高彤彤，田慧（天津市第一中心醫(yī)院器官移植中心，天津市器官移植臨床醫(yī)學(xué)研究中心，天津 300192）

器官短缺是全球移植界共同面臨的難題，為擴(kuò)大供者來源，緩解器官短缺問題，尋找多渠道的供體器官來源成為器官移植界的當(dāng)務(wù)之急［1］。

公民逝世后器官捐獻(xiàn)（donation after citizen's death， DCD）是現(xiàn)階段緩解器官短缺的一項(xiàng)重要手段。由于DCD供體發(fā)生腦死亡或心臟停搏時出現(xiàn)一系列的病理生理變化，會導(dǎo)致供體器官功能損害，因此，供體器官功能維護(hù)直接關(guān)系到捐獻(xiàn)的成功率和受體的安全［2］。對DCD供者進(jìn)行及時、準(zhǔn)確的評估和維護(hù)是保證捐獻(xiàn)器官功能、獲取更多有效器官及取得較好移植效果的關(guān)鍵因素［3］。器官功能的評估和維護(hù)決定著最終成功捐獻(xiàn)的供者數(shù)量及獲取器官的數(shù)量和質(zhì)量［4］。

DCD器官來源符合我國倫理和國情，解決器官短缺的根本途徑，但DCD在我國剛開始起步，其中捐獻(xiàn)者評估、器官功能評估與維護(hù)及器官功能維護(hù)的有效措施和方法、DCD移植受者的選擇及移植后處理等方面尚不成熟，需要進(jìn)一步進(jìn)行深入和系統(tǒng)研究，以提高DCD捐獻(xiàn)率和器官質(zhì)量，保證移植效果［5］。本文就器官捐獻(xiàn)供體評估、維護(hù)及護(hù)理方面進(jìn)行綜述。

1 器官捐獻(xiàn)的分類

2011年2月，中國人體器官移植技術(shù)臨床應(yīng)用委員會會議根據(jù)我國現(xiàn)階段國情，將中國人體器官捐獻(xiàn)分為三大類：① 中國一類（C-Ⅰ）：國際標(biāo)準(zhǔn)化腦死亡器官捐獻(xiàn)（donation after brain death， DBD），由于我國尚沒有腦死亡立法，腦死亡捐獻(xiàn)需要供體家屬自愿選擇，迄今為止，此類捐獻(xiàn)只有少數(shù)案例獲得成功；② 中國二類（C-Ⅱ）：國際標(biāo)準(zhǔn)化DCD，大多數(shù)心臟死亡供體不符合器官捐獻(xiàn)條件，臨床上很難實(shí)施；③ 中國三類（C-Ⅲ）：中國過渡時期腦-心雙死亡標(biāo)準(zhǔn)器官捐獻(xiàn)，在供體發(fā)生腦死亡后，經(jīng)過積極干預(yù)，調(diào)整器官功能，在供體達(dá)到預(yù)期撤除支持治療后1小時內(nèi)心臟停跳的標(biāo)準(zhǔn)后，有計劃地撤除支持治療，這是我國現(xiàn)階段能利用器官的主要方式［6］。

2 DCD供體器官的評估

① 一般情況評估：供體年齡，原發(fā)病與既往疾病（特別是潛在可能影響供體器官功能的慢性疾?。?，是否感染人類免疫缺陷病毒（human immunodeficiency virus， HIV）、惡性腫瘤等不適合捐獻(xiàn)情況，是否存在心跳驟停行心肺復(fù)蘇史，住院期間用藥史，住院期間各項(xiàng)檢查指標(biāo)的變化（監(jiān)測三大常規(guī)、肝腎功能、血脂、血糖、電解質(zhì)、凝血功能、輸血前4項(xiàng)、病毒學(xué)檢測、腫瘤標(biāo)志物、床旁B超、床旁胸片等） ；② 移植免疫學(xué)評估： （血型，人類主要組織相容性抗原、供受之間的淋巴細(xì)胞毒試驗(yàn)）；③ 肝腎功能評估：除了通過血肌酐觀察腎功能、轉(zhuǎn)氨酶等肝功能外，應(yīng)特別注意血壓、尿量、氧飽和度的變化；④ 感染的評估：除常規(guī)評估是否有HIV、梅毒螺旋體、丙型肝炎、乙型肝炎病毒感染外，還應(yīng)注意是否存在院內(nèi)感染可能，是否存在菌血癥等可能［7］。

