李麗娜，尹美霞

（南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬八一醫(yī)院，江蘇 南京 210002）

·病例分析·

腹腔妊娠一例臨床分析

李麗娜，尹美霞

（南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬八一醫(yī)院，江蘇 南京 210002）

腹腔妊娠；診斷；治療

1 病例資料

患者，24歲，平素月經(jīng)周期3～5/30天，末次月經(jīng)2016年5月15日，停經(jīng)35天自測尿妊娠試驗(yàn)陽性，停經(jīng)43天無誘因出現(xiàn)陰道少量流血，伴腰酸，偶有下腹墜脹，無腹痛，區(qū)婦保所B超示宮內(nèi)外未見明顯妊娠依據(jù)，雙側(cè)附件區(qū)未見明顯異常，內(nèi)膜厚1.1 cm，血HCG 27304.3 IU/L（0～50 IU/L），孕酮13.29 nmol/L（卵泡期0.6～3.8 nmol/L，黃體期18.4～59.1 nmol/L），擬“宮外孕”于2016年6月28日收入我院。患者入院后婦檢：宮頸無抬舉痛，宮體無壓痛，雙側(cè)附件區(qū)未見明顯異常。6月29日，凌晨4點(diǎn)無明顯誘因自覺下腹部陣發(fā)性隱痛，右下腹明顯，床邊B超示宮內(nèi)膜厚度1.1 cm，宮內(nèi)外均未見妊娠依據(jù)，盆腔未見明顯積液，血HCG 11107.4 IU/L，孕酮6.17 nmol/L，當(dāng)日行無痛診斷性刮宮術(shù)，刮出組織共5克，未見肉眼絨毛。6月29日，晚8∶30右下腹陣發(fā)性墜痛，伴腰酸，能忍受，查體：右下腹壓痛，無反跳痛，床邊B超未見明顯異常。6月30日，凌晨3∶00再次右下腹陣發(fā)性墜痛，放射至右上腹，伴腰酸，肛門墜脹感，查體：右下腹壓痛，輕微反跳痛，床邊B超未見明顯異常。晨起查體：下腹正中有壓痛，輕微反跳痛，B超：宮內(nèi)膜厚0.4 cm，子宮及雙側(cè)附件區(qū)未見明顯異常，盆腔見液性暗區(qū)，深約1.3 cm，右側(cè)腹腔臍上見大小約4.0×3.9×3.7 cm不均質(zhì)回聲團(tuán)，邊界清，形態(tài)規(guī)則，內(nèi)部見2.1×1.7×2.0 cm無回聲區(qū)，周邊及內(nèi)部未見明顯血流信號。血HCG 4632.7 IU/L，予服米非司酮1片/次，2次/日，共4天。7月1日，診刮病理：少量內(nèi)膜組織，腺體呈分泌期改變，可見A-S反應(yīng)，間質(zhì)變性，未見明確絨毛及滋養(yǎng)葉細(xì)胞。7月4日，HCG 443.2 IU/L，一般情況好，生命體征平穩(wěn)，患者要求出院。出院診斷：繼發(fā)性腹腔妊娠。出院后，7月8日HCG 139.5 IU/L；7月22日HCG 18.6 IU/L，B超：子宮大小4.9×5.0×3.9 cm，內(nèi)膜厚0.9 cm，盆腔積液1.6 cm，右側(cè)腹腔臍上見大小約4.5×3.6×3.5 cm不間質(zhì)低回聲包塊，邊界清，內(nèi)未見明顯血流信號；12月9日B超：子宮大小4.0×5.1×3.7 cm，內(nèi)膜厚0.4 cm，右側(cè)腹腔臍上見1.9×2.1×1.6 cm低回聲團(tuán)，邊界清，內(nèi)未見明顯血流信號。

