魏丹丹，吳麗麗，劉盼盼，王蓮慧，劉 洋，萬臘根

(1、南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院檢驗科，江西南昌330006；2、麗水出入境檢驗檢疫局，浙江麗水330006)

·檢驗與臨床·

肺炎鏈球菌引起的化膿性眼部感染致盲2例

魏丹丹1，吳麗麗2，劉盼盼1，王蓮慧1，劉 洋1，萬臘根1

(1、南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院檢驗科，江西南昌330006；2、麗水出入境檢驗檢疫局，浙江麗水330006)

肺炎鏈球菌；眼部；感染致盲

肺炎鏈球菌是定植于正常人群鼻咽部的條件致病菌之一。當(dāng)機體免疫力低下時，多由鼻咽部入侵肺部、鼻竇、中耳、血流等部位而致病，常見的感染有肺炎、化膿性中耳炎和鼻竇炎、化膿性腦膜炎等，而由其引起的化膿性眼部感染較為少見[1-3]，2014年12月筆者醫(yī)院連續(xù)收治2起由該菌引起的化膿性眼部感染致盲病例，現(xiàn)報告如下。

1 資料及結(jié)果

病例1：患者女，4歲，因“右眼被桌角磕傷后視力下降11天”來南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院就診?；颊哂已?1天前不慎被桌角磕傷，隨即出現(xiàn)右眼痛、眼紅并伴視力模糊、視力下降，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行角膜穿通傷清創(chuàng)縫合術(shù)及抗炎治療后，未見明顯好轉(zhuǎn)，為求進(jìn)一步治療于2014年12月9日來我院就診。入院查體：體溫36.5℃，心率126次/min，呼吸23次/min，血壓96/61mmHg；神志清楚，發(fā)育正常，營養(yǎng)良好，心肺腹未見明顯異常；?？茩z查：右眼瞼結(jié)膜充血、球結(jié)膜混合充血，表面可見大量黃色分泌物，角膜霧樣水腫，縫線在位，前房消失，房水不清，瞳孔前黏連，晶狀體白色渾濁，與眼內(nèi)結(jié)構(gòu)窺不清，眼部B超及CT結(jié)果顯示：右眼玻璃體絮狀渾濁，球壁增厚。完善相關(guān)?？戚o助檢查明確診斷為全眼球炎（右）、外傷性白內(nèi)障（右）、角膜穿通傷（右）。入院當(dāng)天給予靜脈輸注克林霉素0.6g，2次/d，靜脈輸注頭孢硫米1.0g，2次/d，左氧氟沙星滴眼液點眼，4次/d。次日于全麻下行玻璃體切割術(shù)（右）+白內(nèi)障摘除術(shù)（右）+玻璃體腔注藥術(shù)（右）（萬古霉素1.0mg/0.1ml+阿米卡星0.4mg/ 0.1m1），術(shù)中見前房及玻璃體腔大量黃白色膿性分泌物。術(shù)后給予靜脈輸注青霉素140萬U，每12h給藥一次，靜脈輸注頭孢硫米1.0g，2次/d，左氧氟沙星滴眼液點術(shù)眼，4次/d，妥布霉素地塞米松滴眼液點術(shù)眼，4次/d，氧氟沙星眼膏涂術(shù)眼，2次/d。3d后，復(fù)查眼部B超示有眼玻璃體絮狀渾濁，視網(wǎng)膜合并脈絡(luò)膜脫離可能，球壁增厚。膿液培養(yǎng)：青霉素耐藥肺炎鏈球菌Sp1，藥敏試驗顯示對青霉素、阿莫西林/克拉維酸、頭孢曲松、頭孢吡肟、紅霉素、四環(huán)素、復(fù)方新諾明均耐藥，對美羅培南、左氧氟沙星、莫西沙星、泰利霉素、利奈唑胺、萬古霉素、氯霉素均敏感。PCR檢測及測序分析，Sp1菌株cpsA基因陽性，且為不常見血清型，5種毒力基因（pspA、lytA、pspA、ply、nanA）檢測結(jié)果均為陽性，在pbp2b、pbp2x、pbp1a基因保守序列附近、內(nèi)部及插入序列均發(fā)生基因突變，其中pbp2b序列出現(xiàn)了Thr445→Ala、Thr451→Ala、Glu481→Gly、Ala624→Gly的氨基酸置換；pbp2x序列出現(xiàn)了Thr338→Ala、Leu456→Val的氨基酸置換；pbp1a序列出現(xiàn)了Thr371→Ala、Pro432→Thr、Gln576→Gly、Phe577→Tyr的氨基酸置換。遂停用青霉素，改為萬古霉素500mg，每日2次靜脈滴注，10g/L萬古霉素稀釋液局部點眼，余治療同前。并追蹤血培養(yǎng)結(jié)果，預(yù)防敗血癥及交叉性眼內(nèi)炎的發(fā)生，并適時配合玻璃體腔注射萬古霉素及阿米卡星（用量同前）。后因病情發(fā)展迅速終致失明。13d后，右眼眼內(nèi)炎得到控制，遂出院。

