王 立，謝 鵬，賀小武，周建平

(中國(guó)人民解放軍第一一三醫(yī)院普通外科二區(qū)，浙江 寧波 315000)

3例誤食異物致消化道穿孔診治失誤分析

王 立，謝 鵬，賀小武，周建平

(中國(guó)人民解放軍第一一三醫(yī)院普通外科二區(qū)，浙江 寧波 315000)

消化道穿孔； 異物； 誤診

誤食異物的病例在臨床診治工作中并不少見(jiàn)，據(jù)報(bào)道，美國(guó)在2013年就有新發(fā)現(xiàn)的上消化道誤食異物患者約103 700例左右[1]，其中絕大部分的此類患者(80%～90%)可經(jīng)自然腔道將異物排出，另外10%～20%患者則需要經(jīng)過(guò)內(nèi)鏡、外科干預(yù)等手段來(lái)幫助異物排出[2]。若吞食異物后致消化道穿孔，更是需要果斷的外科手術(shù)來(lái)得到治愈[3]。腹痛是普外科患者最常見(jiàn)的癥狀，但同時(shí)也是最復(fù)雜表現(xiàn)，尤其遇到罕見(jiàn)病例時(shí)更是棘手[4],而臨床上又往往受到思維定式的限制，因此難以避免地存在一定的誤診率[5]。中國(guó)人民解放軍第一一三醫(yī)院2013年1—12月收治3例誤食異物導(dǎo)致穿孔，術(shù)前均存在一定程度的誤診、漏診，現(xiàn)將其診治經(jīng)過(guò)報(bào)告如下。

1 病例資料

病例1，男,71歲，因誤食紅棗核2個(gè)月余致乙狀結(jié)腸穿孔于2013年4月3—19日在本院普外科二區(qū)住院。入院主訴：大便習(xí)慣改變2個(gè)月余、下腹部隱痛不適4 d，查體：腹平、軟，腹部未觸及包塊，肝脾肋下未及，左下腹輕壓痛，無(wú)反跳痛，余未見(jiàn)異常；腸鳴音正常，約4 次·min-1。術(shù)前結(jié)腸鏡示：乙狀結(jié)腸腺瘤；升結(jié)腸息肉。血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)7.94×109L-1，中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)5.51×109L-1。腫瘤抗原未見(jiàn)異常。胸部X線檢查未見(jiàn)異常。腹部CT提示：腹腔游離氣體，提示胃腸穿孔可能大；降結(jié)腸下段，乙狀結(jié)腸及直腸腸壁增厚。入院后考慮乙狀結(jié)腸腺瘤明確，可能合并腹腔內(nèi)消化道穿孔，以腫瘤穿孔首先考慮，但因患者術(shù)前無(wú)任何急腹癥表現(xiàn)，故按原計(jì)劃擇期行乙狀結(jié)腸腫瘤切除術(shù)。術(shù)中探查：盆腔內(nèi)無(wú)腹水，乙狀結(jié)腸可見(jiàn)直徑約4 cm的腫塊，未侵出腸壁，腫塊旁腸壁可見(jiàn)部分破裂、破口可見(jiàn)一棗核樣尖銳異物自腸腔內(nèi)探出，周邊有膿苔及膿液，腫瘤旁系膜未見(jiàn)明顯腫大淋巴結(jié)，腸系膜動(dòng)脈根部未見(jiàn)腫大淋巴結(jié)，余結(jié)腸、直腸未見(jiàn)異常，肝臟、脾臟、胰腺均未見(jiàn)明顯異常，遂行乙狀結(jié)腸部分切除術(shù)?；颊咝g(shù)后恢復(fù)良好。術(shù)后追問(wèn)病史，患者約 2～3個(gè)月前有誤食棗核史，之后一直無(wú)明顯不適，故未引起重視，未予以進(jìn)一步處理。術(shù)后病理結(jié)果：乙狀結(jié)腸，穿孔伴炎性假瘤樣增生。

病例2，男，25歲，因誤食牙簽2個(gè)月余致回盲部結(jié)腸穿孔于2013年6月11—19日在本院普外科二區(qū)住院。入院主訴：右下腹疼痛32 h，查體：腹部微隆、軟，未觸及包塊，肝脾肋下未及，右下腹麥?zhǔn)宵c(diǎn)壓痛及反跳痛明顯，腹部叩診呈鼓音，腸鳴音3～5 次·min-1。輔助檢查：術(shù)前行腹部CT考慮闌尾炎可能；中心粒細(xì)胞百分比76.2%、白細(xì)胞計(jì)數(shù)22.24×109L-1、超敏C-反應(yīng)蛋白51.29 mg·L-1。術(shù)前診斷急性闌尾炎，遂急診行闌尾切除術(shù)。術(shù)中探查：腹腔內(nèi)有少量膿性滲出，大網(wǎng)膜下降于右下腹回盲部，闌尾位于回腸前位，大小約6.0 cm×1.5 cm×1.0 cm，輕度充血、水腫、可見(jiàn)少許膿苔附著，未見(jiàn)穿孔、壞疽，與周圍網(wǎng)膜粘連，予以闌尾切除，闌尾切除后繼續(xù)探查回腸及回盲部，見(jiàn)側(cè)腹膜及回盲部附有大量膿苔，回盲部充血，輕度水腫，并可見(jiàn)一牙簽狀異物刺穿盲腸壁、其尖頭外露，回腸末端未見(jiàn)異常，遂予以回盲部異物取出+回盲部破裂修補(bǔ)術(shù)，手術(shù)順利，患者恢復(fù)良好。術(shù)后追問(wèn)病史，患者約2個(gè)月前有誤食牙簽史，之后無(wú)不適，未重視及進(jìn)一步處理。術(shù)后病理結(jié)果：闌尾中腔積糞伴慢性炎癥。

