李俊杰，蔣文濤，田大治，鄭虹（天津醫(yī)科大學(xué)一中心臨床學(xué)院，天津市第一中心醫(yī)院器官移植中心 天津 300192）

外科手術(shù)是治療肝臟惡性腫瘤最直接、最有效的方法。肝移植是治療肝癌等終末期肝病的有效手段［1-2］，具有徹底性的優(yōu)點(diǎn)，能夠完整切除肝內(nèi)病變以及將發(fā)生病變的區(qū)域。但手術(shù)操作會(huì)增加腫瘤細(xì)胞醫(yī)源性擴(kuò)散的機(jī)會(huì)，從而影響手術(shù)的治療效果，所以肝癌肝移植術(shù)中無(wú)瘤術(shù)是肝移植手術(shù)中的關(guān)鍵技術(shù)之一。1954年，Cole等正式提出了無(wú)瘤操作技術(shù)的概念，即在惡性腫瘤的手術(shù)操作中為減少或防止癌細(xì)胞的脫落、種植和播散而采取的一系列措施，其目的是防止癌細(xì)胞沿血管、淋巴管擴(kuò)散，防止癌細(xì)胞種植。李衛(wèi)平等［3］報(bào)道規(guī)范的無(wú)瘤操作技術(shù)應(yīng)用在胃腸道腫瘤手術(shù)中取得了顯著效果，5年存活率從48%上升到67%。

肝癌是最常見(jiàn)的惡性腫瘤之一［4］。肝癌的腫瘤轉(zhuǎn)移途徑主要包括：沿肝靜脈回流區(qū)域轉(zhuǎn)移的血液途徑轉(zhuǎn)移；沿門(mén)靜脈支配區(qū)域轉(zhuǎn)移的肝內(nèi)轉(zhuǎn)移途徑；孤立或跳躍性的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移途徑；因肝癌破裂、醫(yī)源性脫落等方式導(dǎo)致的種植性轉(zhuǎn)移；以及對(duì)于膈肌、膽囊、腎臟、網(wǎng)膜、肝周空腔臟器等的直接浸潤(rùn)。因手術(shù)操作而造成腫瘤轉(zhuǎn)移的方式主要是血行轉(zhuǎn)移或肝內(nèi)轉(zhuǎn)移以及種植轉(zhuǎn)移。手術(shù)過(guò)程中由于對(duì)肝臟的搬動(dòng)、擠壓等操作，容易造成腫瘤細(xì)胞脫落入血，從而引起血行轉(zhuǎn)移或肝內(nèi)轉(zhuǎn)移。吳迪等［5］的研究觀察了肝移植手術(shù)中外周血、門(mén)靜脈血以及肺動(dòng)脈血中甲胎蛋白mRNA的陽(yáng)性率及拷貝數(shù)，發(fā)現(xiàn)手術(shù)中各項(xiàng)指標(biāo)明顯高于手術(shù)前。另一項(xiàng)研究對(duì)比了前入路肝癌肝切除與傳統(tǒng)方式手術(shù)后的生存情況，發(fā)現(xiàn)前入路手術(shù)患者的無(wú)瘤生存率明顯高于傳統(tǒng)手術(shù)組，這表明減少手術(shù)中對(duì)于腫瘤的擠壓搬動(dòng)有益于提高生存率及減少?gòu)?fù)發(fā)率［6］。對(duì)于生長(zhǎng)在表面或者術(shù)前、術(shù)中存在破裂的腫瘤要注意種植轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)。

