萬 恒，呂慶國，張 舫，舒 坦

（1.四川省成都市西安路社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，四川 成都 610032；2.四川大學(xué)華西醫(yī)院內(nèi)分泌代謝科，四川 成都 610041）

疑難病例討論：23歲無月經(jīng)初潮

萬 恒1，呂慶國2，張 舫2，舒 坦1

（1.四川省成都市西安路社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，四川 成都 610032；2.四川大學(xué)華西醫(yī)院內(nèi)分泌代謝科，四川 成都 610041）

一名23歲女性患者因一直無月經(jīng)初潮入院治療，經(jīng)內(nèi)分泌檢查后排除了垂體、卵巢、甲狀腺、腎上腺等疾病引起的閉經(jīng)，經(jīng)過多個專業(yè)科室討論并結(jié)合患者的個人生活史及婦科彩超發(fā)現(xiàn)的宮腔偏右積液，將病因集中于是否存在生殖系統(tǒng)感染的可能，并最終通過血TB-IGRA（T-N）結(jié)果提示患者存在結(jié)核感染，行宮頸刷片示鱗狀上皮細(xì)胞炎癥反應(yīng)性增生，子宮內(nèi)膜診刮后病理檢查示炎性肉芽腫性增生，最終確定為因子宮內(nèi)膜感染結(jié)核而引起原發(fā)性閉經(jīng)。

原發(fā)性閉經(jīng)；生殖器結(jié)核

主管醫(yī)生匯報病史

患者，藏族女性，23歲，因“23歲無月經(jīng)初潮”來院就診?；颊?3歲一直無月經(jīng)來潮，其智力、身高、體重、嗅覺、第二性征發(fā)育正常，無厭食、納差、頭暈、頭痛、視野缺失、溢乳等不適，未予重視及診治。5年前因一直無月經(jīng)來潮在成都市某三甲醫(yī)院就診，行頭顱MRI增強(qiáng)掃描示垂體稍增大，查血泌乳素 82.21 ng/ml（參考值：6.0～29.9），予以“溴隱亭1.25 mg 早晚口服”，治療7個月后仍無月經(jīng)來潮，自行停藥。2年前開始出現(xiàn)陣發(fā)性中下腹痛，呈鈍痛，發(fā)作無規(guī)律，無發(fā)熱、惡心、嘔吐、腹瀉等癥狀，于綿陽市某三甲醫(yī)院就診，查血泌乳素 957.3 mIU/L（參考值：102～496）；雌二醇 19.2 pg/ml（參考值：12.5～498），孕酮0.2 ng/ml（參考值：0.2～27），黃體生成素 4.8 mIU/mL（參考值：1.0～95.6），卵泡刺激素8.96 mIU/ml（參考值：1.7～21.5），睪酮 0.28 ng/ml（參考值：0.07～0.78）；甲狀腺功能示：游離三碘甲狀腺原氨酸 2.55 pg/ml（參考值：2.3～4.2），游離甲狀腺素 0.839 ng/dl（參考值：0.89～1.76），促甲狀腺素 3.87 uIU/ml（參考值：0.55～4.78）；婦科及附件彩超：子宮形態(tài)正常，體積偏小，大小約2.8×3.8×2.4 cm，呈后傾位，實質(zhì)回聲均勻，宮內(nèi)膜線居中，厚0.4 cm；宮頸未見異常；雙側(cè)卵巢形態(tài)大小回聲正常?？偨Y(jié)意見：子宮及雙側(cè)附件區(qū)未見異常血流信號，盆腔內(nèi)未見積液；當(dāng)時未行特殊治療，腹痛自行緩解。1月前再次因無月經(jīng)初潮到我院門診就診，查抗繆勒氏管激素7.36 ng/ml（參考值：1.43～11.6），性激素結(jié)合球蛋白109.0 nmol/L（參考值：32.4～128）；染色體常規(guī)及G顯帶核型分析未見異常；婦科彩超示：子宮后位，體積2.9×3.7×4.1 cm，內(nèi)膜居中，厚0.1 cm單層，宮腔偏右查見液性暗區(qū)，范圍約1.8×1.9×2.0 cm，未探及明顯血流信號；肌壁回聲均勻，未探及明顯異常血流信號；右卵巢大小正常，內(nèi)見多個卵泡（一個切面8～9個），最大直徑0.5cm。左卵巢大小正常，內(nèi)見多個卵泡（一個切面6～7個），最大直徑1.1 cm，宮腔偏右積液。為進(jìn)一步診治，門診以“原發(fā)性閉經(jīng)”收入我科。既往史無特殊，否認(rèn)肝炎、結(jié)核及其它傳染病史，按計劃預(yù)防接種?；颊叱錾谒拇ㄊ『谒h，綿陽讀高中3年，現(xiàn)居成都。否認(rèn)地方病居住史、冶游史及毒物、粉塵、放射性物質(zhì)接觸史。未婚，父母及弟弟健在，否認(rèn)特殊病史。

