關(guān)久利 牛春芝 田麗

·護理研究·

急性腦梗死診療技術(shù)規(guī)范化應用和醫(yī)療質(zhì)量PDCA循環(huán)管理的研究

關(guān)久利 牛春芝 田麗

目的 探討急性腦梗死診療技術(shù)規(guī)范化應用和醫(yī)療質(zhì)量PDCA循環(huán)管理。方法 急性腦梗死患者120例，按照隨機數(shù)表法將入選患者分為觀察組和對照組，每組60例，觀察組患者給予應用腦梗死規(guī)范化診療程序并給予PDCA循環(huán)管理護理，對照組患者給予腦梗死常規(guī)化診療程序并給予常規(guī)護理，比較2組患者治療后的NHISS評分以及ADL評分變化情況，比較2組患者的SF-36各維度評分以及臨床療效。結(jié)果 治療后，兩組患者的NHISS評分以及ADL評分都有所下降，觀察組[(10.56±2.78)、(42.12±6.12)分]低于對照組[(15.12±3.02)、(48.45±6.12)分]，2組比較差異顯著(P<0.05)。結(jié)論 應用規(guī)范化診療程序并結(jié)合PDCA循環(huán)管理護理可顯著降低患者的NHISS評分和ADL評分，可顯著提高治療效果，值得臨床推廣使用。

急性腦梗死，醫(yī)療質(zhì)量，持續(xù)改進，PDCA循環(huán)

臨床醫(yī)學研究表明，腦血管疾病中發(fā)生率最高的的疾病為腦梗死，據(jù)資料調(diào)查顯示，該疾病的發(fā)生率、致殘率以及病死率都非常高，對患者的生活質(zhì)量造成嚴重的影響[1]。目前大約有180萬左右的人口患有腦血管疾病，但是經(jīng)治療后發(fā)現(xiàn)，僅僅只有10%左右的患者可以完全的恢復正常，大部分患者出現(xiàn)偏癱或者是無法行走[2]。生活質(zhì)量是隨著新的健康觀念產(chǎn)生和醫(yī)學模式轉(zhuǎn)變而產(chǎn)生的，是一種全面評價疾病以及治療對患者生理健康、心理狀況以及社會功能方面的影響的一種全新的醫(yī)學評價技術(shù)[3]。而腦梗死患者生活質(zhì)量低下主要表現(xiàn)為：意識、運動、語言、認知以及情緒等方面出現(xiàn)功能障礙，增加了家庭的負擔。PDCA作為一種新的質(zhì)量管理模式，目的在提高患者的醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，降低醫(yī)療費用等方面都具有重大的作用，同時針對特定的疾病進行監(jiān)督、治療以及康復等護理措施，在臨床治療中得到廣大醫(yī)生的認可[4，5]，由此本次我院嘗試將PDCA循環(huán)管理模式應用于急性腦梗死患者的臨床護理中，取得比較滿意的效果，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014年4月至2016年3月在我院接受治療的急性腦梗死患者120例，隨機分為觀察組和對照組，每組60例，2組病情嚴重程度接近，未做進一步統(tǒng)計。觀察組中，男39例，女21例；年齡45～78歲，平均年齡(61.27±5.48)歲；發(fā)病時間為1～72 h，平均發(fā)病時間為(16±14)h；有高血壓病、2型糖尿病、高脂血癥、冠心病合并癥者占80.6%。對照組中,男35例，女25例;年齡43～77歲，平均年齡(61.23±5.61)歲；發(fā)病時間1～72 h，平均發(fā)病時間(17±16)h；有高血壓病、2型糖尿病、高脂血癥、冠心病合并癥者占81.2%。2組一般資料有均衡性。

1.2 入選與排除標準[6]

1.2.1 入選標準：①患者為首次出現(xiàn)急性腦梗死，且發(fā)病時間在72 h之內(nèi)；②經(jīng)過顱腦CT證實為腦梗死；③有肢體功能障礙的患者；④既往無精神病史，無四肢癱瘓的患者；⑤未經(jīng)過溶栓治療。

