郝鳳儀，張道龍

(1.重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院，重慶 400016；2.美國(guó)伊利諾伊大學(xué)精神醫(yī)學(xué)系，伊利諾伊州 芝加哥 IL 60612*通信作者：張道龍，E-mail：dzhang64@yahoo.com)

焦慮障礙的核心特征與治療

郝鳳儀1，張道龍2*

(1.重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院，重慶 400016；2.美國(guó)伊利諾伊大學(xué)精神醫(yī)學(xué)系，伊利諾伊州 芝加哥 IL 60612*通信作者：張道龍，E-mail：dzhang64@yahoo.com)

焦慮障礙的代表疾病主要包括廣泛性焦慮障礙、驚恐障礙、場(chǎng)所恐怖癥、社交焦慮障礙(社交恐怖癥)等，該組障礙的共同特征是過度害怕和焦慮的心境，以及相關(guān)的行為紊亂。廣泛性焦慮障礙表現(xiàn)為對(duì)多種主題、事件或任務(wù)感到嚴(yán)重的焦慮與擔(dān)心。驚恐障礙是指在沒有預(yù)警的情況下反復(fù)出現(xiàn)驚恐發(fā)作并擔(dān)心再次發(fā)作。場(chǎng)所恐怖癥是指?jìng)€(gè)體對(duì)某些場(chǎng)合的強(qiáng)烈恐懼、焦慮與回避，患者常擔(dān)心無法逃離、得不到幫助或健康受到威脅。社交焦慮障礙表現(xiàn)為回避社交環(huán)境，過分擔(dān)心他人的負(fù)性評(píng)價(jià)。焦慮障礙的治療方法包括藥物治療、心理咨詢等。

焦慮障礙；廣泛性焦慮障礙；驚恐障礙；場(chǎng)所恐怖癥；社交焦慮障礙；治療

過度害怕和焦慮的心境是焦慮障礙的共同特征，該組障礙傾向于彼此高度地共病，但可以通過仔細(xì)檢查害怕或回避的情境以及相關(guān)信念來加以區(qū)分。大部分焦慮障礙對(duì)治療反應(yīng)較好，治療方式通常是心理治療聯(lián)合藥物治療。

1 廣泛性焦慮障礙[1-2]

1.1 核心特征

廣泛性焦慮障礙表現(xiàn)為對(duì)多種主題、事件或任務(wù)感到嚴(yán)重的焦慮和擔(dān)心。約0.9%的青少年和2.9%的成人患有廣泛性焦慮障礙，女性患者是男性的2倍，高發(fā)年齡在30歲左右。該障礙常與其他焦慮障礙或重性抑郁障礙共病。

該障礙要求患者在6個(gè)月內(nèi)，出現(xiàn)以下6種癥狀中的至少3種(兒童僅需1種)并引起有臨床意義的痛苦或功能損害：①坐立不安；②易疲勞；③注意力難以集中；④易激惹；⑤肌肉緊張；⑥睡眠障礙。

1.2 風(fēng)險(xiǎn)因素

遺傳方面：一級(jí)親屬有焦慮、抑郁問題的個(gè)體易患此障礙。氣質(zhì)方面：兒童期回避陌生環(huán)境或陌生人、存在悲觀思維模式的個(gè)體易患。環(huán)境方面：在父母過度保護(hù)、過分強(qiáng)調(diào)外界危險(xiǎn)性的教養(yǎng)方式下長(zhǎng)大的兒童易患此障礙。

1.3 治療

心理咨詢：廣泛性焦慮障礙對(duì)心理咨詢反應(yīng)較好。一般首選認(rèn)知行為療法(Cognitive Behavior Therapy, CBT)改變患者的不良認(rèn)知和不健康行為。

在藥物治療和心理咨詢無效的情況下，還可以考慮電休克、經(jīng)顱磁刺激等方法。

2 驚恐障礙[1-2]

2.1 核心特征

驚恐障礙是指在沒有預(yù)警的情況下反復(fù)出現(xiàn)驚恐發(fā)作，一次驚恐發(fā)作之后，總是擔(dān)心再次發(fā)作，持續(xù)1個(gè)月以上。約2%～3%的成年人及青少年罹患驚恐障礙，男女比例約為2∶1，起病中位年齡在20～24歲。

發(fā)作期間出現(xiàn)以下13種癥狀中的至少4種：①心悸；②出汗；③渾身震顫；④窒息感；⑤哽噎感；⑥胸部不適或疼痛；⑦腹部不適；⑧頭昏；⑨發(fā)冷或發(fā)熱；⑩麻木或針刺感；現(xiàn)實(shí)解體；感到失去控制；瀕死感。