3 DCD供體器官的維護(hù)

器官捐獻(xiàn)者過渡期的醫(yī)療干預(yù)是維護(hù)捐獻(xiàn)器官功能、爭取捐獻(xiàn)成功、獲得較好移植效果的關(guān)鍵因素之一。已處于腦死亡的捐獻(xiàn)者通常存在神經(jīng)和體液調(diào)節(jié)失常［8］，可表現(xiàn)為患者血流動力學(xué)不穩(wěn)定、全身器官組織灌注不足及水、電解質(zhì)和酸堿失衡，使全身器官結(jié)構(gòu)和功能受到不同程度的影響［9］。

腦死亡后機(jī)體會發(fā)生一系列的病理生理變化，對供體器官的功能產(chǎn)生重要影響。常見的機(jī)制主要包括［10］：① 神經(jīng)源性休克，主要是交感和副交感神經(jīng)的功能障礙導(dǎo)致血管張力調(diào)節(jié)障礙；② 大量炎性介質(zhì)和氧自由基釋放導(dǎo)致的器官損害；③ 腦死亡早期的“兒茶酚胺風(fēng)暴”、Ca2+超載和過量β受體激活導(dǎo)致的心臟損害和心律失常；④ 甲狀腺和腎上腺皮質(zhì)功能減退；⑤ 尿崩癥可能導(dǎo)致水電失衡；⑥ 神經(jīng)源性肺水腫和吸入性肺炎；⑦ 體濕調(diào)節(jié)障礙；⑧ 壞死腦組織釋放大量組織纖維蛋白溶解因子和纖溶酶原激活網(wǎng)子導(dǎo)致凝血障礙［11］。

針對腦死亡的病理生理變化引起的損害，采取的措施包括：呼吸機(jī)機(jī)械通氣維持滿意的血氧飽和度，補(bǔ)充血容量和中小劑量心肌正性肌力藥物（多巴胺）維持血壓穩(wěn)定，同時調(diào)整水、電解質(zhì)、酸堿平衡［12］。應(yīng)用物理升溫和輸液加溫方法維持體溫在36.0～37.3℃［13］。過渡期醫(yī)療干預(yù)目標(biāo)最低應(yīng)達(dá)到“4個100”原則，即動脈收縮壓、血氧分壓、血紅蛋白和尿量分別達(dá)到100 mmHg（1 mmHg＝0.133 kPa）、100 mmHg、100 g/L 和 100 ml/h［14］。

供體器官維護(hù)的具體措施：① 停用脫水藥物（甘露醇、甘油果糖等），補(bǔ)足血容量；② 調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)，維持血氧分壓＞100 mmHg；③ 調(diào)整供體體溫，維持體溫36.0～37.3℃；④ 維持供體心率＞100次/分，供體在發(fā)生腦死亡后，由于腦內(nèi)血液循環(huán)停止，阿托品無法解除迷走神經(jīng)對心肌的抑制，必須使用異丙腎上腺素等藥物提高心率；⑤ 根據(jù)患者的病情、容量負(fù)荷等實(shí)際情況，在使用代血漿羥乙基淀粉130/0.4氯化鈉注射液 （萬汶）、白蛋白等補(bǔ)足供體血容量后，聯(lián)合使用多巴胺、去甲腎上腺素、腎上腺素等血管活性藥物，維持收縮壓＞100 mmHg；⑥ 維持尿量＞100 ml/h；⑦ 使用糖皮質(zhì)激素。由于腦死亡患者腦內(nèi)血液循環(huán)停止，腦垂體分泌的促腎上腺皮質(zhì)激素不能進(jìn)入血液循環(huán)，使供體皮質(zhì)激素水平下降，需要補(bǔ)充糖皮質(zhì)激素；⑧ 積極糾正水、電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡。腦死亡患者經(jīng)常發(fā)生高鈉血癥、低鉀血癥等，這種嚴(yán)重的電解質(zhì)紊亂對于供體器官功能具有非常嚴(yán)重的影響，在器官切取前必須糾正；⑨ 抗凝與溶栓。在搶救腦死亡供體時，經(jīng)常發(fā)生低血壓（收縮壓＜90 mmHg），可能會在器官內(nèi)形成血栓，應(yīng)根據(jù)患者病情使用肝素抗凝或尿激酶溶栓［15］。

總之，在維護(hù)腦死亡捐獻(xiàn)者的遺體時要盡快全面了解情況，留置中心靜脈插管及撓動脈插管，監(jiān)測其生命體征，尿量、生化指標(biāo)，通過輸血、輸?shù)鞍?、調(diào)整血管活性藥物、應(yīng)用膜保護(hù)劑等改善供體的一般情況，必要時可延長治療時間，盡量在手術(shù)前將可利用的器官調(diào)整到最佳狀態(tài)，以確保移植手術(shù)的成功。

