石翠翠，范建高

美國(guó)非酒精性脂肪性肝病診療指南解讀

石翠翠，范建高

非酒精性脂肪性肝病；診斷；治療；指南

2017年7月17日Hepatology雜志在線發(fā)表新版美國(guó)《非酒精性脂肪性肝病診療指南》，該指南是對(duì)2012年版美國(guó)肝臟病學(xué)會(huì)、美國(guó)胃腸病學(xué)會(huì)、美國(guó)胃腸病學(xué)院聯(lián)合發(fā)布的實(shí)踐指南的更新[1，2]。該指南主要依據(jù)：（1）對(duì)最新發(fā)表的非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）國(guó)際文獻(xiàn)（截至2016年8月）的總結(jié)和分析；（2）美國(guó)醫(yī)師評(píng)估健康實(shí)踐和設(shè)計(jì)實(shí)踐指南手冊(cè)；（3）美國(guó)肝臟病學(xué)會(huì)的指南政策；以及（4）本文作者和獨(dú)立審稿人對(duì)NAFLD診療的相關(guān)經(jīng)驗(yàn)。該指南可供臨床醫(yī)生和衛(wèi)生技術(shù)人員參考。指南的實(shí)施在臨床上應(yīng)該因人而異。指南的推薦意見(jiàn)都是基于循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)，當(dāng)證據(jù)缺乏時(shí)，指南建議的制定是基于全體作者的共識(shí)。

事實(shí)上，新版指南的部分內(nèi)容并無(wú)新的推薦意見(jiàn)，甚至有一些段落和原文的描述完全相同。鑒于該指南的內(nèi)容實(shí)在太多，我們僅介紹該指南的52條推薦意見(jiàn)。為方便讀者閱讀，我們適當(dāng)調(diào)整了推薦意見(jiàn)的順序。

[1]臨床疑診NAFLD時(shí)，需評(píng)估其近期飲酒情況。規(guī)定男性每周平均飲酒量超過(guò)21個(gè)單位（210g乙醇，女性為14個(gè)單位）為過(guò)量飲酒。

[2]NAFLD患者不能過(guò)量飲酒。

[3]目前還沒(méi)有足夠的證據(jù)對(duì)NAFLD患者的安全飲酒劑量做出推薦。

[4]對(duì)于影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)的脂肪肝患者，如果有肝病相關(guān)癥狀和體征或存在肝臟生化指標(biāo)異常，在考慮NAFLD之前須做進(jìn)一步評(píng)估以完善診斷。

作者單位：200092上海市 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院消化內(nèi)科

[5]對(duì)于影像學(xué)檢測(cè)明確有肝脂肪變，但不存在任何肝病相關(guān)癥狀、體征，并且肝臟生化指標(biāo)正常的患者，應(yīng)該評(píng)估代謝性危險(xiǎn)因素（如肥胖、糖耐量異常、血脂異常）以及其它可能導(dǎo)致肝脂肪變的病因（如大量飲酒或應(yīng)用可疑肝毒性藥物）。

[6]鑒于NAFLD的診斷與治療方案尚不明確，至今對(duì)其長(zhǎng)遠(yuǎn)利益和成本-效益評(píng)估尚不完善，因此不建議在初級(jí)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)、糖尿病或肥胖成人中篩查NAFLD。

[7]需高度警惕2型糖尿病患者可能存在NAFLD和NASH。NAFLD纖維化評(píng)分、FIB-4以及振動(dòng)控制的瞬時(shí)彈性成像（VCTE，通常指FibriScan）等臨床決策輔助工具，可以用于判斷這些患者進(jìn)展期肝纖維化（橋接纖維化和肝硬化）的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。

[8]目前不推薦對(duì)家庭成員進(jìn)行NAFLD的系統(tǒng)篩查。

[9]由于研究證據(jù)尚不充分，目前還不能推薦在超重和肥胖兒童中進(jìn)行NAFLD的篩查。

[10]疑似NAFLD的患者，需要排除引起脂肪肝的其他病因，以及是否合并其他慢性肝臟疾病。

[11]推薦給血清鐵和轉(zhuǎn)鐵飽和度持續(xù)升高，尤其是原發(fā)性血色病基因（HFE）有C282Y突變的純合子或雜合子患者，作肝活檢組織學(xué)檢查。