1.2.2 排除標準：①合并有其他器官嚴重疾病的患者；②患者患有免疫系統(tǒng)或者是造血系統(tǒng)疾病；③既往有精神疾病或者是意識障礙；④有惡性腫瘤的患者；⑤腦出血患者；整個研究過程取得我院倫理委員會的批準同意，且經(jīng)所有入選患者簽署知曉同意書。

1.3 方法 治療方法

1.3.1 對照組:給予應用腦梗死常規(guī)化診療程序，包括抑制血小板聚集、抗凝、改善血循環(huán)及對癥處理。護理上采用常規(guī)護理程序，準確執(zhí)行醫(yī)囑，包括測量體溫、脈搏、呼吸、血壓、吸氧、導尿、輸液、打針、發(fā)口服液等。

1.3.2 觀察組:給予腦梗死規(guī)范化診療程序，急性腦梗死規(guī)范化治療包括：早期治療、個體化治療、整體化治療、防治并發(fā)癥，首先是做好宣教，提高公民的急癥、急救意識，發(fā)病后立即就診，力爭在發(fā)病3～6 h治療時間窗內(nèi)溶栓治療，并降低腦代謝、控制腦水腫、保護腦細胞，挽救缺血半暗帶；然后，根據(jù)患者年齡、缺血性腦卒中類型、病情程度或基礎(chǔ)疾病等采取最適當?shù)闹委煟徊扇≈С种委?、對癥治療和早期康復治療；對卒中危險因素如高血壓、糖尿病、心臟病等及時采取預防性干預，減少復發(fā)率和病殘率。治療流程包括：溶栓治療、降纖治療、抗凝治療、抗血小板制劑治療、腦保護治療、擴容治療(分水嶺梗塞較適用)、中醫(yī)中藥治療，必要時配合外科治療。護理上采取PDCA循環(huán)管理模式，具體操作步驟如下：①計劃：分析目前的現(xiàn)狀，發(fā)現(xiàn)可能存在的問題以及影響因素，針對造成問題發(fā)生的原因以及一些造成嚴重影響的關(guān)鍵環(huán)節(jié)制定計劃，并且提出有效可行的解決方案，同時對護理人員進行分層培訓。②執(zhí)行：由專人運用PDCA循環(huán)管理模式收集資料，主治醫(yī)生以及護理人員對急性腦梗死患者進行評估，同時向患者進行入院介紹，并且向患者以及患者家屬解釋有關(guān)PDCA循環(huán)管理模式的內(nèi)容以及作用，取得患者以及家屬的理解、配合、支持。同時指導患者進行運動平衡訓練以及日常生活技能鍛煉。③檢查：護理人員在患者住院期間對患者的血壓、脈搏以及心跳等生命體征進行嚴密監(jiān)控，每月對?？祈椖抗芾韮?nèi)容進行交流，同時開展有效的效果評價以及成效分析，以便于進一步對專科項目進行監(jiān)督指導。④處理：為了保證?？祈椖坑行У拈_展與落實，護理質(zhì)量監(jiān)控人員每周對患者進行隨訪，了解患者本周內(nèi)對護理工作的滿意情況，并提出合理化意見，了解患者病情的康復情況，促進康復工作持續(xù)改進。

1.4 觀察指標 觀察2組患者治療后美國國立衛(wèi)生院神經(jīng)功能缺損評分(NHISS)評分以及日常生活能力評分(ADL)評分改善情況，同時比較2組患者護理后的SF-36各維度評分以及臨床療效。

1.5 療效評價[7]顯效：患者的神經(jīng)功能缺損積分減少90%以上；有效：患者的神經(jīng)功能缺損評分減少30%～90%；無效：患者的神經(jīng)功能缺損評分減少不足30%，且病情有惡化的趨勢。

2 結(jié)果

2.1 2組患者的NIHSS評分以及ADL評分比較 治療前，2組患者的NIHSS評分以及ADL評分進行比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；治療后，2組患者的NIHSS評分以及ADL評分都有所下降，觀察組低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組患者的NIHSS評分以及ADL評分情況比較 n=60,分

2.2 2組患者護理后SF-36量表評分比較 護理后，對照組患者的心理功能、社會功能、軀體功能、物質(zhì)生活狀態(tài)以及綜合評分都明顯的高于觀察組患者，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者護理后SF-36量表評分比較 n=60,分

