李夢琪 李璇 應阿珣 宋培鐸 殷玉梅 王偉杰 唐海霞

原發(fā)性翼狀胬肉與干眼相關性的臨床研究

李夢琪 李璇 應阿珣 宋培鐸 殷玉梅 王偉杰 唐海霞

目的 探討原發(fā)性翼狀胬肉和干眼之間的關系。方法 選取2015年5月至2016年1月749例確診為原發(fā)性單眼翼狀胬肉的病例，進行回顧性研究，以翼狀胬肉眼為觀察組，對側眼為對照組，分別檢查干眼的主觀癥狀評分、淚膜破裂時間(BUT)、基礎淚液分泌試驗(SIt)、角膜熒光染色評分(FL)，對數(shù)據進行統(tǒng)計學分析。結果 本次調查共發(fā)放調查問卷761份，收回749份，其中12人拒絕接受進一步檢查,將剩余的749人作為本次研究的對象,調查率98.4%。749人翼狀胬肉的分級情況：Ⅰ級106眼(13.92%)，Ⅱ級228眼(29.96%)，Ⅲ級372眼(48.88%)，Ⅳ53眼(6.96%)，Ⅴ級2眼(0.26%)。觀察組BUT和SIt均短于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，干眼主觀癥狀評分、FL干眼癥患病率高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，干眼患病率比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.005)。結論 原發(fā)性翼狀胬肉減少淚液分泌量，降低淚膜穩(wěn)定性，引起角膜上皮損傷，增加干眼的患病率，翼狀胬肉和干眼兩者之間有必然關系，互相影響。

翼狀胬肉；干眼；淚膜

翼狀胬肉與干眼是眼科門診十分常見的眼表疾病。翼狀胬肉多在瞼裂斑的基礎上發(fā)展而成，臨床常見為眼部瞼裂區(qū)呈翼狀的顯微血管組織侵入角膜，可能與在外結膜長時間紫外線照射、局部角膜緣干細胞缺損、煙塵刺激等有關，最近有報道稱與性別、年齡、戶外活動、是否戴墨鏡等有關[1]。在我國各個地區(qū)患病率都有所不同，日照充足地方患病率高；干眼指多種原因造成的淚液質和量異?；騽恿W異常導致的淚膜穩(wěn)定性下降，伴有眼部不適等癥狀，導致眼表組織病變?yōu)樘卣鞯亩喾N疾病的總稱。兩種眼表疾病的發(fā)病原因及發(fā)病機制至今不清楚。干眼最常見的癥狀為干澀不適、眼疲勞、異物感，其他癥狀有畏光、流淚、眼部燒灼感等。干眼疾病的發(fā)生涉及眼表等多種組織結構，同時該病的發(fā)生又與患者的年齡、性別、環(huán)境、生活方式、自身免疫情況等相關[2]。眼科門診患有翼狀胬肉的患者就診，首發(fā)癥狀也多為眼部干澀、異物感、燒灼感等干眼癥狀。目前，翼狀胬肉患者的患病率逐年增加，與之相關的眼表功能的降低卻未引起足夠的重視。我們探討翼狀胬肉與干眼之間的相關性，做出如下研究。

1 對象與方法

1.1 研究對象 從2015年5月至2016年1月在山東省青島市常住人口中隨機抽查 21 274人，其中21 190人接受檢查，受檢率99.6%。確診翼狀胬肉患者共1 115例(1 479只眼),共有761例單眼原發(fā)性翼狀胬肉患者，接受檢查649名，年齡50～86歲，其中男322名,女427名；平均年齡(66±2.9)歲；60 歲以上人群占70.2%。翼狀胬肉分級情況：Ⅰ級106眼(13.92%)，Ⅱ級228眼(29.96%)，Ⅲ級372眼(48.88%)，Ⅳ53眼(6.96%)，Ⅴ級2眼(0.26%)。見表1。

