鐘曉波，鄭玉萍，王 瑜

(成都市第四人民醫(yī)院，四川 成都 610036)

案例討論

強(qiáng)的松所致嚴(yán)重精神障礙1例

鐘曉波，鄭玉萍，王 瑜

(成都市第四人民醫(yī)院，四川 成都 610036)

強(qiáng)的松；腎上腺皮質(zhì)激素；腎病綜合征；精神障礙

1 病 例

患者，女，63歲，退休，已婚。于2016年1月出現(xiàn)雙下肢水腫，到多家醫(yī)院行腎穿刺后診斷為“膜型腎病”。服用近2月強(qiáng)的松50 mg qd后，患者出現(xiàn)興奮話多，夸夸其談，說(shuō)話慷慨激昂，夜間睡眠時(shí)間減少。后因“膜型腎病，高血壓病，甲狀腺結(jié)節(jié)”住院，以環(huán)磷酰胺、甲強(qiáng)龍、美卡素等治療。住院期間，患者仍表現(xiàn)興奮話多，內(nèi)容夸大，稱要給他人封官，好管閑事，情緒易激惹。請(qǐng)精神科會(huì)診，考慮：①激素所致精神障礙？②軀體疾病所致精神障礙？予以?shī)W氮平2.5 mg qn，阿普唑侖0.4 mg qn，并將強(qiáng)的松減量至37.5 mg/d后，興奮話多明顯減少。后患者自行將奧氮平減量，精神癥狀波動(dòng)；無(wú)故坐飛機(jī)回外省老家，表現(xiàn)興奮話多，言語(yǔ)內(nèi)容凌亂，不停地找人說(shuō)家常，稱愛(ài)人對(duì)他不好，要請(qǐng)家人住五星級(jí)酒店。家人認(rèn)為其精神不正常，將其送回成都。回家后丈夫?qū)⒒颊叻存i在家中，患者就吵鬧，將衣服撕爛，并在陽(yáng)臺(tái)上撕紙丟求救信息，大喊讓警察救她。家人無(wú)法管理，故求助我院120，以“激素所致精神障礙？軀體疾病所致精神障礙？”收入住院。家族史：其姥姥有精神分裂癥病史。入院后體格檢查：體溫36.3℃，脈搏90次/分，呼吸20次/分，血壓150/104 mmHg，心肺腹檢查未見(jiàn)異常，雙下肢明顯凹陷性水腫，余無(wú)特殊。精神檢查：入院時(shí)患者被約束在床，意識(shí)清楚，年貌相符，衣著一般，注意力不集中，表現(xiàn)興奮，自述心情好，反應(yīng)快，有明顯思維邏輯障礙，稱自己來(lái)醫(yī)院是為了救丈夫的命，只要摸了板凳就會(huì)沒(méi)命；情感反應(yīng)尚協(xié)調(diào)，意志活動(dòng)增強(qiáng)，自知力缺失。入院后完善輔助檢查。電解質(zhì)：鉀2.70 mmol/L，鈉130.10 mmol/L，氯91.30 mmol/L；尿常規(guī)：蛋白質(zhì)2+，白細(xì)胞+；血脂：總膽固醇8.14 mmol/L，甘油三酯2.14 mmol/L；血常規(guī)：白細(xì)胞12.41×109/L，中性細(xì)胞比率82.3%，中性細(xì)胞數(shù)10.22×109/L，血小板330×109/L；腦電圖：輕度異常；腦CT：雙側(cè)額、顳、頂葉腦皮質(zhì)輕度萎縮；胸片：支氣管炎、肺氣腫征象。

治療經(jīng)過(guò)：入院后請(qǐng)腎內(nèi)科會(huì)診并全院查房后診斷：①腎上腺皮質(zhì)激素中毒所致精神障礙；②腎病綜合征；③高血壓病；④高膽固醇血癥；⑤高尿酸血癥；⑥電解質(zhì)紊亂。治療方案：①予甲潑尼龍琥珀酸鈉20 mg靜脈滴注；②抗精神病藥物治療，予奧氮平5～12.5 mg qn；③繼續(xù)給予免疫抑制劑治療；④其他對(duì)癥治療，穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境。治療1個(gè)月后，患者接觸良好、興奮話多逐漸減少，內(nèi)容不再夸大，情緒平穩(wěn)遂出院。

出院后2月隨訪，患者至四川省人民醫(yī)院腎內(nèi)科住院治療腎病，延續(xù)了我院出院時(shí)治療方案，甲潑尼龍片4 mg qd，將奧氮平逐漸減量至2.5 mg qn，患者一直保持正常，未再出現(xiàn)精神異常。出院后1年隨訪，患者已停用甲潑尼龍片及奧氮平，病情穩(wěn)定，未再出現(xiàn)精神異常。

2 討 論

一般來(lái)說(shuō)，腎上腺皮質(zhì)激素中毒時(shí)精神障礙發(fā)生率為5%～10%[1]，臨床上有可的松、潑尼松龍、地塞米松等治療所致的精神障礙[2-11]。臨床表現(xiàn)主要有：①情感障礙，主要為輕躁狂；②意識(shí)障礙，表現(xiàn)為輕度意識(shí)障礙，對(duì)時(shí)間定向力不完整，對(duì)外界反應(yīng)遲鈍；③妄想狀態(tài)或幻覺(jué)狀態(tài)；④興奮狀態(tài)。癥狀特點(diǎn)為：癥狀波動(dòng)性大、易變換。激素類型、激素劑量、激素應(yīng)用時(shí)間等是出現(xiàn)精神癥狀的危險(xiǎn)因素[12]，通常在終止腎上腺皮質(zhì)激素治療后6周內(nèi)恢復(fù)[13]。