2.3 2組患者治療后臨床療效情況比較 觀察患者的總有效率為96.67%，對照組患者的總有效率為66.67%，觀察組高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者治療后臨床療效情況比較 n=60,例(%)

3 討論

急性腦梗死是臨床常見病，多發(fā)病，具有致殘率高，病死率高，復發(fā)率高，是一個嚴重危害人類健康的疾病，早期發(fā)現(xiàn)，早期診斷，早期正確治療非常必要。本課題就是以患者為中心，按照診療技術(shù)規(guī)范，結(jié)合患者實際情況，合理用藥，并通過評價-干預-再評價-再干預的持續(xù)質(zhì)量改進模式，以PDCA循環(huán)管理模式，建立并更新急性腦梗死醫(yī)療管理評估的核心指標體系，確定治療的安全性、有效性、經(jīng)濟性的評價指標，并進行持續(xù)性地質(zhì)量改進。關(guān)鍵是熟練掌握和運用診療技術(shù)規(guī)范，認真執(zhí)行持續(xù)評價、不斷改進登記模式，更好地為患者服務。

當然，還要結(jié)合患者的病情變化和個體差異，應靈活實施。治療重心隨個體的變化而轉(zhuǎn)移，如腦水腫嚴重者，脫水降顱壓比改善循環(huán)更為重要和迫切，有少數(shù)未能控制，為挽救生命，須緊急去骨瓣減壓術(shù)，人體是十分復雜的系統(tǒng)，各器官間密切相關(guān)，而全身各系統(tǒng)尤其是內(nèi)臟功能的完整，為保持正常腦功能提供重要基礎(chǔ)。因此，在腦梗死整個治療過程中，必須注意內(nèi)臟功能的良好穩(wěn)定。腦梗死常因原有疾病、基礎(chǔ)血壓及腦血管自動調(diào)節(jié)能力等在患者之間存在明顯差異，影響治療方法的選擇。在生理功能上循環(huán)系統(tǒng)對腦的血供有十分精細的調(diào)節(jié)。在病理狀態(tài)下，例如血壓的過高或過低、血容量改變等，這種調(diào)節(jié)受到損害，就可能加重腦病變，在治療上要十分重視。在腦梗死的治療中，非常強調(diào)血壓調(diào)控的個體化原則，已經(jīng)成為臨床的共識。有心臟病、糖尿病的降壓應更加穩(wěn)妥，降壓標準更嚴(稍低)。嚴重的腦梗死可引致臟器功能障礙。如應激性消化道潰瘍、腦心綜合征、神經(jīng)源性肺水腫等。有的可形成多臟器功能障礙，甚至多臟器功能衰竭。腦梗死主要發(fā)生在中老年人，多數(shù)尚合并有不同程度的慢性疾病和引起腦血管病的各種危險因素，而腦梗死又可促發(fā)原有疾病的加重或引發(fā)新的并發(fā)癥，如呼吸道感染和呼吸障礙、高血糖、肺炎、急性腎功能衰竭、尿失禁和尿路感染、吞咽困難、水電解質(zhì)紊亂、深部靜脈血栓形成、肺栓塞等。由此引起的內(nèi)臟損害最終可發(fā)展為多臟器功能障礙。當患者發(fā)生嚴重內(nèi)臟功能損害威脅生命時，治療重心轉(zhuǎn)到內(nèi)臟功能的保護，若出現(xiàn)心臟、呼吸、腎臟等功能的衰竭，須竭盡全力搶救，才能有條件爭取時間進行腦梗死治療。由于引致臟器功能衰竭的原因、受累器官等的不同決定了臨床治療必須個體化。改善腦梗死的血循環(huán)可通過恢復血供和側(cè)支循環(huán)代償兩個途徑來實現(xiàn)。超早期溶栓復流是恢復血供的最佳途徑，也是最符合腦梗死病理生理的有效治療，但由于時窗等諸多因素的限制，目前能及時受益溶栓治療者仍極有限。于是，提高梗死灶周圍的側(cè)支循環(huán)代償能力就顯得更為重要，也更具可行性、普遍性。另外，嚴重的腦水腫顱內(nèi)高壓影響腦血流時，降低顱內(nèi)壓也是重要的措施，只有適宜的顱內(nèi)壓，才能有較好的腦血流灌注。我們應加強這些方面的觀察和研究，以便科學的評價這些治療措施，使臨床治療更具針對性和主動性。