病例2：患者女，56歲，因“左眼畏光流淚伴視力下降7d”來南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院就診?；颊?d前無明顯誘因出現(xiàn)左眼畏光、視力模糊，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，予口服藥物治療（具體不詳），左眼癥狀無明顯好轉(zhuǎn)，視力下降明顯，為求進(jìn)一步治療于2014年12月15日來我院就診。入院查體：體溫36.5℃，心率84次/min，呼吸20次/min，血壓110/ 80mmHg；神志清楚，營養(yǎng)良好，心肺腹未見明顯異常；專科檢查：球結(jié)膜混合充血，角膜中央可見中央3mm3mm大小白色潰瘍，余角膜水腫渾濁，其余結(jié)構(gòu)窺不清。完善相關(guān)?？戚o助檢查明確診斷為前方積膿性角膜潰瘍（左）。入院當(dāng)天給予靜脈輸注克林霉素0.6g，2次/d，靜脈輸注頭孢硫米1.0g，2次/d，左氧氟沙星滴眼液點眼，4次/d，促進(jìn)角膜修復(fù)。眼角膜刮片細(xì)菌培養(yǎng)：青霉素敏感肺炎鏈球菌Sp2，藥敏試驗顯示除對紅霉素耐藥、四環(huán)素中介以外，對青霉素、阿莫西林/克拉維酸、頭孢吡肟、美羅培南、左氧氟沙星、莫西沙星、頭孢曲松、泰利霉素、利奈唑胺、萬古霉素、氯霉素、復(fù)方新諾明均敏感。PCR檢測及測序分析，Sp2菌株cpsA基因陽性，且為19F血清型，攜帶4種毒力基因（pspA、lytA、ply、nanA），僅在pbp2b基因序列附近發(fā)生基因突變（Thr445→Ala），結(jié)合藥敏結(jié)果，給予妥布霉素地塞米松滴眼液點眼，4次/天，氧氟沙星眼膏涂眼，2次/d，余治療同前。但患者左眼角膜潰瘍病情仍舊較重，視力下降明顯并失明。7d后，感染得到控制，遂出院。

2 討論

肺炎鏈球菌常定植于鼻咽部，因正常人呼吸道有多種防止肺部感染的保護(hù)機制，故一般不致病，但當(dāng)機體突然受寒、淋雨、饑餓、疲勞和酒醉等而致抵抗力低下時，多由鼻咽部入侵肺部、鼻竇、中耳、血流等部位而致病，常見的感染有肺炎、化膿性中耳炎和鼻竇炎、化膿性腦膜炎等，盡管肺炎鏈球菌可致全身各部位化膿性感染，但是由引起的化膿性眼部感染較為少見[1-3]。

