陳 盈

（四川省內(nèi)江市第一人民醫(yī)院消毒供應(yīng)室，四川 內(nèi)江 641000）

·綜 述·

慢性阻塞性肺疾病合并肺性腦病的治療現(xiàn)狀與進(jìn)展

陳 盈

（四川省內(nèi)江市第一人民醫(yī)院消毒供應(yīng)室，四川 內(nèi)江 641000）

肺性腦病是指由各種原因所致的氣道、肺、胸疾病引起高碳酸血癥和缺氧所致的，以神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂為主要表現(xiàn)的綜合病征。肺性腦病的發(fā)病率和死亡率都很高。肺性腦病是慢性阻塞性肺疾病急性加重期(AECOPD)主要并發(fā)癥和死亡原因之一，屬于呼吸科的危重癥，如能及時(shí)得到治療，死亡率明顯下降。AECOPD合并肺性腦病的治療原則包括抗感染、呼吸支持、呼吸興奮劑、中樞興奮劑等，本文就國內(nèi)外治療此類疾病的治療方案做一簡單綜述，以期能對臨床有指導(dǎo)作用。

慢性阻塞性肺疾病(COPD）；肺性腦病；發(fā)病機(jī)制；治療原則；酸中毒；呼吸興奮劑；納洛酮

肺性腦病(pulmonary encephalopathy)是指因氣道、肺、胸疾病引起CO2潴留和缺氧所致的，以神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂為主要表現(xiàn)的綜合病征，又稱“CO2麻醉”。主要表現(xiàn)為：頭暈頭痛、煩躁不安、言語不清、精神錯(cuò)亂、撲翼樣震顫、嗜睡、昏迷、呼吸抑制等。肺性腦病是慢性阻塞性肺疾病急性加重期(AECOPD)的主要并發(fā)癥和死亡原因之一[1]。慢性阻塞性肺疾病合并肺性腦病是呼吸科的危重癥，死亡率高，如果能及時(shí)得到治療，死亡率明顯下降[2]。本文就慢性阻塞性肺疾病合并肺性腦病的治療方法作一簡單綜述。

1 發(fā)病機(jī)制

慢性阻塞性肺疾病急性加重期所致的肺性腦病發(fā)病機(jī)制目前尚未完全闡明，但目前認(rèn)為低氧血癥、CO2潴留、酸中毒三個(gè)因素共同損傷腦血管和腦細(xì)胞是最根本的發(fā)病機(jī)制。此外，有文獻(xiàn)報(bào)道，肺性腦病的發(fā)生與電解質(zhì)紊亂有關(guān)，部分肺性腦病患者有不同程度的低氯、低鈉血癥，經(jīng)抗感染、糾正缺氧等治療后，電解質(zhì)恢復(fù)正常后，神經(jīng)精神癥狀明顯好轉(zhuǎn)[3-4]。

2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

患者有長期COPD病史，各種誘因使慢性阻塞性肺疾病加重，患者缺氧和CO2潴留，出現(xiàn)一系列的精神癥狀，并排除其他原因所致的神經(jīng)精神疾病，結(jié)合輔助檢查，予以診斷。患者符合1997年中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)制定的COPD診斷標(biāo)準(zhǔn)和1980年我國制定的肺性腦病診斷和臨床分級標(biāo)準(zhǔn)[5]。輕型：意識(shí)恍惚、嗜睡、多語而無神經(jīng)系統(tǒng)異常體征；中型：昏睡、半昏迷、譫妄、肌肉輕度抽動(dòng)，對各種反應(yīng)遲鈍，瞳孔對光反射遲鈍；重型：昏迷，對各種刺激無反應(yīng)。

3 治療原則

根據(jù)患者入院時(shí)的病情及病理生理變化的不同階段，結(jié)合輔助檢查，慢性阻塞性肺疾病急性加重期，輔檢提示缺氧伴CO2潴留，臨床表現(xiàn)有神經(jīng)精神癥狀，可以確診為慢性阻塞性肺疾病合并肺性腦病。采取綜合性的措施制定治療方案。

