郭文治，張嘉凱，曹勝利，王智慧，溫培豪，史曉奕，楊瀚，陳超群，張水軍（鄭州大學第一附屬醫(yī)院，河南省消化器官移植重點實驗室，河南 鄭州 450052）

隨著近幾年公民逝世后器官捐獻（donation after citizen's death， DCD）的發(fā)展，DCD成為我國器官移植的主要來源［1-2］，由于兒童DCD患者家屬結(jié)構(gòu)簡單，兒童父母比較年輕，易于接受器官捐獻，所以兒童DCD逐年增多［3］。但是，由于兒童發(fā)育不完善，體重差異較大，供體獲取、灌注及供肝修整過程與成人不同。現(xiàn)總結(jié)鄭州大學第一附屬醫(yī)院器官獲取組織（organ procurement organization，OPO）獲取的兒童供體臨床資料，總結(jié)兒童DCD器官捐獻供肝獲取及供肝修整經(jīng)驗。

1 資料與方法

1.1 一般資料：鄭州大學第一附屬醫(yī)院OPO自2013年1月-2016年6月共獲取兒童供體47例，其中男性26例，女性21例；最小供體年齡為3天，最大供體年齡為14歲，平均年齡為4.4歲。

1.2 獲取方法：采用原位腹主動脈、門靜脈雙路灌注及肝腎聯(lián)合快速切取法。

1.2.1 切口：供體仰臥位，碘伏消毒腹部，鋪一次性無菌中單，腹部正中大“十”字形切口（上自劍突下至恥骨聯(lián)合，雙側(cè)至腋后線）進腹，兒童供體腹壁脂肪及肌肉組織少，較成人薄，開腹時注意將腹壁提起，逐層切開，避免傷及腸管。另外，兒童供體肝臟往往在劍突下可觸及，在開腹時應注意勿損傷肝臟。

進入腹腔后，首先要快速檢查腹腔，了解腹腔粘連和肝臟情況，排除尚未發(fā)現(xiàn)的肝臟和其他器官的惡性腫瘤、結(jié)核等疾病。肝臟的質(zhì)地是供肝質(zhì)量評估的重要指標。應首先觀察肝臟色澤，正常肝臟顏色紅潤，各部位均一一致，表面光滑，邊緣銳利。然后觸及肝臟，查看肝臟軟硬程度，正常肝臟觸及質(zhì)軟，有彈性。再次評估肝臟大小，評估肝臟大小需要積累經(jīng)驗，建議每次供肝修整后供肝稱重，術(shù)者積累一定經(jīng)驗后基本可以評估出肝臟重量。

1.2.2 腹主動脈插管：不同體重的兒童腹主動脈直徑差別較大，所以需根據(jù)患者年齡、體重，選用不同型號的腹主動脈插管，可用10～16 F的雙腔尿管，首先將尿管氣囊充氣，在氣囊遠端用絲線結(jié)扎，在氣囊近端在尿管上剪2～3個側(cè)孔，用法與成人所用腹主動脈插管相同。但是由于尿管質(zhì)軟，較細，不宜插入腹主動脈。因此，本院OPO一般采用10號吸痰管作為腹主動脈插管，將吸痰管插入腹主動脈約2～3 cm，不宜過長，不過需打開膈肌，游離胸主動脈后結(jié)扎胸主動脈。向腹主動脈灌注4℃左右的高滲枸櫞酸鹽嘌呤（hypertonic citrate adenine，HCA）液1 000 ml （懸掛高度約80 cm）及500 ml的UW液。

1.2.3 開放流出道：在插管的腹主動脈旁分離出下腔靜脈，向近心端出入吸引器管并結(jié)扎，并將吸引器管遠端置入垃圾袋中并結(jié)扎。

1.2.4 腸系膜上靜脈插管：兒童腸系膜上靜脈也較細，可用輸液器作為門靜脈插管，也可用10號吸痰管作為門靜脈插管。向肝膈面、臟面及雙側(cè)腎窩覆冰屑。助手向頭側(cè)提起結(jié)腸，游離出腸系膜上靜脈并置結(jié)扎線1根，提起結(jié)扎線，剪開靜脈前壁，向近心側(cè)插入門靜脈灌注管約3 cm，術(shù)者可左手握住肝十二指腸韌帶了解插管深度，避免過深或過淺，并用絲線結(jié)扎固定，灌注4℃1 500 ml的HCA液和500 ml UW液。