4 DCD供體器官的護(hù)理

4.1 避免不當(dāng)處理：腦死亡后所引起的一系列病理生理改變會導(dǎo)致供體器官功能的損害，甚至心搏驟停。器官維護(hù)中若處理不當(dāng)也會對供體造成損害，如氣管插管過深、過度脫水導(dǎo)致容量不足，使用大劑量甘露醇后腎損害、氣道護(hù)理不當(dāng)、呼吸機(jī)參數(shù)調(diào)節(jié)不當(dāng)、無菌操作不規(guī)范、長期大劑量升壓藥物的使用等。在器官維護(hù)過程中應(yīng)避免出現(xiàn)此類錯誤并根據(jù)腦死亡后機(jī)體所產(chǎn)生的一系列病理生理改變作出相應(yīng)的器官維護(hù)及護(hù)理，從而提高供體捐獻(xiàn)的成功率和受體安全［16］。

4.2 嚴(yán)密觀察病情，監(jiān)測生命體征：護(hù)士要嚴(yán)密觀察患者病情，監(jiān)測生命體征并做好記錄。觀察患者體溫曲線變化，體溫＞38.5℃時應(yīng)給予物理降溫，用溫水或30%酒精擦浴，或?qū)⒈糜谝父C、腹股溝處［17］，處理30分鐘后復(fù)測體溫。密切觀察患者心率的變化，觀察監(jiān)護(hù)儀心電波形，24小時血壓動態(tài)監(jiān)測，必要時進(jìn)行橈動脈穿刺及中心靜脈置管有創(chuàng)血流動力學(xué)監(jiān)測，及時記錄血壓、心率、尿量、平均動脈壓（mean arterial pressure， MAP）及中心靜脈壓等指標(biāo)［18］。

4.3 維持水電解質(zhì)酸堿平衡：準(zhǔn)確記錄患者24小時出入量和尿量， 監(jiān)測有無水、電解質(zhì)紊亂，根據(jù)結(jié)果調(diào)整輸入電解質(zhì)和比例并調(diào)整補(bǔ)液速度、量和比例［19］。根據(jù)監(jiān)測結(jié)果控制輸液速度及量，一般做到量出為入，遵循循環(huán)輸液原則，保持出入量平衡［20］，預(yù)防心力衰竭、外周循環(huán)衰竭等。

4.4 保持呼吸道通暢，維持理想的血氧飽和度：在機(jī)械通氣使用期間呼吸機(jī)參數(shù)可根據(jù)血?dú)夥治鼋Y(jié)果隨時調(diào)整。應(yīng)注意觀察患者嘴唇、甲床有無發(fā)紺，根據(jù)血氧變化情況調(diào)節(jié)氧濃度， 避免缺氧或氧中毒，造成臟器損傷［21］。嚴(yán)密觀察患者生命體征，特別注意缺氧癥狀有無改善。氣管導(dǎo)管應(yīng)固定牢固，及時去除管道中的冷凝水，防止出現(xiàn)反流［22］。

4.5 保護(hù)性隔離，嚴(yán)格無菌操作：醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行各項(xiàng)操作時，需嚴(yán)格消毒隔離，使用適當(dāng)?shù)淖晕曳雷o(hù)措施，戴口罩，飯前便后洗手等。采取保護(hù)性隔離，減少人員出入，家屬換拖鞋或戴鞋套，戴口罩，穿隔離衣，嚴(yán)格無菌操作，避免交叉感染。醫(yī)護(hù)人員進(jìn)入病房要穿隔離衣，戴口罩、帽子［23］。

4.6 人文關(guān)懷：實(shí)行人道主義關(guān)懷，對腦死亡無償捐獻(xiàn)者致敬，表達(dá)崇高的敬意，對捐獻(xiàn)者家屬表示無微不至的關(guān)懷，及時解決捐獻(xiàn)者家屬的恐懼與擔(dān)憂、無助與內(nèi)疚等復(fù)雜的心理問題［24］。通過弘揚(yáng)無償器官捐獻(xiàn)者的無私奉獻(xiàn)精神，讓社會更多人了解器官捐獻(xiàn)的偉大義舉，讓生命延續(xù)。

5 小 結(jié)

在腦死亡供者的維護(hù)工作中，醫(yī)護(hù)緊密配合，盡快全面了解和評估捐獻(xiàn)者的身體情況，根據(jù)治療方案結(jié)合精密、細(xì)致的維護(hù)方法為其重點(diǎn)。通過對腦死亡無償器官捐獻(xiàn)者器官的維護(hù)和護(hù)理，盡可能將可利用器官的功能調(diào)整到最佳狀態(tài)，這對有效提高捐獻(xiàn)器官的利用率，推廣和普及腦死亡捐獻(xiàn)、緩解目前器官短缺狀況具有相當(dāng)重要的作用［25］。