入院時體格檢查：體溫 36.7℃，脈搏 82次/分，呼吸18次/分，血壓：117/67 mmHg，BMI 22.8 kg/m2腰圍 77 cm臀圍 95 cm。一般情況可，營養(yǎng)中等，神志清楚，無病容，皮膚鞏膜無黃染，全身淺表淋巴結(jié)未捫及腫大，心肺腹查體未見明顯異常，雙下肢無水腫，脊柱四肢未見異常，生理反射存在，病理征（-）。

入院后輔助檢查：性激素：黃體生成素 4.6 mIU/ml（參考值：1.0～95.6），卵泡刺激素 4.1 mIU/ml（參考值：1.7～21.5），雌二醇 40.30 pg/ml（參考值：12.5～498），孕酮 1.28 ng/ml（參考值：0.2～27），睪酮 0.19 ng/ml（參考值：0.07-0.78），性激素結(jié)合球蛋白112.3（參考值：32.4～128）；泌乳素 23.70 ng/ml（參考值：6.0～29.9）；皮質(zhì)醇（8:00時）505.60 mmol/L（參考值：147.3～609.3），促腎上腺皮質(zhì)激素9.86（5.0～78）；甲狀腺功能示：游離三碘甲狀腺原氨酸4.51 pg/ml（參考值：3.6～7.5），游離甲狀腺素14.30（參考值：12.0～22.0），促甲狀腺素 3.95 uIU/ml（參考值：0.27～4.2）；血常規(guī)、血生化（肝功、腎功、電解質(zhì)、血脂、肌酶等）、小便常規(guī)、大便常規(guī)、體液免疫及細(xì)胞免疫均正常。MRI蝶鞍冠矢狀位增強(qiáng)掃描：垂體稍大，局部略向上膨隆，上下徑約0.8 cm，增強(qiáng)后強(qiáng)化較均勻減低，垂體柄居中，視交叉未見受壓，鞍底未見下陷。提示垂體瘤可能。