[12]對(duì)于血清自身抗體高滴度陽(yáng)性，同時(shí)伴有血清轉(zhuǎn)氨酶大于5倍正常值上限、免疫球蛋白增高以及總蛋白與白蛋白比值升高等患者，應(yīng)進(jìn)行自身免疫性肝病的評(píng)估。

[13]脂肪肝患兒，如果非常年幼或者并不超重，除了考慮成年人肝病病因外，應(yīng)該排查單基因相關(guān)慢性肝病，比如脂肪酸氧化酶缺陷、溶酶體貯積癥、過(guò)氧化物酶體病。

[14]NAFLD患兒通常呈現(xiàn)血清自身免疫抗體低滴度陽(yáng)性，如果出現(xiàn)高滴度的自身抗體，尤其是伴有血清轉(zhuǎn)氨酶升高、高免疫球蛋白、或者總蛋白與白蛋白比值升高，應(yīng)該進(jìn)行肝活檢排查自身免疫性肝炎以及其他自身免疫疾病。

[15]疑似NAFLD的兒童在以下情況需要考慮進(jìn)行肝活檢：診斷不明確、可能存在多種疾病、或者有可能需要使用肝臟毒性藥物治療。

[16]兒童NAFLD在接受針對(duì)肝損傷的藥物治療之前必須進(jìn)行肝活檢，明確NASH的診斷。

[17]病理學(xué)家在分析兒童肝臟病理時(shí)，應(yīng)該能夠識(shí)別兒童NAFLD非常常見(jiàn)的特殊形式的肝臟病理表現(xiàn)。

[18]疑似NAFLD患者的初步病情評(píng)估，應(yīng)該兼顧考慮到肥胖、血脂異常、胰島素抵抗或糖尿病、甲狀腺功能減退、多囊卵巢綜合癥、以及睡眠呼吸暫停綜合癥等常見(jiàn)的合并疾病。

[19]代謝綜合征的存在提示NAFLD患者存在非酒精性脂肪性肝炎（NASH），此類病例需作肝活檢明確有無(wú)NASH。

[20]NAFLD纖維化評(píng)分或者FIB-4指數(shù)是臨床上識(shí)別NAFLD患者可能存在橋接纖維化（3期）或肝硬化（4期）的有用工具。

[21]VCTE或者磁共振彈性成像（MRE）是臨床上判斷NAFLD患者有無(wú)進(jìn)展期肝纖維化的有用工具。

[22]存在脂肪性肝炎和（或）進(jìn)展期肝纖維化高風(fēng)險(xiǎn)的NAFLD患者，應(yīng)考慮進(jìn)行肝活檢。

[23]代謝綜合征，NAFLD纖維化評(píng)分、FIB-4、VCTE或MRE測(cè)定的肝臟硬度值，可以用來(lái)判斷脂肪性肝炎和進(jìn)展期肝纖維化的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。

[24]疑似NAFLD的患者，如果其脂肪肝的病因不明，或者不能排除是否合并其他慢性肝病，或者不能明確合并肝病的嚴(yán)重程度，則應(yīng)進(jìn)行肝活檢。

[25]有臨床實(shí)用價(jià)值的病理學(xué)報(bào)告應(yīng)該體現(xiàn)非酒精性脂肪肝（NAFL，單純性肝細(xì)胞脂肪變）、NAFL伴炎癥，以及NASH（脂肪變伴肝小葉和門(mén)脈區(qū)炎癥以及肝細(xì)胞氣球樣變）之間的區(qū)別。組織學(xué)病變嚴(yán)重程度（輕度，中度，重度）的評(píng)判有助于指導(dǎo)臨床實(shí)踐，具體可以應(yīng)用NAFLD活動(dòng)性積分（NAS）以及脂肪變活動(dòng)度纖維化分級(jí)（SAF）等特定的評(píng)分系統(tǒng)。

[26]病理上有無(wú)肝纖維化需要明確描述，如果有則需進(jìn)一步指出肝纖維化的部位、數(shù)量以及有無(wú)肝實(shí)質(zhì)的重建。

[27]針對(duì)肝臟疾病的藥物治療通常僅用于肝活檢證實(shí)的NASH和肝纖維化患者。

[28]通過(guò)低熱量飲食或者聯(lián)合一定強(qiáng)度的體力活動(dòng)來(lái)減輕體重，通?？梢詼p輕肝脂肪變。低熱量飲食（每日減少500-1000千卡的熱量攝入）聯(lián)合中等強(qiáng)度的有氧鍛煉最有可能達(dá)到持續(xù)性的體重減輕。