2.2 風(fēng)險(xiǎn)因素

遺傳方面：一級(jí)親屬有焦慮、抑郁、雙相障礙的個(gè)體。氣質(zhì)方面：神經(jīng)質(zhì)、焦慮敏感的特質(zhì)是易患因素。環(huán)境方面：兒童期受過軀體虐待或性虐待的個(gè)體。

2.3 治療

參見廣泛性焦慮障礙的治療。

3 場(chǎng)所恐怖癥[1-2]

3.1 核心特征

場(chǎng)所恐怖癥是指?jìng)€(gè)體對(duì)某一種或多種場(chǎng)合的強(qiáng)烈恐懼、焦慮與回避，患者常擔(dān)心無法逃離、得不到幫助或健康受到威脅。患病率約1.7%，男女比例約為1∶2，初次發(fā)病大多在35歲前。

診斷需對(duì)以下情況中至少2種感到顯著的恐懼、焦慮或擔(dān)心，持續(xù)至少6個(gè)月：①乘坐公共交通工具；②處于開放的空間；③處于密閉的空間；④排隊(duì)或處于人群中；⑤獨(dú)自離家或離開親密的人。這類擔(dān)心超出了正常的范圍，并引起有臨床意義的痛苦或功能損害。

3.2 風(fēng)險(xiǎn)因素

遺傳方面：場(chǎng)所恐怖癥的遺傳性高達(dá)61%。氣質(zhì)方面：行為抑制、神經(jīng)質(zhì)、焦慮敏感的個(gè)體更易患。環(huán)境方面：兒童期經(jīng)歷過創(chuàng)傷事件(例如父母死亡)的個(gè)體，兒童期家庭呵護(hù)減少或過度保護(hù)的個(gè)體。

3.3 治療

參見廣泛性焦慮障礙的治療。

此外，暴露療法、系統(tǒng)脫敏等行為療法常被用于場(chǎng)所恐怖癥。

4 社交焦慮障礙[1-2]

4.1 核心特征

約7%的個(gè)體患有社交焦慮障礙，首發(fā)年齡多為8～15歲。該障礙通常發(fā)生在害羞的、忍受過壓力或?qū)擂问录膫€(gè)體中，可隨時(shí)間推移而加重。

患者非常害怕社交環(huán)境，例如在公共場(chǎng)合發(fā)言；害怕自己的言行使他人對(duì)自己產(chǎn)生負(fù)性評(píng)價(jià)；擔(dān)心被羞辱或拒絕。這種擔(dān)心超出了正常的范圍，且害怕、焦慮的情感體驗(yàn)持續(xù)至少6個(gè)月，并引起有臨床意義的痛苦或功能損害。

4.2 風(fēng)險(xiǎn)因素

遺傳方面：一級(jí)親屬中有社交焦慮障礙的個(gè)體患此障礙的概率增加2～6倍。氣質(zhì)方面：對(duì)未知環(huán)境回避、行為抑制、擔(dān)心負(fù)性評(píng)價(jià)的個(gè)體易患此障礙。環(huán)境方面：兒童期遭受虐待、忽略或其他應(yīng)激事件的個(gè)體易患此障礙。

4.3 治療

參見廣泛性焦慮障礙的治療。

在面對(duì)大型考試、演講等特殊情境前，可適量使用β受體阻滯劑降低心率、平復(fù)情緒，以便更好地發(fā)揮水平。

5 問 答[1-3]

Q1：焦慮障礙強(qiáng)調(diào)家族遺傳因素。對(duì)于這類生物學(xué)因素占主導(dǎo)的疾病，是否藥物治療更為重要？

A1：認(rèn)為某種疾病對(duì)應(yīng)某種療法是不科學(xué)，是對(duì)治療的誤解。在治療上，生物、心理、社會(huì)三者同等重要。如果單從使用范圍的角度來說，心理咨詢適用于所有精神障礙的治療；藥物常用于治療中度到重度的疾??；ECT可用于重度到極重度疾病的治療?？陀^而言，焦慮障礙確實(shí)有較強(qiáng)的生物學(xué)因素。在所有精神障礙中，遺傳因素最強(qiáng)的前三類障礙依次為雙相障礙、物質(zhì)使用障礙和焦慮障礙。了解焦慮障礙的遺傳基礎(chǔ)和生物學(xué)因素，是為了選擇藥物。例如SNRIs、SSRIs與去甲腎上腺素(NE)、5-羥色胺(5-HT)有關(guān)，所以可以選擇這些藥物來治療焦慮障礙。