2 討 論

腹腔妊娠是指位于輸卵管、卵巢、闊韌帶以外，種植于腹腔內(nèi)的妊娠，其發(fā)生率約為1/15000～1/30000[1]。腹腔妊娠是異位妊娠的一種極少見形式，約占異位妊娠的1.3%，但其病死率卻是非腹腔異位妊娠的7倍[2]。

腹腔妊娠可分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩種，原發(fā)性腹腔妊娠診斷標(biāo)準(zhǔn)由studdifonl提出：（1）雙側(cè)輸卵管和卵巢均正常，無近期及遠(yuǎn)期損傷的證據(jù)；（2）無子宮腹膜瘺形成；（3）胚胎僅種植于腹膜表面，排除任何繼發(fā)性腹腔妊娠的可能性。繼發(fā)性腹腔妊娠往往發(fā)生于輸卵管妊娠流產(chǎn)或破裂后，偶可繼發(fā)于卵巢妊娠或子宮內(nèi)妊娠而子宮存在缺陷破裂后，胚胎落入腹腔內(nèi)。

腹腔妊娠無特異性的臨床表現(xiàn)術(shù)前診斷往往困難，病程中除停經(jīng)、早孕反應(yīng)、中晚期妊娠胎動感等一般妊娠特點(diǎn)外，多數(shù)還有腹痛、陰道流血等類似其他常見異位妊娠的癥狀，所以早期的腹腔妊娠易被診斷為其他異位妊娠，（如輸卵管妊娠），常在手術(shù)過程中發(fā)現(xiàn)病灶位于腹腔內(nèi)而確診。腹腔妊娠胚胎組織有可能侵入母體的臟器、血管，引起大出血，或母體臟器破裂，對母體的危害大，臨床上要盡量做到早診斷。B超檢查在輔助鑒別宮內(nèi)孕和宮外孕方面起重大作用。B超能清晰顯示子宮大小、宮外孕囊、胎兒和胎盤結(jié)構(gòu)，以及這些結(jié)構(gòu)與相鄰臟器的關(guān)系，是目前用于腹腔妊娠診斷的首選輔助檢查方法?，F(xiàn)已將血清β-HCG水平達(dá)到1500～1800 IU/L稱為經(jīng)陰道分辨閾值（經(jīng)腹部超聲為6000～6500 IU/L）[3]。如果超過上述兩閾值的HCG時，無論經(jīng)腹部還是陰道B超都未見到宮內(nèi)孕囊，同時附件區(qū)未見包塊，檢查者應(yīng)加大掃查范圍，以防漏診。治療原則上一旦確診，應(yīng)立即終止妊娠。具體手術(shù)方式因孕期長短、胎盤情況而異：如果胎盤附著于子宮、輸卵管及闊韌帶，可以將胎盤及其附著器官一并切除：如果胎兒死亡，胎盤循環(huán)停止已久，可以試行胎盤剝除；如果胎盤附著于重要的器官而不宜切除或無法剝離者，可留置胎盤與腹腔內(nèi)，術(shù)后可逐漸吸收[4]。

本病例結(jié)合臨床癥狀，血HCG[如果血清孕酮水平低于5 ng/mL（15.9nmol/L）可診斷胚胎無存活可能（敏感度100%）][5]，孕酮，病理檢查，B超綜合分析，選擇保守治療，隨訪中效果滿意。

[1] 曹澤毅,主編.中華婦產(chǎn)科中冊,3版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2014,1306.

[2] Onan MA,Turp AB,Saltik A,et al.Primary omebtal pregnaney:casereport .2005.20:807-809.

[3] 華克勤,豐有吉,主編.實(shí)用婦產(chǎn)科學(xué),3版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2013,106.

[4] 華克勤,豐有吉,主編.實(shí)用婦產(chǎn)科學(xué),3版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2013,110.

[5] 華克勤,豐有吉,主編.實(shí)用婦產(chǎn)科學(xué),3版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2013,55.

R711.33

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ISSN.2095-8803.2017.13.12.02

本文編輯：劉帥帥