1.2.5 膽道灌洗：在緊貼十二指腸處離斷膽總管，剪開膽囊底部，去大紗墊將膽囊內(nèi)膽汁擠出，兒童膽道較細，可用大號動脈留置針作為套管針，插入膽總管內(nèi)，用100～200 ml冰生理鹽水液行低壓灌洗膽道，直至膽囊內(nèi)流出的灌洗液清亮。

1.2.6 游離肝周韌帶和胃腸系膜：離斷肝周韌帶和膈肌，提起結(jié)腸、小腸和胃，離斷胃腸系膜，下到乙狀結(jié)腸直腸交界處，上到食管裂孔，并將胃、小腸、結(jié)腸的腸管置于腹腔外。

1.2.7 整塊切取肝腎：兒童輸尿管短且細，獲取時需保留部分膀胱壁，利于吻合，可將膀胱沿中線剪開，直視下看到膀胱三角，分清左右輸尿管開口，沿中心將膀胱三角剪開，分離左右輸尿管。助手雙手托起雙腎、輸尿管，術(shù)者于腹主動脈插管水平以上切斷并提起腹主動脈和下腔靜脈，緊貼脊柱前緣向上離斷腹主動脈下腔靜脈與脊柱間的組織；術(shù)者左手向下牽引肝左葉，自右心房處剪斷下腔靜脈及胸主動脈，向下緊貼脊柱離斷腹主動脈下腔靜脈與脊柱間的組織，整塊切取肝腎并置于無菌冰盆中。門靜脈灌注1 000～2 000 ml UW液。助手切取雙側(cè)髂血管（包括髂總動靜脈、髂內(nèi)外動靜脈）備用。

1.2.8 分離肝腎：自背側(cè)剖開腹主動脈至腹腔干動脈處，在雙側(cè)腎動脈與腸系膜上動脈之間剪開腹主動脈壁并適當分離腎動脈與腸系膜上動脈；將整塊組織反轉(zhuǎn)，術(shù)者左手置于肝腎組織后方，剪開右肝與右腎之間的韌帶，離斷右腎上腺組織，看見肝下下腔靜脈，于左腎靜脈入口上緣橫斷下腔靜脈，保留足夠長度的下腔靜脈；在術(shù)者左手食指中指間分離肝、腎組織。

1.3 供肝的修整：

1.3.1 下腔靜脈的修整：兒童供肝下腔靜脈血管壁薄，修整時不宜將血管壁周圍組織完全剝離，完全剝離后血管壁太薄，不利于吻合，容易滲血。一般不做過多修整，剪去膈肌組織即可。由于膈靜脈較細，不易發(fā)現(xiàn)，門脈開放后如有出血再進行縫扎，找到右側(cè)腎上腺靜脈，將腎上腺靜脈結(jié)扎。

1.3.2 肝動脈的修整：兒童肝蒂組織菲薄，呈半透明狀，修剪肝動脈前先仔細尋找膽道后方是否有變異的從腸系膜上動脈發(fā)出的肝右動脈，如果有，則要保留腸系膜上動脈。另外兒童肝動脈纖細，如將肝動脈完全修整出來，由于修剪動脈過程中的牽拉，易損傷血管內(nèi)膜，術(shù)后易形成動脈血管栓塞。故只需剪去膈肌、胰腺、剔除淋巴結(jié)即可。動脈開放后，動脈分支出血處給予縫扎或結(jié)扎即可。

1.3.3 門靜脈和膽總管的修整：應盡量保留門靜脈的長度，仔細結(jié)扎各個分支，直至門靜脈左右分叉處將門靜脈的外膜剝離干凈。修整完畢后，應常規(guī)在門靜脈分叉處阻斷并注入UW液以檢查門靜脈是否有滲漏。膽總管直接在胰腺傷緣切斷，一般不需修整，以免影響膽管血供 。

