(shù)后復(fù)發(fā)。根據(jù)病變情況可適當(dāng)去除上頜竇前內(nèi)下或前壁骨壁，以擴大視野，便于病灶的清理。整復(fù)鼻腔外側(cè)壁黏膜及下鼻甲，對位縫合切口，鼻腔填塞止血。

1.3 觀察指標

觀察并記錄所有患者的術(shù)中出血量、術(shù)后住院時間、并發(fā)癥發(fā)生率（鼻淚管損傷、面部腫脹淤血、面部麻木），并對所有數(shù)據(jù)進行回顧性分析。對所有患者進行1～14個月的術(shù)后隨訪，對所有患者治療前、治療后4、12個月的VAS評分及鼻內(nèi)鏡評分進行評價，并進行組內(nèi)對比分析。疼痛評價標準：采用VAS視覺評分法對兩組患者治療后的疼痛程度進行評分，滿分為10分，0分表示患者術(shù)后無疼痛；1～3分表示患者術(shù)后有輕微疼痛，但在患者可承受的疼痛范圍內(nèi)；4～6分表示患者術(shù)后的疼痛程度加劇，影響患者正常工作和生活；7～10分表示患者術(shù)后的疼痛感強烈，嚴重影響患者的生活質(zhì)量，需要服用止痛藥物[4]。鼻內(nèi)鏡評分標準：針對患者鼻內(nèi)鏡下的黏膜狀態(tài)實施評分，評價內(nèi)容包括水腫、息肉、鼻漏、瘢痕、結(jié)痂，對上述五項內(nèi)容進行評分。評價最終分數(shù)越低，表示患者鼻內(nèi)鏡下黏膜狀態(tài)越好；評分所得分數(shù)越高，表示鼻內(nèi)鏡下黏膜狀態(tài)越好[5]。

2 結(jié)果

2.1 所有患者手術(shù)情況及住院時間分析

經(jīng)觀察和記錄，39例患者的術(shù)中出血量為100～400 ml，平均出血量為（200.11±14.56）ml，術(shù)后平均住院時間為（5.41±1.23）d。

2.2 所有患者并發(fā)癥發(fā)生率分析

39例患者術(shù)后均無鼻腔粘連、鼻甲萎縮、活動性出血等并發(fā)癥，并發(fā)癥發(fā)生率為0。

2.3 所有患者治療前及治療后4、12個月VAS、鼻內(nèi)鏡評分比較

術(shù)前，所選患者VAS評分為（37.12±3.59）分，鼻內(nèi)鏡評分（4.78±1.89）分。術(shù)后4個月，所選患者VAS評分為（16.03±2.45）分，鼻內(nèi)鏡評分（0.65±0.78）分。術(shù)后12個月，所選患者VAS評分為（14.32±1.78）分，鼻內(nèi)鏡評分（0.12±0.46）分?；颊咝g(shù)后VAS評分及鼻內(nèi)鏡評分均明顯優(yōu)于術(shù)前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。

2.4 所有患者隨訪疾病復(fù)發(fā)情況

此次研究的39例患者中，上頜竇囊腫15例，上頜竇后鼻孔息肉12例，非侵襲型真菌性上頜竇炎7例，術(shù)后隨訪4～14個月未見復(fù)發(fā)，而5例內(nèi)翻性乳頭狀瘤中，有2例內(nèi)翻性乳頭狀瘤分別于術(shù)后8、11個月局部原位復(fù)發(fā)，對其進行原手術(shù)路徑治療，對病變組織徹底清除，并將病變部位骨質(zhì)徹底清除。術(shù)后對此2例患者進行10～15個月隨訪，隨訪結(jié)果為未復(fù)發(fā)。39例患者術(shù)后均無鼻腔黏連、鼻甲萎縮、活動性出血等并發(fā)癥，并發(fā)癥發(fā)生率為0；患者術(shù)后2～4個月無上皮化，且患者的鼻腔外側(cè)壁及下鼻甲形態(tài)良好。

3 討論

鼻內(nèi)鏡手術(shù)是耳鼻喉科臨床上常用的治療方案，在手術(shù)上選擇適宜的手術(shù)路徑可保障術(shù)者由上而下、由外而內(nèi)逐步或一次性完整的將病變組織徹底切除，并將損傷程度降到最低[6]。淚前隱窩入路可將上頜竇病變組織徹底清除，術(shù)后可維持并恢復(fù)完整的鼻腔外側(cè)壁，保持鼻淚管結(jié)構(gòu)的完整性。淚前隱窩入路鼻內(nèi)鏡下手術(shù)的優(yōu)勢在于其可將鼻淚管充分暴露，并制作鼻淚管-下鼻甲瓣，可貫穿骨性部和模性部。而鼻淚管的上口在鼻丘隆起處，下口在下鼻道前端，其部位相對隱蔽，上口和下口是鼻內(nèi)鏡手術(shù)中易受損的部位[7-8]。因此，在手術(shù)過程中，需要術(shù)者具備豐富、專業(yè)的解剖知識和熟練的鼻內(nèi)鏡手術(shù)技巧。手術(shù)過程中需要對解剖組織實施準確判斷和定位，避免手術(shù)過程中出現(xiàn)操作失誤。

從該研究結(jié)果中可以看出，淚前隱窩入路鼻內(nèi)鏡下手術(shù)的手術(shù)治療效果更佳，且住院時間相對較短，可減輕患者及家屬的經(jīng)濟壓力和心理壓力。同時，在術(shù)后，對所有患者進行隨訪時未見復(fù)發(fā)，可見淚前隱窩入路鼻內(nèi)腔鏡手術(shù)患者術(shù)后效果顯著，手術(shù)安全性相對較高。此外，對患者進行隨訪發(fā)現(xiàn)，術(shù)后4、12個月時患者的VAS評分、鼻內(nèi)鏡評分均明顯優(yōu)于手術(shù)前，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。從此次研究結(jié)果中可以看出，鼻內(nèi)腔鏡手術(shù)效果較佳，術(shù)后復(fù)發(fā)率低，可提升患者的術(shù)后生活質(zhì)量。淚前隱窩入路鼻內(nèi)鏡下手術(shù)可充分擴張術(shù)者的手術(shù)視野和操作空間，更有利于清除上頜竇病變組織，且患者耐受性好，臨床治療效果較好。即使此次研究中納入的病例數(shù)相對較少，研究方法、研究時間和研究范圍等受到限制，且未采用隨機對照的形式進行臨床研究。但此次研究中納入的所有研究對象均必須接受淚前隱窩入路鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療，且治療效果相對較好，預(yù)后佳，對提升患者的生活質(zhì)量、減輕患者及家屬的經(jīng)濟負擔(dān)和心理壓力具有重大意義，更值得在臨床治療上應(yīng)用。

綜上所述，在鼻內(nèi)鏡手術(shù)中運用淚前隱窩入路的臨床效果較為顯著，術(shù)后恢復(fù)效果好，且復(fù)發(fā)率低。因此淚前隱窩入路鼻內(nèi)鏡下手術(shù)是普通鼻內(nèi)鏡手術(shù)的有益補充，具有臨床應(yīng)用和推廣價值。

參考文獻

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（收稿日期：2016-11-19）