[29]體重減輕至少3%-5%對(duì)于改善肝臟脂肪變是必需的。對(duì)于NASH患者，包括NASH肝纖維化，如果想要達(dá)到肝臟組織學(xué)改善，則需要更大幅度的體重減輕（7-10%）。

[30]單純的體育鍛煉可以預(yù)防或減輕成年NAFLD患者的肝脂肪變，但是體育鍛煉對(duì)于改善肝臟組織學(xué)方面的有效性尚不明確。

[31]強(qiáng)化的改變生活方式能夠改善NAFLD患兒的血清轉(zhuǎn)氨酶和肝臟組織學(xué)，因此應(yīng)該作為一線治療。

[32]不推薦二甲雙胍用于治療成年NAFLD患者。

[33]二甲雙胍（每日兩次，每次500mg）不能讓NAFLD患兒獲益，因此不建議用二甲雙胍治療NAFLD或NASH。大劑量二甲雙胍的有效性尚不明確。

[34]不管患者有無(wú)2型糖尿病，吡咯列酮都可以改善肝活檢證實(shí)的NASH患者的肝臟組織學(xué)，因而可以用于這一類型患者的治療。治療的風(fēng)險(xiǎn)和獲益應(yīng)該在治療開(kāi)始前告知每一位患者。

[35]除非有進(jìn)一步的數(shù)據(jù)支持吡咯列酮的安全性和有效性，否則吡咯列酮不應(yīng)該用于治療無(wú)肝活檢證實(shí)的NASH。

[36]目前將胰高血糖素樣肽-1激動(dòng)劑用于治療NAFLD或NASH還為時(shí)過(guò)早。

[37]肝活檢證實(shí)的無(wú)糖尿病的成年NASH患者，每日服用800IU維生素E（RRR α-生育酚）可以顯著改善肝臟組織學(xué)病變。因此，可以考慮用于這類患者。治療的風(fēng)險(xiǎn)和獲益應(yīng)該在治療開(kāi)始前告知每位患者。

[38]除非有進(jìn)一步的數(shù)據(jù)支持維生素E的有效性，否則不推薦維生素E用于以下情況：合并糖尿病的NASH患者、未經(jīng)肝活檢證實(shí)的NAFLD、NASH相關(guān)肝硬化以及隱源性肝硬化患者。

[39]每天服用800IU維生素E（RRR α-生育酚）能夠改善一部分肝活檢證實(shí)的NASH患兒的肝臟組織學(xué)。大劑量維生素E對(duì)兒童的長(zhǎng)期安全性尚不明確。維生素E可以用于治療NASH患兒，但是它的風(fēng)險(xiǎn)和收益應(yīng)該和每位患兒告知清楚。

[40]前腸減肥手術(shù)可以用于本來(lái)就肥胖的NAFLD或NASH個(gè)體。

[41]目前將前腸減肥手術(shù)作為治療NASH的特定方法還為時(shí)過(guò)早。

[42]前腸減肥手術(shù)可以用于明確診斷為NAFLD相關(guān)肝硬化的肥胖個(gè)體，但其手術(shù)方式、安全性和有效性尚不確定。至于代償期NASH相關(guān)肝硬化患者或隱源性肝硬化患者，前腸減肥手術(shù)是否適用，可以由經(jīng)驗(yàn)豐富的外科醫(yī)生視每例患者的具體情況而定。

[43]不推薦熊去氧膽酸用于NAFLD或NASH的治療。

[44]Omega-3脂肪酸不應(yīng)該作為NAFLD或NASH的特定治療，但是可以考慮用于治療NAFLD患者的高甘油三酯血癥。

[45]NAFLD患者的心血管疾病發(fā)病率和死亡率都很高。因此，推薦所有的NAFLD患者積極去除心血管疾病的相關(guān)危險(xiǎn)因素。

[46]NAFLD或NASH患者服用他汀后并不增加嚴(yán)重肝損傷的風(fēng)險(xiǎn)。因此，他汀可以用于NAFLD和NASH患者血脂異常的治療。他汀可以用于NASH相關(guān)肝硬化患者，但不能用于失代償期肝硬化患者。

[47]除非有進(jìn)一步的數(shù)據(jù)證實(shí)奧貝膽酸在NASH患者中的安全性和有效性，目前暫不推薦奧貝膽酸超適應(yīng)癥用于NASH的治療。