隨著社會經(jīng)濟的不斷發(fā)展，醫(yī)療水平不斷取得進步，老年化人口不斷增加，腦梗死疾病的發(fā)病率逐漸上升。腦梗死主要是由于各種原因引起的腦部缺血缺氧導致的腦組織軟化或者是壞死，是腦血管疾病中的主要類型，大約占腦卒中的75%以上，嚴重影響患者的生活質(zhì)量?，F(xiàn)代醫(yī)學認為，腦梗死疾病主要是由于急性腦循環(huán)障礙導致的局限性或者是彌漫性功能缺損的事件[8]。許多全身性血管病變、局部腦血管病變以及血液循環(huán)系統(tǒng)異常都可能造成急性腦梗死疾病的發(fā)生。腦梗死患者往往認知功能會受到損傷，預后不佳，主要表現(xiàn)為記憶力、注意力以及語言表達能力低下，加上患者生病，比較容易出現(xiàn)負性情緒，造成不良心理預后，嚴重影響患者的生活水平以及生活質(zhì)量[9，10]。

生活質(zhì)量低下主要是指各種原因造成的患者出現(xiàn)不同程度的認知功能障礙的臨床綜合征，從輕度的記憶障礙至嚴重的癡呆。在多年來的臨床治療中，醫(yī)護人員采取了許多的方法和措施來提高急性腦梗死患者對疾病的認識和了解，提高自我管理能力，以此來提高患者的生活質(zhì)量[11]。但是由于大部分的急性腦梗死患者對疾病的基本認識以及檢查治療都缺乏了解，遵醫(yī)行為不佳，導致治療效果不理想。在臨床治療中，腦梗死疾病一直是一個比較棘手的問題，由于急性腦梗死患者的病情發(fā)病比較突然，變化快，患病后患者生理、心理、社會功能等都會受到嚴重的影響，情況嚴重的還會出現(xiàn)失能等嚴重情況，不僅僅會加重患者的痛苦還會給患者帶來極大的傷害，甚至出現(xiàn)死亡[12，13]。因此采用有效的護理方法對急性腦梗死患者具有重要的意義。傳統(tǒng)的護理方式是護理人員遵醫(yī)囑進行護理，具有護理程序不明確，缺乏主動性、連續(xù)性、預測性等缺陷，一旦有突發(fā)狀況，無法進行及時干預。此外，在護理服務中，患者僅是被動接受，無法積極參與其中，也得不到系統(tǒng)全面規(guī)范化的護理。在臨床護理路徑中，PDCA循環(huán)管理模式的目的就是要實現(xiàn)整個護理質(zhì)量管理工作的整體化。PDCA循環(huán)管理是從事持續(xù)改進所應該遵行的基本步驟，同時也是質(zhì)量管理的一種基本方法，也就是說PDCA實際上就是有效進行任何一項工作合乎邏輯的工作程序[14]。在質(zhì)量管理中，PDCA循環(huán)已經(jīng)得到了比較廣泛的應用，并且取得了比較滿意的效果，已經(jīng)被廣泛的應用到醫(yī)學領(lǐng)域中，并且也取得了比較滿意的效果。PDCA是一種標準化、個體化的護理模式，以達到護理成效為標準，且護理人員定期評價護理效果是否達到了預期目標，以確定每個患者的護理方案是否合適，控制護理質(zhì)量。針對特定的患者，每次循環(huán)都要解決護理過程中的部分問題，在不斷的循環(huán)管理中，護理質(zhì)量持續(xù)改進，護理水平不斷提高[15]。給予急性腦梗死患者PDCA循環(huán)管理模式，護理后患者的生活質(zhì)量各維度得分均明顯的提高，同時住院時間和住院費用都明顯減少，這與本次我院的研究結(jié)果基本一致。本次我院應用PDCA循環(huán)管理模式護理，護理后的人總有效率為97.56%，效果顯著。并且積極的運動平衡訓練與日常生活訓練可以有效的減輕患者的心理負擔，促進患者身體恢復，提高患者的生活質(zhì)量。