本病例感染最突出的特點是，兩例患者均在基層醫(yī)院給予一定的藥物治療（具體不詳），并未得到足夠的重視。轉(zhuǎn)至我院時，雖積極按經(jīng)驗并結(jié)合臨床微生物培養(yǎng)及藥敏試驗結(jié)果給予抗感染及對癥治療，均無法阻止視力持續(xù)性下降，終致失明，且感染控制緩慢，預(yù)后不良。確診眼部感染最有價值和最可靠的方法是實驗室檢查[4]，在既往國內(nèi)外的報道中[5]，常見的檢出病原菌中，細(xì)菌多于真菌，而肺炎鏈球菌作為一種致病菌，由其導(dǎo)致的化膿性眼部感染與葡萄球菌感染癥狀相似，多被臨床醫(yī)生所忽視，往往根據(jù)經(jīng)驗抗感染治療，而錯過最佳治療時機。由此病例得出的經(jīng)驗是由肺炎鏈球菌導(dǎo)致的化膿性眼部感染，病情發(fā)展迅速，預(yù)后多不良，及時做病原菌培養(yǎng)及確認(rèn)，并給予正確處理，對于挽救患者視力或者減少視力損傷非常重要。同時應(yīng)結(jié)合藥敏結(jié)果，及時調(diào)整用藥，避免篩選青霉素耐藥菌株。

cpsA基因是肺炎鏈球菌莢膜合成的基因位點，是所有肺炎鏈球菌中高度保守的基因[6].本實驗中以它作為內(nèi)部陽性參照物，并在此基礎(chǔ)上，對菌株進(jìn)行血清分型，其中sp2菌株為19F，是一種高發(fā)的、流行的血清型，而sp1菌株為不常見血清型。本文還檢測了肺炎鏈球菌5種常見的毒力基因psaA、ply、lytA、pspA和nanA，這五個基因都有各自的毒力作用，是確定或者驗證致病菌是肺炎鏈球菌的最好證明[7]，其中sp1菌株全部攜帶，sp2菌株攜帶除pspA外的其他4種，pspA是肺炎鏈球菌的主要毒力蛋白之一，主要作用于乳鐵蛋白，使其失活，從而干擾補體介導(dǎo)的吞噬調(diào)理作用，在侵襲性疾病的發(fā)病機制中發(fā)揮重要作用[8]，這或許也是造成sp1感染患者嚴(yán)重程度強于sp2感染患者原因之一。

青霉素自從問世以來成為治療肺炎鏈球菌感染的首選藥物，自從1967年澳大利亞首次分離出耐青霉素肺炎鏈球菌至今，耐青霉素肺炎鏈球菌的高發(fā)率已經(jīng)成為全球問題[9]。肺炎鏈球菌對青霉素及其他β-內(nèi)酰胺類抗生素耐藥機制主要是由于細(xì)胞壁青霉素結(jié)合蛋白（PBPs）的改變降低了其與青霉素及β-內(nèi)酰胺類抗生素的親和力，PBPs基因變異結(jié)果通常與β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物對肺炎鏈球菌的抗菌效果平行。本研究中，在青霉素敏感的Sp2株僅在pbp2b序列上發(fā)生了氨基酸置換，而在青霉素耐藥的Sp1株則在pbp2b、pbp2x、pbp1a序列上均發(fā)生了不同程度的氨基酸置換，而這些氨基酸置換與β內(nèi)酰胺類抗生素耐藥密切相關(guān)，這也造成了首次在化膿性眼部感染中分離出多重耐藥且毒力強的肺炎鏈球菌。

總之，本研究中的2例化膿性眼部感染患者分離的肺炎鏈球菌毒力因子攜帶高，致病力強，病情進(jìn)展迅速并最終致盲，尤其Sp1株是多重耐藥且高毒力株，侵襲能力強，感染難以控制，這也是造成兩例病例最終治療效果不佳的主要原因。因此，對于化膿性眼部感染患者，臨床醫(yī)生應(yīng)警惕肺炎鏈球菌感染，并及時與實驗室人員溝通以確保培養(yǎng)成功（加強對致病菌進(jìn)行有目的培養(yǎng)），做到早發(fā)現(xiàn)，早期治療。

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1674-1129(2017)01-0076-02

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國家自然科學(xué)基金地區(qū)項目（81560323）；江西省衛(wèi)生廳中醫(yī)藥科研項目（2013A035）；江西省衛(wèi)生計生委科技計劃項目（20155140）；江西省科技廳青年基金項目（20151BAB215028）；江西省衛(wèi)生計生委科技計劃項目（20151013）

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