[48]NASH相關(guān)肝硬化患者更容易發(fā)生心血管疾病。因此，在肝移植評(píng)估過(guò)程中，需警惕患者有無(wú)心血管疾病，不管有無(wú)臨床表現(xiàn)

[49]根據(jù)美國(guó)肝病學(xué)會(huì)和美國(guó)胃腸病學(xué)會(huì)的實(shí)踐指南，NASH相關(guān)肝硬化患者應(yīng)該進(jìn)行食管胃底靜脈曲張的篩查。

[50]根據(jù)美國(guó)肝病學(xué)會(huì)實(shí)踐指南，疑似NAFLD相關(guān)的肝硬化患者應(yīng)該進(jìn)行肝癌相關(guān)篩查。

[51]目前的證據(jù)并不支持對(duì)無(wú)肝硬化的NASH患者進(jìn)行常規(guī)的肝癌篩查和監(jiān)察。

[52]目前的證據(jù)并不支持常規(guī)性的給NAFL或NASH患者多次進(jìn)行肝活檢，但是否再次肝活檢取決于每例患者的具體情況。

今年7月底在西安召開(kāi)的第7屆全國(guó)脂肪性肝病學(xué)術(shù)會(huì)議暨2017CSH-AASLD脂肪性肝病聯(lián)合學(xué)術(shù)會(huì)議上，新版指南執(zhí)筆專家Chalasani N教授和Sanyal AJ教授介紹了美國(guó)NAFLD的診療實(shí)踐，并與中國(guó)專家就美國(guó)版指南展開(kāi)充分討論。感興趣的讀者還可閱讀本刊節(jié)譯的其他相關(guān)指南和專家論壇以及本期發(fā)表的亞太地區(qū)NAFLD診療指南，以便更好地開(kāi)展臨床實(shí)踐[3-9]。

[1]沈峰，丁曉東，范建高.美國(guó)非酒精性脂肪性肝病診療指南簡(jiǎn)介.實(shí)用肝臟病雜志，2012，15（4）:362-365.

[2]Chalasani N，Younossi Z，Lavine JE，et al.The diagnosis and management of nonalcoholic fatty liver disease:Practice guidance from the American Association for the Study of Liver Diseases.Hepatology，2017 Jul 17[Epub ahead of print].

[3]丁雯瑾，范建高.世界胃腸病組織非酒精性脂肪性肝病診療指南簡(jiǎn)介. 實(shí)用肝臟病雜志，2014，17（5）:I-V.

[4]丁雯瑾，范建高.澳大利亞全科醫(yī)生脂肪性肝病實(shí)踐指南簡(jiǎn)介.實(shí)用肝臟病雜志，2013，16（6）:568-570.

[5]信豐智，范建高.歐洲非酒精性脂肪性肝病診療指南簡(jiǎn)介.實(shí)用肝臟病雜志，2016，19（4）:VII-VIII.

[6]張輝，徐有青.2016年美國(guó)胃腸病學(xué)會(huì)異常肝臟生化實(shí)驗(yàn)評(píng)估臨床指南解讀. 實(shí)用肝臟病雜志，2017，20（3）:I-II.

[7]金沛樺，施軍平.非酒精性脂肪性肝?。阂环N多系統(tǒng)疾病.實(shí)用肝臟病雜志，2017，20（3）:257-259.

[8]余紅艷，邸阜生.關(guān)注2型糖尿病合并非酒精性脂肪性肝病的肝臟結(jié)局. 實(shí)用肝臟病雜志，2017，20（3）:267-270.

[9]范建高，莊輝.中國(guó)脂肪肝防治指南（科普版）.上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，2015，1 版，上海：1-12.

（收稿：2017-08-07）

（本文編輯：范建高）

Brief introduction of USA Practice Guideline for the diagnosis and management of non-alcoholic fatty liver disease

Shi Cuicui，F(xiàn)an Jiangao.Department of Gastroenterology，XinHua Hospital，JiaoTong University School of Medicine，Shanghai 200092，China.

Non-alcoholic fatty liver disease；Diagnosis；Therapy；Guideline

Fan Jiangao，E-mail:fanjiangao@xinhuamed.com.cn

10.3969/j.issn.1672-5069.2017.05.045

石翠翠，女，36歲,醫(yī)學(xué)博士，主治醫(yī)師。主要從事脂肪肝肝纖維化防治研究。E-mail:shicuicui2005@126.com

范建高,E-mail:fanjiangao@xinhuamed.com.cn