王美容等

[摘要] 目的 觀察右美托咪定輔助硝酸甘油控制性降壓在鼻內(nèi)鏡手術(shù)中的應(yīng)用效果。 方法 2012年4月～2013年2月，選擇擇期行鼻內(nèi)鏡手術(shù)的患者60例，ASA Ⅰ～Ⅱ級(jí)，隨機(jī)分為硝酸甘油組（N組）和右美托咪定復(fù)合硝酸甘油組（DN組），每組30例。記錄麻醉前（T0）、手術(shù)開始前（T1）、降壓15 min（T2）、降壓30 min（T3）、和停止降壓20 min（T4）各時(shí)點(diǎn)的MAP、HR、血乳酸（Lac）濃度及NT值，評(píng)估術(shù)野質(zhì)量，并記錄蘇醒期躁動(dòng)發(fā)生率等。 結(jié)果 與T0時(shí)比較，N組MAP于T2、T3時(shí)降低（P<0.05），HR于T2～T4時(shí)加快（P<0.05），DN組MAP于T1～T3時(shí)降低（P<0.05），HR于T1時(shí)減慢（P<0.05）；與N組比較，DN組MAP及HR于T1～T4時(shí)降低（P<0.05）。與T0時(shí)比較，N組及DN組血乳酸于T2、T3時(shí)升高（P<0.05）；DN組術(shù)野質(zhì)量評(píng)分低于N組（P<0.05），蘇醒期躁動(dòng)發(fā)生率低于N組（P<0.05）。 結(jié)論 右美托咪定輔助硝酸甘油控制性降壓，術(shù)野理想，為鼻內(nèi)鏡手術(shù)一種較適宜的控制性降壓方法。

[關(guān)鍵詞] 右美托咪定；硝酸甘油；控制性降壓；鼻內(nèi)鏡手術(shù)

[中圖分類號(hào)] R614.2 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-4721（2015）06（c）-0041-04

[Abstract] Objective To observe the application effect of controlled hypotension with dexmedetomidine assisting nitroglycerin in endoscopic sinus surgery. Methods From April 2012 to February 2013，60 patients with ASA Ⅰ-Ⅱ grade who underwent endoscopic sinus surgery were selected and randomly divided into nitroglycerin group （group N） and Dex combined assist nitroglycerin group （group DN），and there were 30 cases in each group.Mean arterial pressure （MAP），heart rate （HR），blood lactate （Lac） concentration and the numerical of Narcotrend （NT） value before anesthesia （T0），before operation （T1），15min （T2） and 30 min （T3） after reducing the pressure，20 min after stoping reducing the pressure （T4） were recorded，and surgical field quality was evaluated，and the incidence rate of agitation during awakening period was recorded respectively. Results Compared with T0，MAP was decreased at T2，T3 （P<0.05） and HR was speeded up at T2-T4 （P<0.05） in group N respectively；MAP at T1-T3， and HR at T1 in group DN was significantly decreased （P<0.05）.Compared with group N，MAP and HR was decreased respectively at T1-T4 in group DN （P<0.05）.Compared with T0，Lac was increased at T2，T3 in group N and group DN （P<0.05）；Surgical field quality score and the incidence rate of agitation during awakening period was lower than that of group N respectively （P<0.05）. Conclusion Controlled hypotension of Dex assisting nitroglycerin with ideal surgical field is more appropriate controlled hypotension method for endoscopic sinus surgery.

[Key words] Dexmedetomidine；Nitroglycerin；Controlled hypotension；Endoscopic sinus surgery

控制性降壓是鼻內(nèi)鏡手術(shù)中常用的麻醉技術(shù)，是確保手術(shù)成功的重要條件。硝酸甘油為常用的控制性降壓藥物之一，但降壓過程中易出現(xiàn)反射性心率增快，影響降壓效果。右美托咪定（dexmedetomidine， Dex）是一種新型、高效、高選擇性的α2-腎上腺素受體激動(dòng)劑（α2/α1為1620∶1，有中樞性抗交感，鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抗焦慮作用 [1-3]。本研究旨在觀察Dex輔助硝酸甘油控制性降壓在鼻內(nèi)鏡手術(shù)中的應(yīng)用效果，為臨床提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇本院2012年4月～2013年2月?lián)衿谛斜莾?nèi)鏡手術(shù)的患者共60例，將其隨機(jī)分為硝酸甘油組（N組）和右美托咪定復(fù)合硝酸甘油（DN組），每組30例。男性37例，女性23例，年齡22～56歲，體重指數(shù)為18～25 kg/m2，ASAⅠ～Ⅱ級(jí)，無高血壓、冠心病、無肝腎功能及凝血功能異常，近期未用抗凝及糖皮質(zhì)激素類藥物。退出標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)中應(yīng)用藥物升高血壓及心率（HR）者。3組患者的年齡、性別、體重、身高、輸液量比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 麻醉方法