2 結(jié) 果

本中心采用上述方法共獲取了47例兒童DCD供體，平均熱缺血時間為3.5分鐘，平均器官聯(lián)合獲取時間為30分鐘。其中利用肝臟34例，利用腎臟46例，其中有11例2個腎臟給1例受者，35例2個腎臟分別給2例受者。共完成了115例器官移植。

3 討 論

由于近些年我國器官移植事業(yè)飛速發(fā)展，供肝獲取已經(jīng)是各移植中心均能熟練掌握的技術(shù)。但是，隨著我國器官移植供體來源的變化，兒童DCD逐年增多，與成人患者相比，兒童DCD供肝獲取及供肝修整在器官獲取過程中有其獨特的特點。關(guān)于兒童DCD供肝獲取及供肝修整的文章鮮有報道。由于兒童肝臟發(fā)育尚未完善，在器官獲取過程中，灌注液體不能掛太高，灌注高度約80 cm即可，壓力過高容易引起肝竇損傷［4］。

目前，供體切取一般都采用聯(lián)合切取的方法［5］，成人供者腹主動脈插管一般都用改良的Foley導尿管。在兒童供者中，因Foley導尿管質(zhì)軟、較細不宜插入腹主動脈，管腔細，灌注速度慢，本OPO一般采用10號吸痰管，但是應用吸痰管灌注時，需要打開膈肌阻斷胸主動脈。門靜脈插管采用8～10 F吸痰管或者其他粗細相當?shù)墓苈?，?jīng)腸系膜上靜脈插管，插管完成以后應檢查確定管路位置。門靜脈插管太深容易插到門靜脈左右支的分支，導致半肝灌注不充分；太淺容易脫出或者誤插到脾靜脈中。由于兒童供者的體重小，所以灌注量也比成人少，因血管比較細，在保證器官的灌注也需要防止過度灌注。

獲取過程中注意肝動脈變異，在分離肝胃韌帶時應盡量緊貼胃小彎，避免損傷起自于胃左動脈的副肝左動脈或者替代肝左動脈。膽道較細，特別是低體重的兒童，其獲取過程中沖洗膽道可用動脈留置針沖洗。劈分肝臟和腎臟過程中，注意保護腎臟血管。

本研究中有11例將2個腎臟給一個受者，在肝腎劈分的過程中，盡量不要把腹主動脈劈分開，可以將腸系膜上動脈血管袢留給腎臟，便于腎移植醫(yī)生吻合血管，腎移植醫(yī)生可以直接將腹主動脈與髂血管吻合，輸尿管周邊組織盡量多留，保證輸尿管血供，有的腎移植醫(yī)生要求帶膀胱袢，兩側(cè)輸尿管末端盡量留膀胱袢，便于術(shù)中輸尿管吻合。

在供肝修整過程中，最重要的是肝動脈的修整，早期肝動脈血栓的形成是兒童肝移植術(shù)后常見的外科并發(fā)癥之一［6］。既往大量的研究已證實，兒童肝移植術(shù)后動脈栓塞的發(fā)生率遠高于成人，且病死率高、預后差［7-15］。兒童肝移植動脈血栓發(fā)生率高與很多因素相關(guān)［16-17］，如血管管徑比較細、冷缺血時間過長、患兒凝血機制障礙、再次肝移植、巨細胞病毒感染、動脈解剖變異、低體重患兒、手術(shù)時間過長、外科技術(shù)相關(guān)。在兒童供肝獲取及修整過程中，應盡量減少對動脈的牽拉，保持動脈內(nèi)膜的完整性，供肝修整時，保留動脈周圍組織，對動脈起支撐及保護作用，以防動脈過長，造成動脈曲折成角。

我國正處于兒童DCD的學習階段，對于供者的選擇、術(shù)前器官功能的評估與維護、器官獲取經(jīng)驗及供肝修整處理均處于摸索階段，目前國內(nèi)開展兒童肝移植的單位較少，兒童器官捐獻工作剛起步，還需要進一步探索。