Q2：DSM-5中，對(duì)于驚恐發(fā)作的時(shí)間是否有具體要求？

A2：驚恐發(fā)作在數(shù)分鐘內(nèi)達(dá)到高峰，一般為5～10分鐘。但是臨床問診不需要如此具體。超過一次以上的發(fā)作，擔(dān)心再發(fā)1個(gè)月就可以診斷為驚恐障礙。之所以強(qiáng)調(diào)一次以上的發(fā)作，是因?yàn)榘霐?shù)的個(gè)體一次發(fā)作之后再也沒有第二次發(fā)作，而另外半數(shù)的個(gè)體變成了持續(xù)的擔(dān)心，從而達(dá)到驚恐障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)，這與風(fēng)險(xiǎn)因素有關(guān)。

Q3：小學(xué)生寄宿一兩個(gè)月后出現(xiàn)極度的厭學(xué)或恐懼，不愿意去學(xué)校，回到家里與父母在一起時(shí)則沒有焦慮情緒。這是否是厭學(xué)？是否可以使用藥物治療？

A3：首先，這些孩子不是厭學(xué)，而是分離焦慮，厭學(xué)是分離焦慮的結(jié)果。如果不經(jīng)正規(guī)治療，長(zhǎng)大后容易變成社交焦慮障礙。其次，小學(xué)生由于年齡太小，對(duì)家長(zhǎng)有天然的依賴，如果離家太遠(yuǎn)就容易產(chǎn)生分離焦慮，這屬于社會(huì)問題，需要社會(huì)干預(yù)。例如，建議學(xué)校配備專業(yè)心理咨詢師為孩子們進(jìn)行咨詢，這些咨詢師可以部分替代父母的功能，并且教會(huì)孩子應(yīng)對(duì)策略，有助于孩子的心理健康。此外，在條件允許的情況下，父母盡量不要離上小學(xué)的孩子太遠(yuǎn)。

Q4：適應(yīng)障礙與焦慮障礙有什么區(qū)別？

A4：適應(yīng)障礙與焦慮障礙是兩種不同的疾病。適應(yīng)障礙是外源性疾病，是在應(yīng)激源(例如創(chuàng)傷)之后出現(xiàn)的問題；焦慮障礙則是內(nèi)源性疾病，是自發(fā)的，它與生物學(xué)因素、遺傳因素關(guān)系緊密，創(chuàng)傷和壓力可以是焦慮障礙的誘發(fā)因素。

[1] 美國(guó)精神醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì). 精神障礙診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(cè)[M]. 5版. 張道龍, 劉春宇, 張小梅, 等譯. 北京: 北京大學(xué)出版社, 2015: 181-226.

[2] 邁克爾·弗斯特. DSM-5鑒別診斷手冊(cè)[M]. 張小梅, 張道龍, 譯. 北京: 北京大學(xué)出版社, 2016: 147-156.

[3] 美國(guó)精神醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì). 理解DSM-5精神障礙[M]. 夏雅俐, 張道龍, 譯. 北京: 北京大學(xué)出版社, 2016: 67-82.

(本文編輯：陳 霞)

Coresymptomsandtreatmentsofanxietydisorders

HaoFengyi1,ZhangDaolong2*

(1.TheFirstAffiliatedHospitalofChongqingMedicalUniversity,Chongqing400016,China;2.DepartmentofPsychiatry,UniversityofIllinoisatChicago,ChicagoIL60612,USA*Correspondingauthor:ZhangDaolong,E-mail:dzhang64@yahoo.com)

Common and representative anxiety disorders include generalized anxiety disorder, panic disorder, agoraphobia, social anxiety disorder (social phobia), etc. Excessive fear and anxiety and related behavioral disturbances are common features of anxiety disorders. Generalized anxiety disorder is characterized by serious anxious and worry about a variety of subjects, events or tasks. Panic disorder refers to recurrent panic attacks and persistent concern or worry about additional unexpected panic attacks. Agoraphobia refers to strong fear, anxiety and avoidance of one or more particular situations where patients feel being unable to escape, the impossibility of reaching assistance, or where their lives are threatened. Social anxiety disorder is characterized by avoidance of social activities and environment alongside with excessive worry about being negatively judged by others. Psychotropic medication and psychotherapy are the primary methods of treating anxiety disorders.

Anxiety disorders; Generalized anxiety disorder; Panic disorder; Agoraphobia; Social anxiety disorder; Treatment

R395.5

B

10.11886/j.issn.1007-3256.2017.05.018

2017-09-26)