患者術(shù)前30 min肌注苯巴比妥納0.1 g，入室后開放靜脈通道，予乳酸鈉林格液8 ml/（kg·h）靜脈滴注，于局部麻醉下行左橈動(dòng)脈穿刺測(cè)壓，監(jiān)測(cè)有創(chuàng)平均動(dòng)脈壓（MAP）、HR、心電圖（ECG）、血氧飽和度（SpO2）。依次靜注舒芬太尼0.4 μg/kg、丙泊酚2.0 mg/kg、羅庫(kù)溴銨0.8 mg/kg行麻醉誘導(dǎo)氣管插管機(jī)械通氣，調(diào)整呼吸參數(shù)，PETCO2維持在35～45 mm Hg。術(shù)中采用瑞芬太尼-七氟醚靜吸復(fù)合維持一定麻醉深度。術(shù)畢患者自主呼吸恢復(fù)（潮氣量達(dá)6～8 ml/kg），清醒后拔管。

1.3 降壓方法

DN組手術(shù)前15 min開始時(shí)靜脈泵注Dex（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，批號(hào)10082534，規(guī)格：200 μg/ml），負(fù)荷劑0.5 μg/kg（10 min泵完），隨后以0.2 μg/（kg·h）持續(xù)泵注維持。N組靜脈泵注等量生理鹽水。兩組均于手術(shù)開始時(shí)靜脈泵注硝酸甘油，劑量從1 μg/（kg·min）開始，術(shù)中根據(jù)血壓調(diào)整，調(diào)整幅度1 μg/（kg·min），間隔時(shí)間2 min，將MAP降至基礎(chǔ)值的70%左右（55～65 mm Hg）至手術(shù)結(jié)束。

1.4 觀察指標(biāo)

記錄麻醉前（T0）、手術(shù)開始前（T1）、降壓15 min（T2）、降壓30 min（T3）和停止降壓20 min（T4）各時(shí)間點(diǎn)的MAP、HR及NT值。于相應(yīng)時(shí)間點(diǎn)抽取橈動(dòng)脈血測(cè)定血乳酸（Lac）濃度；進(jìn)行術(shù)野質(zhì)量評(píng)估（同一術(shù)者參考Fromme術(shù)野質(zhì)量評(píng)分表：0～5分，0分為無出血，不需要吸引；5分為不可控制的出血，需要持續(xù)吸引）；記錄降壓起效時(shí)間（開始降壓至目標(biāo)血壓所需時(shí)間）、MAP恢復(fù)時(shí)間（停止降壓后MAP 恢復(fù)到T0時(shí)間）、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后拔管時(shí)間、蘇醒期躁動(dòng)評(píng)分（評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)：1分，平靜；2分，通過輕易的安撫可以使患者達(dá)到平靜；3分，不易安撫，輕度的激動(dòng)或躁動(dòng)；4分，無法安撫，定向力障礙。評(píng)分≥3分者即認(rèn)為患者在蘇醒期發(fā)生躁動(dòng)）、硝酸甘油用量。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 16.0 軟件包對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料以x±s表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，組間比較采用單因素方差分析（one-way ANOVA），計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組不同時(shí)間點(diǎn)MAP、HR、Lac、NT值的比較

DN組1例的MAP在T2時(shí)<50 mm Hg，予麻黃堿處理后剔除實(shí)驗(yàn)。與T0時(shí)比較，N組MAP于T2、T3時(shí)降低（P<0.05），HR于T2～T4時(shí)加快（P<0.05），DN組MAP于T1～T3時(shí)降低（P<0.05），HR于T1時(shí)減慢（P<0.05）；與N組比較，DN組MAP及HR于T1～T4時(shí)降低（P<0.05）。與T0時(shí)比較，N、DN組血Lac于 T2、T3時(shí)升高（P<0.05）。DN組NT值于T1時(shí)低于N組（P<0.05），其余時(shí)間點(diǎn)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）（表1）。

