錢(qián)蘇華

（江蘇盛澤醫(yī)院綜合外科，江蘇 蘇州 215228）

3例膀胱全切輸尿管皮膚造口術(shù)護(hù)理體會(huì)

錢(qián)蘇華

（江蘇盛澤醫(yī)院綜合外科，江蘇 蘇州 215228）

回顧總結(jié)3例膀胱癌行根治性膀胱切除輸尿管皮膚造口術(shù)患者的造口護(hù)理。主要包括：密切觀察腹壁造口血運(yùn)情況、正確掌握造口袋的使用方法，做好心理護(hù)理，減少并發(fā)癥的發(fā)生，提高患者生存質(zhì)量，縮短住院時(shí)間。

膀胱腫瘤；膀胱全切；輸尿管皮膚造口；護(hù)理

膀胱腫瘤是泌尿系統(tǒng)中最常見(jiàn)的腫瘤，在國(guó)內(nèi)占首位[1]，其中尿路上皮細(xì)胞癌最為常見(jiàn)，占膀胱癌的90%以上[2]，主要以手術(shù)治療為主，配合放療、免疫療法及激光治療等[3]。全膀胱切除、尿流改道是浸潤(rùn)性膀胱腫瘤治療的金標(biāo)準(zhǔn)[4]。輸尿管皮膚造口為不可控的尿流改道手術(shù)，適合于預(yù)期壽命短、有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、腸道疾患無(wú)法利用腸管進(jìn)行尿流改道或全身狀況不能耐受其他手術(shù)者[5]。我科收治高齡膀胱癌患者3例，行膀胱全切輸尿管皮膚造口術(shù)，在醫(yī)護(hù)人員精心治療，全程的護(hù)理下3例患者順利康復(fù)出院，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)總結(jié)如下。

1 臨床資料

2014年5月～2016年2月高齡膀胱癌患者3例均為男性，年齡為71～81歲，1例合并糖尿病，病理提示均為浸潤(rùn)性尿路上皮癌，均實(shí)施膀胱全切輸尿管皮膚造口術(shù)，其中2例為雙側(cè)輸尿管支架管皮膚造口，1例為單側(cè)輸尿管支架管皮膚造口，造口均在右側(cè)腹壁。第1例術(shù)后出現(xiàn)輸尿管支架堵塞，住院28天；第2例術(shù)后出現(xiàn)尿液滲漏，住院34天，第3例無(wú)并發(fā)癥，住院20天。

2 造口護(hù)理

2.1 術(shù)前心理護(hù)理

癌癥患者最常見(jiàn)的主要有恐懼心理[6]，3例患者均為高齡，首先高齡者對(duì)此類手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)且較復(fù)雜的手術(shù)缺乏疾病相關(guān)知識(shí)，特別是針對(duì)術(shù)后會(huì)出現(xiàn)排尿形態(tài)改變，必須置造瘺口以及今后造口自我護(hù)理問(wèn)題等均是產(chǎn)生恐懼的重要因素。所以護(hù)理人員需為患者制定健康教育計(jì)劃，宣教內(nèi)容包括觀看尿路造口護(hù)理的視頻、閱讀宣教手冊(cè)等，幫助患者在獲得造口知識(shí)的同時(shí)積極面對(duì)疾病[7]。

2.2 腹壁造口的護(hù)理

密切觀察腹壁造口血運(yùn)的情況及有無(wú)回縮，如皮膚顏色紅潤(rùn)，說(shuō)明血運(yùn)良好；如變灰紫說(shuō)明是早期缺血表現(xiàn)；如變黑說(shuō)明發(fā)生了缺血壞死。每日用生理鹽水清洗造口處皮膚，及時(shí)更換造口周?chē)姆罅希３衷炜谔幥鍧?，如造口周?chē)つw出現(xiàn)紅、癢等，每次清潔造口周?chē)つw擦干后涂上造口粉保護(hù)皮膚。術(shù)后3～7天可接造口袋，保持輸尿管支架管在造口袋內(nèi)無(wú)折疊扭曲，造口袋內(nèi)尿液達(dá)1/3～1/2時(shí)應(yīng)及時(shí)傾倒，夜間睡眠時(shí)可將造口袋外接一次性引流袋，掛于床邊，防止尿液過(guò)多引起倒流。該3例患者均予輸尿管皮膚造口接一件式造口袋（右側(cè)腹壁），指導(dǎo)患者盡量在清晨更換造口袋，換袋前禁食禁水2 h，造口袋一般可保留7～10 d[8]，換袋時(shí)協(xié)助患者取平臥位、半臥位或坐位，生理鹽水由外向內(nèi)清潔造口及周?chē)つw，待干后將造口粉涂于造口及其邊緣，如皮膚有凹陷應(yīng)用防漏膏填充，修剪好造口袋的口徑，一般口徑比造口大約2 mm，將輸尿管支架管外端放入造口袋內(nèi)，動(dòng)作輕柔，防止支架管滑脫，造口袋由下往上緊貼皮膚，造口袋的尾端擺向根據(jù)患者體位而定，平臥位選擇橫向，半坐位選擇斜向，自由體位選擇垂直擺向，更換后囑患者臥床休息30 min。第一次更換由護(hù)士進(jìn)行，家屬及患者在旁觀看；第二次由家屬與患者共同參與，護(hù)士在旁協(xié)助指導(dǎo)；第三次主要由患者動(dòng)手，家屬在旁協(xié)助；第四次單獨(dú)由患者操作，護(hù)士評(píng)估其掌握情況，及時(shí)給予指導(dǎo)，直至患者及家屬在出院前能進(jìn)行造口護(hù)理。