3.1 積極改善通氣

COPD 并發(fā)呼吸衰竭患者能否及早催醒，保持呼吸道通暢和改善通氣是治療成敗的關(guān)鍵。入院后應(yīng)立即吸氧，糾正低氧血癥和二氧化碳潴留。AECOPD吸氧應(yīng)給予持續(xù)低流量吸氧[6]，療效確切，若吸氧濃度過高，會(huì)加重CO2潴留。對于入院時(shí)缺氧較嚴(yán)重者或者經(jīng)吸氧效果不好者，應(yīng)立即給予無創(chuàng)正壓呼吸機(jī)機(jī)械通氣(NPPV)，能迅速糾正缺氧和CO2潴留，降低肺性腦病的死亡率。但有意識(shí)障礙的患者，無創(chuàng)正壓呼吸機(jī)是禁忌癥，采用雙水平氣道內(nèi)正壓通氣(BiPAP)進(jìn)行呼吸支持，療效已得肯定，應(yīng)及早使用[7]。

3.2 控制感染

呼吸道感染是慢性阻塞性肺疾病及肺性腦病最常見的誘因，在入院時(shí)，有感染征象的患者應(yīng)立即憑經(jīng)驗(yàn)使用抗生素，常使用廣譜高效的抗菌藥物，如第三代頭孢菌素、奎偌酮類抗生素，隨后可根據(jù)痰菌培養(yǎng)和藥物敏感試驗(yàn)的結(jié)果，再?zèng)Q定是否調(diào)整抗感染方案。當(dāng)一種敏感抗生素療效不佳時(shí)，可根據(jù)藥敏試驗(yàn)選擇控制不同菌種的二種以上抗生素聯(lián)合用藥，并以靜脈給藥為宜。

3.3 呼吸興奮劑

AECOPD的患者，機(jī)體缺氧和酸中毒，呼吸肌收縮乏力，加之氣道阻力增加，呼吸肌容易疲勞。在使用無創(chuàng)呼吸機(jī)正壓輔助通氣時(shí)，靜脈給予一定劑量的呼吸肌興奮劑，比如尼可剎米、洛貝林等藥物，通過興奮呼吸中樞及外周化學(xué)感受器?？稍黾踊颊吆粑l率及潮氣量，提高肺通氣量，促進(jìn)CO2的排出，并有改善患者中樞神經(jīng)興奮和神志的作用，可有效改善患者癥狀，但是呼吸興奮劑的使用可以加重氧耗并引起呼吸肌疲勞加重，故不宜長期單獨(dú)使用。韓小彤[8]采用BiPAP聯(lián)合呼吸興奮劑治療肺性腦病，與基礎(chǔ)治療組相對照，得出結(jié)論：無創(chuàng)雙水平正壓通氣聯(lián)合呼吸興奮劑治療可以有效改善COPD合并肺性腦病患者的高碳酸血癥，明顯縮短意識(shí)恢復(fù)的時(shí)間，提高無創(chuàng)通氣的治療效果．并可以降低其插管率。

3.4 中樞性醒腦劑的使用

COPD合并肺性腦病的患者均有不同程度的意識(shí)障礙，因此在改善通氣、抗感染、呼吸興奮劑的基礎(chǔ)上，加用中樞性醒腦劑能有效促進(jìn)患者蘇醒。納洛酮是阿片受體拮抗劑，有興奮中樞神經(jīng)、興奮呼吸肌的作用，能減輕腦組織缺氧及腦水腫，逆轉(zhuǎn)腦缺氧所致的神經(jīng)功能障礙和繼發(fā)性腦損傷，療效確切。在常規(guī)治療基礎(chǔ)上聯(lián)用微量泵持續(xù)輸入納洛酮治療COPD并發(fā)肺性腦病療效好，值得臨床推廣應(yīng)[9]。納洛酮聯(lián)合無創(chuàng)呼吸機(jī)可有效降低呼吸肌負(fù)荷從而緩解呼吸肌疲勞，增加肺泡通氣量,促進(jìn)預(yù)后。納洛酮能興奮中樞，促進(jìn)患者咳痰及呼吸，與呼吸興奮劑聯(lián)合使用，具有協(xié)同作用，較單用納洛酮效果好，值得臨床推廣[10]。