2.2 兩組術(shù)野質(zhì)量評(píng)分、硝酸甘油用量、降壓起效時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后拔管時(shí)間、 MAP恢復(fù)時(shí)間的比較

DN組術(shù)野質(zhì)量評(píng)分低于N組，硝酸甘油用量少于N組，降壓起效時(shí)間、手術(shù)時(shí)間短于N組（P<0.05）。兩組的術(shù)后拔管時(shí)間及MAP恢復(fù)時(shí)間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。DN組蘇醒期躁動(dòng)發(fā)生率低于N組（8.2% vs 20.5%，P<0.05）（表2）。

3 討論

有臨床研究表明，Dex用于鼻內(nèi)鏡手術(shù)，可提高術(shù)野質(zhì)量[4-6]。Dex通過作用于突觸前膜α2-腎上腺素受體，抑制去甲腎上腺素的釋放，使交感神經(jīng)緊張度降低，血壓降低，心率減慢[1，3，7]，可增加血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定性及減少并發(fā)癥的發(fā)生，用于控制性降壓安全、有效[6，8-9]。本研究結(jié)果顯示，N組HR于T2～T4時(shí)加快，而與N組比較，DN組MAP及HR于T1～T4時(shí)降低，術(shù)野質(zhì)量?jī)?yōu)于N組，表明Dex有拮抗硝酸甘油所致的反射性心率增快的作用，抑制交感神經(jīng)興奮，有效地減輕機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)[1，3，10-11]，發(fā)揮協(xié)同降壓效應(yīng)，改善術(shù)野質(zhì)量，縮短手術(shù)時(shí)間。Dex 起效慢，作用時(shí)間長(zhǎng)，不適合單獨(dú)用于控制性降壓，但卻是理想的輔助降壓藥。本文選擇小劑量0.5 μg/kg首劑，隨后以0.2 μg/（kg·h）持續(xù)泵注維持，未見嚴(yán)重的心血管不良事件發(fā)生。同時(shí)，硝酸甘油的用量明顯減少，降低了心肌耗氧，增加了手術(shù)的安全性。

乳酸是反映組織缺氧的敏感指標(biāo)，乳酸的蓄積是組織灌注不良的指征。本研究觀察到控制性降壓期間，N、DN組血Lac均升高，但都在正常范圍內(nèi)，未發(fā)生明顯組織缺氧灌注不良的征象，這可能與Dex部分抵抗了機(jī)體因控制性低血壓引起的應(yīng)激反應(yīng)，使血中兒茶酚胺特別是去甲腎上腺素水平降低有關(guān)，較低水平的去甲腎上腺素有助于維持降壓期間肝血流灌注，乳酸生成減少。正常人的MAP安全底限為50～55 mm Hg[12]，本研究控制性降壓的MAP≥55 mm Hg，保證了心、肺、腦、腎等重要臟器的灌注。

鼻內(nèi)鏡手術(shù)由于術(shù)后常常需要鼻腔內(nèi)填塞紗條，導(dǎo)致患者術(shù)后不適，引起蘇醒期躁動(dòng)、出血等并發(fā)癥的發(fā)生。Dex可抑制拔管應(yīng)激反應(yīng)，避免劇烈嗆咳引起鼻腔再次出血，減輕術(shù)后疼痛[9，13]，減少蘇醒期躁動(dòng)的發(fā)生[14-18]，增加了圍術(shù)期的安全性。本研究選擇小劑量輔助硝酸甘油，降低了蘇醒期躁動(dòng)發(fā)生率，未見蘇醒延遲，不影響自主呼吸的恢復(fù)。停止降壓20 min后，血壓回升，無反跳性高血壓及心動(dòng)過速。

綜上所述，小劑量的Dex輔助硝酸甘油控制性降壓，可達(dá)到較好的降壓效果，獲得良好的術(shù)野質(zhì)量，減少蘇醒期躁動(dòng)的發(fā)生，增加圍術(shù)期的安全性，是鼻內(nèi)鏡手術(shù)較理想的控制性降壓方法。

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（收稿日期：2015-01-13 本文編輯：許俊琴）