病例3，男，53歲，因胃癌于2013年11月13—28日于本院普外二區(qū)住院，胃癌根治術(shù)中探查小腸，發(fā)現(xiàn)魚刺刺穿回腸。入院主訴：反復(fù)上腹部飽脹不適約6個(gè)月，查體：腹部平軟，無(wú)壓痛及反跳痛，未觸及包塊；肝脾肋下未觸及，肝脾去叩擊痛(-)；移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音正常。輔助檢查：術(shù)前血常規(guī)正常，胃鏡檢查提示胃角、胃竇大彎中分化腺癌，上腹部增強(qiáng)CT提示胃壁增厚(考慮胃Ca)，余未見(jiàn)明顯異常。完善檢查、排除手術(shù)禁忌后擇期行胃癌根治術(shù)D2(全胃切除、食管、空腸Roux-en-y吻合術(shù))，手術(shù)順利，術(shù)中探查腹腔，發(fā)現(xiàn)距離回盲部30 cm處回腸系膜對(duì)側(cè)腸壁可見(jiàn)一魚刺樣異物刺穿腸壁，予以取出，并間斷全層縫合小腸壁，外加漿肌層包埋?；颊呋謴?fù)良好，術(shù)后10 d出院。術(shù)后追問(wèn)病史，患者既往有誤食魚刺史，因無(wú)不適，故未進(jìn)一步處理。

2 討論

誤食異物在生活中時(shí)常發(fā)生，但因異物的不同類型、患者的個(gè)體差異及事件發(fā)生的隨機(jī)性，此類患者的臨床表現(xiàn)往往不盡相同，再加上相關(guān)病史提供的缺失，導(dǎo)致對(duì)此類患者的診治存在一定困難。

臨床B超、CT、X線等先進(jìn)的影像學(xué)技術(shù)的應(yīng)用，為各類急腹癥的診治提供了極大的支持與幫助[6]，但仍會(huì)出現(xiàn)對(duì)此類患者的漏診、誤診，本文報(bào)道的3例患者，若不及時(shí)救治，均可出現(xiàn)病情進(jìn)一步惡化，重者甚至危及生命。

結(jié)合這3例患者的診治經(jīng)過(guò)，筆者體會(huì)如下：1)對(duì)日常腹痛待查患者，特別是診斷不明確時(shí)，不應(yīng)受思維定式限制，除考慮到闌尾炎、膽囊炎、腸梗阻等常見(jiàn)急腹癥，也要考慮誤食異物引起的可能性，故問(wèn)診中采集典型的異物吞食病史尤為重要，其異物吞食史的時(shí)間跨度可在腹痛出現(xiàn)前幾日至數(shù)月均有意義(因考慮個(gè)體消化道差異及異物類型，故異物在消化道運(yùn)行時(shí)間不一)。如能明確異物的大小、形狀、類型、數(shù)量的信息，對(duì)患者下一步的治療方案的擬定尤為重要[2]。2)此類患者的臨床表現(xiàn)可完全不同，若患者吞食異物后出現(xiàn)的消化道慢性穿孔或不完全性穿孔，甚至可無(wú)任何急腹癥表現(xiàn)。3)異物吞食的患者極少部分需要外科手術(shù)(約占總數(shù)的1%)[2]，但也不能疏忽，特別是已出現(xiàn)消化道穿孔的患者，手術(shù)往往是最終的辦法，其術(shù)前準(zhǔn)備通常無(wú)異于普通消化道穿孔手術(shù)，手術(shù)方式主要參考經(jīng)典的消化道穿孔手術(shù)方式(具體應(yīng)根據(jù)穿孔部位、污染程度、患者的年齡、基礎(chǔ)疾病、營(yíng)養(yǎng)狀況等不同而選擇合適手術(shù)方案)，因穿孔物類型不同(如異物體積較大或多個(gè)異物穿孔需切除重建或加大探查范圍)，手術(shù)方案可適當(dāng)做出調(diào)整。4)此類患者若能得到及時(shí)手術(shù)、合理的術(shù)后治療，預(yù)后一般較好。

[1] Mowry J B,Spyker D A,Cantilena L J,et al.2013 annual report of the American association of poison control centers National poison data system(NPDS):31st annual report[J].Clin Toxicol(Phila),2014,52(10):1032-1283.

[2] Ikenberry S O,Jue T L,Anderson M A,et al.Management of ingested foreign bodies and food impactions[J].Gastrointest Endosc,2011,73(6):1085-1091.

[3] 牛志尚，邱曉虹，王大勇，等.誤服小磁石致小腸梗阻、穿孔一例[J].中華小兒外科雜志，2006，27(2)：86.

[4] 許建平，范德標(biāo).罕見(jiàn)急腹癥4例[J].中國(guó)普通外科雜志，2000，9(4)：317.

[5] 劉振華，陳曉紅.導(dǎo)致誤診的思維原因[J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2002，5(7)：575.

[6] Schein M,Rogers P N，Assalia,A.Schein外科急腹癥[M].湯文浩,譯.3版.北京：科學(xué)出版社，2011：36.

(責(zé)任編輯：羅芳)

周建平，主治醫(yī)師，E-mail:zhoujp89@163.com。

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10.13764/j.cnki.lcsy.2017.06.017