初步診斷：原發(fā)性閉經(jīng)原因待查。

入院后內(nèi)分泌代謝科、婦科、影像科、感染科一起進(jìn)行多科會診，討論下一步診療方案，具體內(nèi)容如下：

內(nèi)分泌代謝科醫(yī)師：患者為青年女性，一直無月經(jīng)來潮，病史中無厭食、納差、頭暈、頭痛、視野缺失、溢乳等，查體中身高、體重、第二性征發(fā)育、嗅覺及智力正常，既往雖然曾出現(xiàn)泌乳素水平升高，但給予溴隱亭治療后無效，因體內(nèi)泌乳素水平受應(yīng)激、某些藥物及乳腺物理刺激（如乳腺檢查等）等影響可能有升高，所以患者既往泌乳素水平是否真有升高尚不能完全肯定。本次入院后進(jìn)行了詳細(xì)的內(nèi)分泌相關(guān)激素檢查，垂體-性腺軸、垂體-腎上腺軸、垂體-甲狀腺軸、泌乳素、性激素結(jié)合球蛋白均為正常，入院前查抗繆勒氏管激素正常，彩超提示雙側(cè)卵巢大小正常，內(nèi)見多個卵泡，說明患者原發(fā)性閉經(jīng)的原因與垂體、下丘腦、甲狀腺、腎上腺及卵巢功能關(guān)系不大。本次入院后MRI蝶鞍冠矢狀位增強(qiáng)掃描提示垂體瘤可能，可以請影像科醫(yī)生再次閱片后確定是否有垂體瘤可能，從上述激素檢查結(jié)果看來，即使存在垂體瘤，則無功能腺瘤可能性很大，同時也進(jìn)一步說明患者閉經(jīng)與垂體關(guān)系不大。不過患者婦科彩超中發(fā)現(xiàn)宮腔偏右積液，可以請婦科及感染科醫(yī)生進(jìn)一步分析患者閉經(jīng)是否與此相關(guān)。

放射科醫(yī)師：患者既往院外查性激素及泌乳素水平曾出現(xiàn)異常，給予相關(guān)治療后仍無月經(jīng)來潮，本次于我院查性激素及泌乳素水平基本正常，結(jié)合患者既往病史、體征等，我科再次反復(fù)對其垂體MRI閱片后認(rèn)為垂體飽滿，結(jié)節(jié)并不確切，同意內(nèi)分泌代謝科意見，考慮患者無月經(jīng)來潮與垂體功能無關(guān)。

婦科醫(yī)師：本次入院患者幾個內(nèi)分泌軸相關(guān)激素及泌乳素等檢查基本正常，婦科彩超中雙側(cè)卵巢及卵泡在影像學(xué)角度上形態(tài)無明顯異常，子宮宮腔偏右查見液性暗區(qū)，范圍約1.8×1.9×2.0 cm，提示有炎癥存在可能，建議行診刮并做病理檢查。

感染科醫(yī)師：同意內(nèi)分泌代謝科及婦科醫(yī)生意見，患者閉經(jīng)原因可能與垂體-下丘腦及卵巢功能等關(guān)系不大?；颊邅碜园尾刈迩甲遄灾沃莺谒h農(nóng)村，根據(jù)流行病學(xué)調(diào)查，該地區(qū)結(jié)核病發(fā)病率較高，建議行結(jié)核相關(guān)檢查，排除患者是否有結(jié)核感染可能，包括生殖系統(tǒng)感染可能。

綜合上述多科討論意見，進(jìn)一步對患者進(jìn)行了包括結(jié)核在內(nèi)的炎癥方面的檢查。結(jié)核相關(guān)檢查發(fā)現(xiàn)：特異性T細(xì)胞體外釋放酶鏈免疫法（TB-IGRA）檢測結(jié)果為298.45 pg/ml（陰性判斷值0～14 pg/ml），為陽性，提示結(jié)核感染。然后行宮頸刷片檢查示鱗狀上皮細(xì)胞炎癥反應(yīng)性增生；子宮內(nèi)膜診刮后病理檢查示炎性肉芽腫性增生。再次追問病史，其母親在患者嬰兒期（6個月）患過“肺結(jié)核”，已治愈。最后診斷：原發(fā)性閉經(jīng)，結(jié)核性子宮內(nèi)膜炎。立即予抗結(jié)核治療。最近訪視結(jié)果：患者抗結(jié)核治療七個月后出現(xiàn)月經(jīng)來潮，月經(jīng)周期基本規(guī)律，目前月經(jīng)量少，每次約10ml，持續(xù)3天，色暗紅。