表1 青島市不同年齡段受訪人數(shù) 人

1.2 入選與排除標準

1.2.1 入選標準：翼狀胬肉的分級診斷標準：Ⅰ級：翼狀胬肉頭部侵入角膜緣，剛剛透過正常角結膜邊緣結構弧線(Vogt柵)，角膜組織透明；Ⅱ級：翼狀胬肉頭部侵入角膜內≤2mm。裂隙燈下見：部分患者胬肉侵入區(qū)角膜實質層呈灰白色混濁；可引起散光，致視力下降；Ⅲ級：翼狀胬肉頭部侵入角膜>2mm至瞳孔緣。裂隙燈下見：胬肉侵入區(qū)部分角膜實質層呈灰白色混濁；多有散光而引起視力下降；Ⅳ級：翼狀胬肉頭部侵入角膜瞳孔區(qū)。裂隙燈下見：胬肉侵入區(qū)部分角膜實質層呈灰白色渾濁或伴有囊腫；常因散光、瞳孔遮蔽致視力下降；Ⅴ級：翼狀胬肉頭部侵入到角膜瞳孔區(qū)對側。裂隙燈下見：胬肉侵入區(qū)角膜實質層渾濁，術后呈白色外觀，可伴有囊腫或隕石坑樣改變。嚴重影響視力。

1.2.2 排除標準: 糖尿病患者，患有其他引起干眼的眼部及全身疾病者，雙眼翼狀胬肉、復發(fā)性翼狀胬肉，眼表化學傷、角膜潰瘍、瘢痕性結膜炎等引起的假性胬肉。

1.3 方法 本次調查于2015年5月至2016年1月進行。由眼科專業(yè)技術人員組成2個調查隊。每個調查隊分為2個組，每組由1名副主任醫(yī)師、1名醫(yī)師、1名輔助人員組成。為了統(tǒng)一檢查標準，首先由青島大學附屬醫(yī)院專家對參加本次流行病學調查的相關人員進行專門培訓，包括調查研究方案、調查方法、調查流程、眼科檢查方法和標準、表格的填寫。培訓結束后，先選擇1個社區(qū)進行1次預試驗，主要測試設備、表格是否完善，不同眼科醫(yī)師進行眼科檢查的一致性檢驗及同一檢查者的重復性檢驗情況。受檢者自愿參加本次調查。對不愿意參加的受檢對象列為排除對象。眼科檢查按以下工作流程進行：(1)登記；(2)眼前節(jié)常規(guī)檢查；(3)翼狀胬肉的詳細分級；(4)問卷調查。

以749名患者胬肉眼為觀察組,對側眼即非胬肉眼為對照組,對雙眼都行眼部主觀癥狀評分、淚膜破裂時間(break-uptime，BUT)，淚液分泌實驗(SchirmerItest，SIt)和角膜熒光染色(fluorescentstaining，F(xiàn)L)。各單項檢查均由同一醫(yī)師完成。

1.3.1 主觀癥狀問卷調查：參考田玉景[3]設計的干眼問卷調查，對就診時干澀感、異物感、燒灼感、眼紅、分泌物增多、眼瞼沉著感、視疲勞、畏光、流淚、癢感、眼痛、視物波動12項癥狀問卷調查，我們以就診時每項癥狀出現(xiàn)的有無及輕、中、重分別記為0分、0分、2分、3分，12項癥狀相加得分為總分。

1.3.2BUT：將熒光素鈉溶液浸潤的試紙條(天津晶明新技術開發(fā)有限公司)用0.9%氯化鈉溶液蘸濕，輕點下結膜囊,囑患者瞬目數(shù)次,在裂隙燈下通過鈷藍濾光片觀察,自最后一次瞬目后睜眼至角膜出現(xiàn)第1個暗斑的時間為BUT。連續(xù)測量3次取平均值。