3.5 糖皮質(zhì)激素在肺性腦病中的使用

AECOPD合并肺性腦病時(shí)，病情嚴(yán)重者可適當(dāng)使用糖皮質(zhì)激素能達(dá)到抗炎、抗休克、抗過敏的作用，能有效減輕缺氧和CO2潴留對腦細(xì)胞的損傷。同時(shí)，糖皮質(zhì)激素能減少支氣管炎癥介質(zhì)的釋放，緩解支氣管痙攣，增強(qiáng)支氣管激動(dòng)劑的敏感性,療效確切。有文獻(xiàn)報(bào)道，慢性阻塞性疾病合并肺性腦病在基礎(chǔ)治療上加入短療程糖皮質(zhì)激素，可提高搶救成功率，縮短病程，減少住院時(shí)間[11]。聯(lián)合納洛酮能有效縮短神志改善的顯效時(shí)間，副作用發(fā)生率較低。

3.6 脫水劑在肺性腦病中的使用

患者缺氧和酸中毒，腦細(xì)胞內(nèi)鈉水潴留，腦細(xì)胞水腫，加之腦內(nèi)血管通透性增加，顱內(nèi)壓增加，神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂。甘露醇、呋塞米等脫水劑能降低顱內(nèi)壓，促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)，降低病死率。王劭晟等[12]使用納洛酮聯(lián)合甘露醇治療肺性腦病30例觀察，療效明顯好于對照組，綜合治療的基礎(chǔ)上，及早應(yīng)用納洛酮與甘露醇改善腦缺氧與腦水腫。在用甘露醇治療的過程中要注意水、電解質(zhì)和酸堿平衡。

3.7 糾正水電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡

單純的呼吸性酸中毒通氣改善后，即可糾正，不宜補(bǔ)堿?；颊呷毖鯂?yán)重時(shí)，易造成呼吸性酸中毒合并代謝性酸中毒，在呼吸機(jī)輔助通氣后、糾正電解質(zhì)紊亂和其他治療后，酸中毒仍不能改善時(shí)宜積極糾正代酸，可以少量補(bǔ)堿。呼酸合并代堿時(shí)，當(dāng)pH＞7.5且PaCO2＜60mmHg時(shí)，可用碳酸酐酶抑制劑乙酰唑胺(醋氮酰胺)，促進(jìn)腎臟排出碳酸氫根，糾正代謝性堿中毒。少數(shù)患者并發(fā)三重酸堿失衡時(shí)難以糾正，病情兇險(xiǎn)，病死率高，應(yīng)嚴(yán)密觀察患者，力爭及早發(fā)現(xiàn)三重酸堿失衡，指導(dǎo)臨床治療[13]?；颊咚嶂卸?、補(bǔ)液不當(dāng)、脫水劑使用不當(dāng)，均會(huì)造成水電解質(zhì)的紊亂，應(yīng)注意嚴(yán)密觀察，結(jié)合輔檢，有異常時(shí)及時(shí)糾正，能降低肺性腦病的死亡率。

3.8 抗凝治療

國內(nèi)外對于肺性腦病使用抗凝劑的研究不多，治療尚有爭議。慢性阻塞性肺疾病的患者，機(jī)體長期缺氧，紅細(xì)胞增多，血液粘稠度高。在抗感染、輔助通氣、肺腦合劑等治療的基礎(chǔ)上，適當(dāng)加用少量低分子肝素，能有效改善腦循環(huán)、降低血液粘稠度、預(yù)防DIC的發(fā)生，低分子肝素與其它治療方案一起綜合治療肺性腦病，療效較好[14]。

3.9 腦活素治療肺性腦病

腦活素是將純化豬腦蛋白用生物技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)化的酶學(xué)降解法制造的一種肽制劑。大鼠實(shí)驗(yàn)表明腦活素可通過血腦屏障，改善腦代謝，抑制缺氧缺血引起的神經(jīng)細(xì)胞凋亡，較好地改善腦功能。近年來廣泛運(yùn)用于缺血性腦病如新生兒缺氧醒腦病、腦梗塞。張麗萍等[15]在基礎(chǔ)治療上加用腦活素治療COPD合并肺性腦病20例，對照組采用基礎(chǔ)治療，經(jīng)治療后，治療組在縮短病程，改善患者的精神、神經(jīng)癥狀方面效果顯著。

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ISSN.2095-8803.2017.21.006.02