本例患者因“腎病綜合癥”服用大劑量強(qiáng)的松1個(gè)月后，逐漸出現(xiàn)興奮話多，好管閑事，且癥狀波動(dòng)性大、易變換。經(jīng)抗精神病藥物治療后，同時(shí)改變腎上腺皮質(zhì)激素的種類，減少腎上腺皮質(zhì)激素的用量后，癥狀明顯控制。1年后停用腎上腺皮質(zhì)激素后且未服藥抗精神病藥物，也沒(méi)有出現(xiàn)精神病性癥狀，完全符合腎上腺皮質(zhì)激素中毒所致精神障礙的表現(xiàn)。

糖皮質(zhì)激素屬于甾體激素，為脂溶性小分子物質(zhì)，易透過(guò)血腦屏障，其作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)的機(jī)制尚未完全闡明，目前認(rèn)為包括基因機(jī)制、非基因機(jī)制和神經(jīng)毒性作用三個(gè)方面?；驒C(jī)制由核受體介導(dǎo)，通過(guò)調(diào)節(jié)基因轉(zhuǎn)錄而影響中樞神經(jīng)系統(tǒng)的發(fā)育和活動(dòng)。非基因機(jī)制為快速效應(yīng)，包括糖皮質(zhì)激素對(duì)中樞神經(jīng)遞質(zhì)受體的調(diào)節(jié)和糖皮質(zhì)激素膜受體介導(dǎo)的效應(yīng)。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明，體內(nèi)激素過(guò)量可引起內(nèi)分泌功能失調(diào)而致腦皮質(zhì)5-HT2A受體濃度增加。糖皮質(zhì)激素濃度較高時(shí)，快速效應(yīng)可在數(shù)秒至數(shù)分鐘內(nèi)出現(xiàn)。過(guò)度糖皮質(zhì)激素暴露可導(dǎo)致內(nèi)源性類固醇生成減少，導(dǎo)致無(wú)對(duì)抗的糖皮質(zhì)激素效應(yīng)。糖皮質(zhì)激素引起神經(jīng)細(xì)胞膜超極化，選擇性抑制自發(fā)性電活動(dòng)，并增強(qiáng)多巴胺β-羥化酶及苯乙醇胺N-轉(zhuǎn)甲基酶的活性，增加去甲腎上腺素、腎上腺素的合成，去甲腎上腺素能抑制色氨酸羥化酶活性，降低中樞5-HT濃度，擾亂中樞神經(jīng)遞質(zhì)間的平衡，導(dǎo)致精神異常[4]。

[1] 沈漁邨. 精神病學(xué)[M]. 北京: 人民衛(wèi)生出版社, 2014: 498-499.

[2] 顏國(guó)君. 濫用糖皮質(zhì)激素導(dǎo)致精神障礙2例原因分析[J]. 中國(guó)藥物濫用防治雜志, 2011, 17(2): 119.

[3] 杜慶貴, 汪作為, 袁偉君. 使用糖皮質(zhì)激素導(dǎo)致精神障礙1例分析[J]. 中國(guó)民康醫(yī)學(xué), 2014, 26(7): 127-128.

[4] 孫振曉, 于相芬. 糖皮質(zhì)激素所致精神障礙[J]. 四川精神衛(wèi)生, 2015, 28(5): 461-464.

[5] 鄭金聰, 朱俊峰, 張妙英. 糖皮質(zhì)激素致精神障礙1例分析[J]. 中國(guó)醫(yī)院藥學(xué)雜志, 2010, 30(20): 1798-1799.

[6] 郝玉田, 郝孟月, 盧同樂(lè). 靜脈注射地塞米松致精神障礙1例[J]. 新醫(yī)學(xué), 2001, 32(2): 114.

[7] 李春生, 李振云. 氫化可的松致精神病樣反應(yīng)2例報(bào)告[J]. 山東醫(yī)藥, 2000, 40(5): 62.

[8] 洪雪姣, 秦玉花, 趙紅衛(wèi). 注射用甲潑尼龍琥珀酸鈉致精神障礙1例[J]. 醫(yī)藥導(dǎo)報(bào), 2016, 35(6): 668-669.

[9] 蔣洪梅, 王乙舟, 楊曉紅. 琥珀酸鈉氫化可的松致嚴(yán)重精神障礙2例[J]. 新醫(yī)學(xué), 2002, 33(4): 218.

[10] 趙敏, 孫靜, 孫瑞芳. 氫化可的松致精神異常1例[J]. 中國(guó)醫(yī)院用藥評(píng)價(jià)與分析, 2013, 13(4): 384.

[11] 邊寶娟, 付慶春, 孫秋玲. 地塞米松誘發(fā)精神障礙4例[J]. 中國(guó)航天醫(yī)藥雜志, 2002, 4(3): 47.

[12] 鐘古華, 廖君蘭, 廖小鳳, 等. 糖皮質(zhì)激素導(dǎo)致精神癥狀影響因素分析[J]. 國(guó)際精神病學(xué)雜志, 2016, 43(5): 809-812.

[13] West S, Kenedi C. Strategies to prevent the neuropsychiatric side-effects of corticosteroids: a case report and review of the literature[J]. Curr Opin Organ Transplant, 2014, 19(2): 201-208.

(本文編輯：陳 霞)

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10.11886/j.issn.1007-3256.2017.05.019

2017-02-20)