討論月經(jīng)周期通過下丘腦-垂體-卵巢軸（HPOA）控制。下丘腦通過分泌促性腺激素釋放激素調(diào)節(jié)垂體促性腺激素的分泌來調(diào)控卵巢功能。卵巢分泌的性激素對下丘腦-垂體又有反饋調(diào)節(jié)作用。下丘腦、垂體、卵巢之間相互調(diào)節(jié)、相互影響，形成一個完整而協(xié)調(diào)的神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)，調(diào)節(jié)女性的月經(jīng)周期。

原發(fā)性閉經(jīng)，指女性年滿16歲或第二性征發(fā)育成熟2年以上仍無月經(jīng)來潮者[1]。下丘腦-垂體-性腺的器質(zhì)性病變及功能異常，均可導(dǎo)致原發(fā)性閉經(jīng)。該患者沿下丘腦-垂體-性腺軸進(jìn)行了相關(guān)激素檢查，逐一排查原發(fā)性閉經(jīng)內(nèi)分泌方面的可能病因，但未找到線索。感染是引起原發(fā)性閉經(jīng)的原因之一，尤其生殖系統(tǒng)結(jié)核和繼發(fā)于流行性腮腺炎的卵巢炎[2]。生殖器結(jié)核是由結(jié)核桿菌侵入卵巢、輸卵管、子宮內(nèi)膜及宮頸等女性生殖器官的炎性病變[3]。女性生殖器結(jié)核常先侵犯雙側(cè)輸卵管，約半數(shù)累及子宮內(nèi)膜，之后可累積卵巢。該病常由于病程遷延、缺乏典型癥狀而易被忽略。我國一項納入了1119例女性生殖道結(jié)核患者的回顧性分析顯示，女性生殖道結(jié)核的臨床癥狀依次為不孕15.4%，腹水、盆腔包塊、腹痛待查12.7%，乏力、發(fā)熱待查7.4%和痛經(jīng)、閉經(jīng)及月經(jīng)紊亂6.7%[4]。

該患者經(jīng)多個科室進(jìn)行討論后，逐步排除了垂體、卵巢、甲狀腺、腎上腺等疾病引起的閉經(jīng)，結(jié)合患者的個人生活史及婦科彩超發(fā)現(xiàn)宮腔偏右積液，將病因集中于是否存在生殖系統(tǒng)感染的可能，并最終通過血TB-IGRA（T-N）結(jié)果提示患者存在結(jié)核感染，行宮頸刷片示鱗狀上皮細(xì)胞炎癥反應(yīng)性增生，子宮內(nèi)膜診刮后病理檢查示炎性肉芽腫性增生，最終確定為因子宮內(nèi)膜感染結(jié)核而引起原發(fā)性閉經(jīng)?；颊唧w格檢查無異常，第二性征發(fā)育正常，提示患者青春期發(fā)育期間雌激素分泌正常，據(jù)此判斷結(jié)核感染應(yīng)該是在青春期前。再次追問病史，得知在患者嬰兒期，患者母親曾患“肺結(jié)核”。據(jù)此，患者“原發(fā)性閉經(jīng)：結(jié)核性子宮內(nèi)膜炎”診斷明確。予規(guī)律抗結(jié)核治療，治療七個月后患者開始行經(jīng)，此后每月均規(guī)律行經(jīng)，進(jìn)一步證實上述診斷。該患者的診斷過程提示我們，閉經(jīng)患者相關(guān)激素檢查結(jié)果正常時，警惕生殖系統(tǒng)感染的可能。

[1] 蘇應(yīng)寬,徐增祥,江 森.實用產(chǎn)科學(xué)[M].濟(jì)南:山東科技出版社,2004:250.

[2] 郎景和,向 陽.婦產(chǎn)科學(xué)[M].北京:中國協(xié)和科技大學(xué)出版社,2001:333-337.

[3] Watfa J,Michel F.Urogenital tuberculosis[J].Prog Urol,2005,15(4):602.

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ISSN.2095-8803.2017.21.013.02