綜上所述，運用PDCA循環(huán)管理模式，做好急性腦梗死診療技術(shù)規(guī)范化應用和醫(yī)療質(zhì)量的評價-干預-再評價-再干預的持續(xù)改進和提高，可以改善患者的神經(jīng)功能缺損評分，從而提高患者的治療效果，且經(jīng)過精心護理后對患者進行隨訪發(fā)現(xiàn)，患者的心理功能、社會功能、軀體功能、物質(zhì)生活狀態(tài)都明顯得到改善，治療效果顯著，值得在臨床治療中推廣使用。

1 陳艷,宗強,陳愛民,等.PDCA循環(huán)管理法在醫(yī)院藥事與藥物使用管理工作中的應用.安徽醫(yī)藥,2014,18:365-368.

2 郭敏,候匯娟,張娜,等.PDCA循環(huán)管理在腦血管畸形介入栓塞治療中的應用效果評價.中國醫(yī)藥指南,2015,12:8-9.

3 涂曉鳳,劉冉冉.PDCA循環(huán)管理對降低住院患者跌倒事件和提高患者護理滿意度的影響.中國當代醫(yī)藥,2014,36:126-128.

4 沈云士.PDCA循環(huán)管理法在中藥房管理中的應用效果研究.臨床合理用藥雜志,2014,11:137-138.

5 趙芹,尤秀芝.追蹤方法學聯(lián)合PDCA循環(huán)管理在圍手術(shù)期質(zhì)量管理中的應用.醫(yī)學信息,2015,14:276-276.

6 王力紅,趙霞,張京利,等.追蹤方法學與PDCA循環(huán)管理在醫(yī)院感染管理質(zhì)量控制中的應用.中華醫(yī)院感染學雜志,2014,24:1539-1541.

7TrybouJ,GemmelP,AnnemansL.Theimpactofeconomicandnoneconomicexchangeonphysicians’organizationalattitudes:ThemoderatingeffectsoftheChiefMedicalOfficer.HealthCareManagementReview,2016,41:75-85

8 游潤德,曾俊,吳滿云,等.檢查表法對降低腦梗死患者醫(yī)院感染發(fā)生率的效果觀察.中國當代醫(yī)藥,2014,22:182-184.

9ZouXJ,ZhangYP.RatesofNursingErrorsandHandoffs-RelatedErrorsinaMedicalUnitFollowingImplementationofaStandardizedNursingHandoffForm.Journalofnursingcarequality,2016，31:61-67.

10 陳秋月,張丹紅,柯紹發(fā),等.臨床路徑對大面積腦梗死神經(jīng)功能康復及費用控制影響.心腦血管病防治,2014,10:113-115.

11 劉蘋,吳之茵,夏燕蘋,等.PDCA循環(huán)管理在腫瘤住院患者舒適護理中的應用.齊魯護理雜志,2013,19:83-84.

12 王堃,賈丹妍.PDCA循環(huán)管理法在手術(shù)室護理管理中的應用.齊魯護理雜志,2013,19:132-134.

13 王艷莉.質(zhì)量控制小組與PDCA循環(huán)管理相結(jié)合的模式在手術(shù)室質(zhì)量管理中的應用.國際護理學雜志,2016,32:256-259.

14 曹彩霞,郝璐,朱朝娟,等.PDCA循環(huán)管理對頸髓傷致截癱后合并多重耐藥菌感染的護理效果的影響.國際護理學雜志,2014,18:2741-2742,2743.

15HadadiA,KhashayarP,KarbakhshM,etal.DischargeagainstmedicaladvicefromaTehranemergencydepartment.Internationaljournalofhealthcarequalityassurance,2016,29:24-32.

10.3969/j.issn.1002-7386.2017.06.048

074200 河北省易縣醫(yī)院內(nèi)三病區(qū)(關(guān)久利、牛春芝)，CT室(田麗)

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2016-09-13)