1.3.3SIt：用40mm×5mm帶有毫米刻度線的淚液檢測試紙(天津晶明新技術開發(fā)有限公司),一端折疊成直角,夾在患者下眼瞼內側1/3交界處的結膜囊內,另一端垂掛在瞼外,令患者輕輕閉合雙眼,5min后取出試紙條,測定遠端被淚液浸濕的長度,濕長<10mm為陽性，<5mm為強陽性。

1.3.4FL：將熒光素鈉溶液浸潤的試紙條(天津晶明新技術開發(fā)有限公司)用0.9%氯化鈉溶液蘸濕，輕點下結膜囊,裂隙燈鈷蘭色光下觀察角膜及球結膜著染情況。角膜十字劃分為鼻上、顳上、鼻下和顳下四個象限，每個區(qū)染色評分為0～3分，無染色為0分，散在點狀著色為1分，密集點狀著色但未融合為2分，點狀融合、絲狀物及潰瘍?yōu)?分，總分0～12分。

1.3.5 干眼的診斷標準：參考我國干眼診斷標準[4]：①干眼主觀癥狀之一和BUT≤5s或SIt(無表面麻醉)≤5mm/5min可診斷；②干眼主觀癥狀之一和5s

2 結果

2.1 調查基本情況 隨機抽查本市21 274人，其中21 190人接受檢查，確診翼狀胬肉患者共1 115例(1 479只眼),共有761例單眼原發(fā)性翼狀胬肉患者，接受檢查649名。本次調查共發(fā)放調查問卷761份, 收回749份, 其中12人拒絕接受進一步檢查,將剩余的749人作為本次研究對象,調查率98.4%。749人中男322名，女427名，60 歲以上人群占70.2%。見表2。

表2 青島市不同年齡段受訪人數(shù)及患病率

2.2 2組雙眼各項指標比較 觀察組中主觀癥狀評分、FL高于對照組，BUT時間、SIt短于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 雙眼各項指標比較

2.3 干眼癥狀調查結果 觀察組749眼中干眼患病共660例(88%),對照組干眼陽性者為476例，占64%，2組差異有統(tǒng)計學意義(χ2=12.33，P<0.05)。見表4。

表4 雙眼干眼情況比較 n=749，人(%)

注：與觀察組比較，*P<0.05

3 討論

翼狀胬肉的發(fā)生目前認為與遺傳、周圍環(huán)境、基因突變、免疫、炎癥、病毒感染等諸多因素有關[5]，過度的紫外線照射會引起結膜損傷，從而導致翼狀胬肉的發(fā)生。本次調查中，年齡是翼狀胬肉的重要危險因素，隨著年齡的增長，患病率增高。研究結果表明50～59歲患病率為2.8%，60～69歲為5.9%，70～79歲為6.5%，80歲以上為5.0%，80歲以上胬肉患病率減少考慮不可抗力因素導致的，但是前3個年齡段胬肉的患病率逐漸升高。

Walsh等[6]對活體人眼紫外線輻射范圍的量化實驗結果顯示：來自顳側的光線投射至鼻側角膜緣后面時，其光線的強度可被放大20倍，此上皮基底細胞受到損傷，可造成干細胞的功能障礙及數(shù)目減少；此外，淚小點位于鼻側，淚液從鼻側淚小點流出，形成淚膜破裂斑，紫外線能更直接的刺激到結膜，因此翼狀胬肉多發(fā)生在鼻側。在紫外線氧化應激引起的DNA損傷中，p53基因是最常見的被損傷的基因。戶外工作者的p53蛋白表達明顯增多，提示紫外線可能引起p53蛋白的異常表達[7]。有研究發(fā)現(xiàn)，翼狀胬肉的發(fā)生和角膜緣干細胞的基質微環(huán)境變化有關[8]。減少外界環(huán)境的刺激是早期預防翼狀胬肉的重要手段。翼狀胬肉的主要治療方法是手術切除，如單純性胬肉切除，結膜下移術，胬肉切除聯(lián)合球結膜瓣轉位移植術、角膜緣干細胞移植術等，但都有一定的復發(fā)率。正常情況下，由于生長抑制因子的作用，阻止了角膜緣血管長入透明角膜。一旦抑制因子被降解或者破壞，新生血管即可在刺激因子的作用下長入角膜，并向高濃度刺激因子部位生長。無論是地理位置還是海拔，其翼狀胬肉患病率較高的理論基礎均為這些地方的陽光及紫外線照射強度較大。