減少血行播散原則主要包括：避免觸碰原則；整塊切除原則；阻斷血流原則。減少術(shù)野種植原則包括：隔離保護(hù)原則；減少沾染原則（沖洗、殺滅劑、化療藥）；避免破損原則（破裂、切割、縫穿）；銳性解剖原則（膜間隙內(nèi)操作）。遵循上述原則，在肝癌肝移植手術(shù)中無(wú)瘤技術(shù)的操作要點(diǎn)主要包括如下幾點(diǎn)：① 盡早阻斷腫瘤區(qū)血供（動(dòng)脈及門(mén)脈支）；② 避免間歇式阻斷血流，減少腫瘤細(xì)胞入血機(jī)會(huì)；③ 截?cái)嗄[瘤區(qū)血液回流；④ 減少機(jī)械性擾動(dòng)，包括對(duì)肝臟的擠壓、搬動(dòng)、托轉(zhuǎn)、牽拉；⑤ 盡量整塊切除病肝；⑥ 切除肝周可疑淋巴結(jié)；⑦ 通過(guò)電凝形成焦痂封閉腫瘤暴露或破綻區(qū)域；⑧ 避免荷瘤區(qū)（門(mén)脈支配區(qū)）肝實(shí)質(zhì)縫合；⑨ 充分施行術(shù)中沖洗術(shù)；⑩ 雙氧水涂布創(chuàng)口。對(duì)于病變區(qū)域肝臟的擠壓、搬動(dòng)、托轉(zhuǎn)、牽拉等動(dòng)作是導(dǎo)致腫瘤細(xì)胞入血的關(guān)鍵因素，尤其對(duì)于位于肝右葉的腫瘤病灶來(lái)說(shuō)，在游離右肝的韌帶以及肝臟裸區(qū)過(guò)程中，不可避免要搬動(dòng)及擠壓肝臟，進(jìn)而增加了腫瘤轉(zhuǎn)移的機(jī)會(huì)。目前，天津市第一中心醫(yī)院器官移植中心針對(duì)此類病例，多采用先在下腔靜脈游離肝上下腔靜脈及肝下下腔靜脈，阻斷血流后再游離右肝韌帶的方法。此方法雖然延長(zhǎng)了無(wú)肝期時(shí)間，但卻減少了腫瘤細(xì)胞入血的機(jī)會(huì)，對(duì)于一般狀況穩(wěn)定、能夠耐受延長(zhǎng)無(wú)肝期的患者則可以采用。對(duì)于腫瘤暴露或破綻區(qū)域，通過(guò)電凝形成焦痂對(duì)于該區(qū)域進(jìn)行封閉，減少術(shù)中播散的可能性。而避免荷瘤區(qū)肝實(shí)質(zhì)縫合，既減少了血行針道轉(zhuǎn)移機(jī)會(huì)也減少了播散脫落的機(jī)會(huì)。使用熱的蒸餾水沖洗腹腔有益于減少細(xì)胞脫落轉(zhuǎn)移，對(duì)于蒸餾水的溫度，各項(xiàng)研究的報(bào)道不一，多集中在43～55℃［7-8］。肝移植手術(shù)時(shí)間偏長(zhǎng)，切口暴露時(shí)間較長(zhǎng)，使用雙氧水沖洗切口可以減少術(shù)后切口感染機(jī)會(huì)，同時(shí)也有益于減少腫瘤種植的機(jī)會(huì)。

一些特殊情況需要給予相應(yīng)處理。術(shù)前有腫瘤破裂病史的患者，要注意種植轉(zhuǎn)移以及局部浸潤(rùn)的風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于包裹破裂處的網(wǎng)膜要給予適度切除，并注意給予腹腔熱蒸餾水沖洗。對(duì)于位于尾狀葉的腫瘤，由于其血液回流為肝短靜脈，則需要減少搬動(dòng)和擠壓，尤其在背馱式肝移植術(shù)中游離肝短靜脈時(shí)需要格外注意。如果條件允許，可以阻斷下腔靜脈后再離斷肝短靜脈。

對(duì)于門(mén)靜脈存在癌栓的患者，因?yàn)槭中g(shù)后的復(fù)發(fā)率高，通常不建議接受肝移植手術(shù)治療。少數(shù)接受肝移植的患者，尤其要重視無(wú)瘤技術(shù)的應(yīng)用。根據(jù)瘤栓的侵犯范圍通常將其分為4型：Ⅰ型，累及二級(jí)以上門(mén)靜脈分支；Ⅱ型，累及一級(jí)門(mén)靜脈分支；Ⅲ型，累及門(mén)靜脈主干；Ⅳ型，累及腸系膜上靜脈。Ⅰ型及Ⅱ型患者的技術(shù)要點(diǎn)在于盡早結(jié)扎患側(cè)門(mén)靜脈。Ⅲ型患者術(shù)中需要門(mén)靜脈取栓、保護(hù)創(chuàng)面避免脫落，以及給予腹腔沖洗。而Ⅳ型門(mén)靜脈瘤栓做為相對(duì)禁忌證，并不推薦接受肝移植手術(shù)。器械護(hù)士在無(wú)瘤技術(shù)中的配合也起著重要作用。手術(shù)器械區(qū)需建立相對(duì)的“瘤區(qū)”，在切除腫瘤的過(guò)程中只能使用這些器械，并用彎盤(pán)盛放接觸腫瘤的手術(shù)器械。所有接觸過(guò)腫瘤的器械均放置于“瘤區(qū)”，以免將器械上的腫瘤細(xì)胞帶入其他組織或器械。當(dāng)腫瘤被切除后需更換器械才能繼續(xù)進(jìn)行手術(shù)［9］。術(shù)中若無(wú)條件更換手術(shù)器械，也可采用將被腫瘤細(xì)胞污染的器械浸泡于蒸餾水中5分鐘后再使用。周滋霞等［10］研究發(fā)現(xiàn)，肝癌手術(shù)中無(wú)水酒精涮洗能快速有效滅活手術(shù)器械上的腫瘤細(xì)胞。

總之，肝癌復(fù)發(fā)是影響肝癌肝移植手術(shù)遠(yuǎn)期預(yù)后的重要因素，術(shù)中無(wú)瘤技術(shù)的實(shí)施有助于降低復(fù)發(fā)率，是值得臨床醫(yī)生關(guān)注的問(wèn)題。