2.3 并發(fā)癥的觀察及處理

①輸尿管支架堵塞：1例雙輸尿管皮膚造口術(shù)患者于術(shù)后第二天出現(xiàn)左側(cè)輸尿管支架引流出尿液為100 mL，右側(cè)輸尿管支架引流出尿液為400 mL，尿色均為淡血色，考慮左側(cè)有血塊堵塞，立即匯報(bào)醫(yī)生，給予生理鹽水15 mL低壓沖洗后通暢，尿量增多。禁食期間給予充足的補(bǔ)液量，進(jìn)食后指導(dǎo)患者多飲水，每日飲水量≥2000 mL，以增加尿量，達(dá)到?jīng)_洗目的。②出血：術(shù)后遵醫(yī)囑給予止血藥控制出血。詳細(xì)記錄引流管的量、顏色、性狀，密切觀察傷口敷料的情況，如傷口敷料出現(xiàn)滲血、滲液，引流量增多，及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生，給予處理。③感染：遵醫(yī)囑應(yīng)用抗生素控制感染。術(shù)后密切觀察切口處皮膚有無(wú)紅、腫、熱、痛等情況，更換敷料時(shí)嚴(yán)格進(jìn)行無(wú)菌操作，監(jiān)測(cè)體溫，血象，防止切口感染的發(fā)生。準(zhǔn)確記錄尿液的量、顏色、性狀，發(fā)現(xiàn)尿液渾濁，有絮狀物，尿常規(guī)出現(xiàn)白細(xì)胞，考慮有尿路感染的可能。指導(dǎo)患者多飲水，每日≥2000 mL。④尿液滲漏：如患者腹壁造口處皮膚凹陷、造口袋口徑過(guò)大可出現(xiàn)尿外漏，長(zhǎng)期尿液接觸腹壁造口處皮膚時(shí)可引起刺激性皮炎。1例患者術(shù)后三天更換造口袋后出現(xiàn)尿液滲漏，原因?yàn)榛颊弑容^消瘦，腹壁造口處皮膚凹陷，給予防漏膏填補(bǔ)后滲漏現(xiàn)象緩解。在更換造口袋時(shí)先評(píng)估患者皮膚是否平整，如有凹陷應(yīng)先用防漏膏填補(bǔ)皮膚凹陷處，再選擇合適大小的造口袋緊貼皮膚，告知患者更換后不要立即變化體位，臥床休息30分鐘，有助于增強(qiáng)造口袋的緊密性，防止尿外漏的發(fā)生。

3 小 結(jié)

輸尿管皮膚造口術(shù)是從游離雙側(cè)輸尿管于雙側(cè)腹直肌外側(cè)戳孔引出，輸尿管與皮膚外翻縫合（單側(cè)造口者將兩輸尿管腹膜外行端側(cè)吻合），留置F16-18氣囊導(dǎo)尿管或單J管[9]。其作用是防止輸尿管狹窄，促進(jìn)引流。護(hù)理人員在護(hù)理過(guò)程中嚴(yán)密觀察造口的血運(yùn)情況，正確掌握造口護(hù)理方法，及時(shí)發(fā)現(xiàn)有無(wú)滲漏現(xiàn)象并及時(shí)預(yù)防處理，教會(huì)患者及家屬造口自我護(hù)理的方法，按時(shí)門(mén)診隨訪，減少并發(fā)癥發(fā)生，提高患者的生存質(zhì)量，延長(zhǎng)生存時(shí)間。

[1] 瞿 葉.最新泌尿外科專科護(hù)理技術(shù)創(chuàng)新護(hù)理精細(xì)化查房及健康宣教指導(dǎo)實(shí)用全書(shū)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2013:146-147.

[2] 顧方六.尿路上皮腫瘤的診斷和治療//吳階平主編.吳階平泌尿外科學(xué)[M].濟(jì)南:山東科學(xué)技術(shù)出版社,2004:959-980.

[3] 付秀萍.溝通技巧在護(hù)理中的應(yīng)用[J].內(nèi)蒙古中醫(yī)藥,2006,25(4): 74-75.

[4] Stenzl A,Witjes J A,Cowan N C,et al.Guidelines on bladder cancer muscle invasive and metastatic[S].European Association of Urology,2011:13-14.

[5] 夏偉群,夏喜玲.膀胱全切輸尿管腹壁造口術(shù)的圍手術(shù)期護(hù)理[J].護(hù)理與康復(fù),2012,11(4):329-330.

本文編輯：吳宏艷

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ISSN.2096-2479.2017.04.55.02