任何原因導致淚膜不穩(wěn)定和(或)眼表面的異常，并伴有眼部不適的一類疾病既是干眼。BUT、SIt、FL是反映患者干眼的重要指標。BUT可評估淚膜的穩(wěn)定性，SIt是反映淚液基礎分泌，是淚液量的檢查，F(xiàn)L檢查眼表上皮有無損害，加上患者主觀癥狀之一可診斷干眼。

Chaidarron等[9]研究發(fā)現(xiàn)，翼狀胬肉患者淚液分泌量明顯減少，此外，淚液滲透壓也顯著下降[10]。本研究利用同一患者的正常眼作對照，排除了可能影響淚膜穩(wěn)定性的因素。結果顯示觀察組的眼干、眼紅、干澀不適感等主觀評分大于對照組，兩者BUT,SIt,FL具有明顯差異，觀察組干眼患病率(88%)明顯大于對照組干眼患病率(64%)，說明翼狀胬肉和干眼存在一定的必然關系。有研究證實，在翼狀胬肉患者中，淚膜破裂時間比淚液分泌時間對診斷淚膜異常中更具有價值[11]。翼狀胬肉的大小對BUT、SIt的檢查無影響[12]。

在對翼狀胬肉患者的研究中發(fā)現(xiàn)[13],100%的患者也發(fā)生了鱗狀上皮化生,獲取的細胞數(shù)減少,他認為這與上皮細胞導致的異常凋亡有關,進一步說明翼狀胬肉與干眼相關, 但其因果關系未能明確,淚液分泌不足、淚膜的異常可引起眼表組織結構干燥，可引起眼表的非感染性炎癥反應，亦造成局部組織增生，從而導致翼狀胬肉生成。

針對翼狀胬肉患者，主要治療方法為手術治療，但現(xiàn)在普遍認為，任何一種翼狀胬肉術式都會對淚膜的穩(wěn)定性帶來負面影響，引起干眼或加重原有的干眼的癥狀和體征，且復發(fā)率高，臨床效果不理想。有研究證實，翼狀胬肉術后患者淚膜功能普遍下降，翼狀胬肉的術式沒有差異[14]。已有研究證實，干眼癥能引發(fā)結膜和角膜上皮細胞分泌IL-1、IL-6、IL-8、TNF-α等致炎細胞因子[15]。而它們在翼狀胬肉中表達明顯增強。

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2 梁慶豐.科學分析干眼的癥狀與體征.中華眼科雜志,2016,7：490-493.

3 田玉景,劉焰,鄒海東.上海市北新涇社區(qū)60歲及以上人群干眼的流行病學調查．中國實用眼科雜志,2009,27:776-780.

4 中華醫(yī)學會眼科學分會角膜病學組.干眼臨床診療專家共識.中華眼科雜志，2013,49:73-75.

5 李鳳鳴,謝立信主編.中華眼科學.第3版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2014.1250-1252．

6WalshJE，BergmansenJP，WallaceD，etal.Quantificationoftheultravioletradiation(UVR)fieldinthehumaneyeinvivousingnovelinstrumentationandthepotentialbenefitsofUVRblockinghydmgelcontactlens.BrJOphthalmol．2001,85：1080-1085.

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10.3969/j.issn.1002-7386.2017.03.043 ·調查研究·

青島市市南區(qū)科技發(fā)展資金項目(編號:2014-14-020-YY)

266000 山東省青島市市南區(qū)人民醫(yī)院眼科

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A

1002-7386(2017)03-0468-03

2016-09-11)