高靖閑，黃 翔

(1.遵義醫(yī)學(xué)院，貴州 遵義 563000；2.四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院，四川 成都 610072)

*通訊作者

輸尿管鏡氣壓彈道碎石治療輸尿管結(jié)石新進(jìn)展

高靖閑1，黃 翔2△

(1.遵義醫(yī)學(xué)院，貴州 遵義 563000；2.四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院，四川 成都 610072)

輸尿管結(jié)石是泌尿外科較為常見的一種疾病，目前臨床多采取經(jīng)自然腔道行輸尿管鏡氣壓彈道碎石術(shù)或鈥激光碎石術(shù)，此兩種術(shù)式在臨床上受到了越來越多的重視[1]。兩種手術(shù)方法均具有手術(shù)創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、并發(fā)癥少等方面的優(yōu)點(diǎn)，是臨床治療輸尿管結(jié)石較為有效的措施[2]。石銀川[3]研究認(rèn)為：鈥激光碎石具有結(jié)石移位小、安全可靠等優(yōu)點(diǎn)，但此法價(jià)格昂貴，對技術(shù)及設(shè)備要求較高，不利于各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展使用，氣壓彈道碎石術(shù)具有價(jià)格低廉、使用方便、操作簡單等特點(diǎn)。張銳等[4]分析認(rèn)為，采用輸尿管鏡氣壓彈道碎石術(shù)治療中、下段輸尿管結(jié)石療效確切；術(shù)中出血量少，損傷較??；術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低，對于嵌頓結(jié)石、炎性息肉包裹結(jié)石、硬度偏大結(jié)石采用輸尿管鏡氣壓彈道碎石均能獲得理想碎石效果，臨床應(yīng)用價(jià)值較高。本文對輸尿管鏡氣壓彈道碎石術(shù)的相關(guān)內(nèi)容綜述如下。

1 輸尿管鏡氣壓彈道碎石的工作原理

20世紀(jì)90年代發(fā)展起來的輸尿管鏡氣壓彈道碎石是一種新型高效的腔內(nèi)碎石技術(shù)。碎石機(jī)手柄中的子彈在壓縮氣體的驅(qū)動(dòng)下，通過脈沖作用對手柄中碎石產(chǎn)生撞擊作用，反復(fù)撞擊直至將結(jié)石擊碎[5]。氣壓彈道碎石器中子彈體沖出需要大量壓縮氣體，子彈體在壓縮氣體產(chǎn)生的高機(jī)械能作用下通過輸尿管鏡工作通道，沖擊結(jié)石使其粉碎。憑借操作簡單，安全性可靠，治療效果確切被廣泛用于臨床輸尿管結(jié)石治療。

2 與其他手術(shù)方式的比較

對于臨床發(fā)病率較高的輸尿管結(jié)石目前主要的處理方式有多種，如：開放取石術(shù)、體外震波碎石術(shù)、氣壓彈道碎石術(shù)、鈥激光碎石術(shù)、腹腔鏡取石術(shù)等，目前尚無統(tǒng)一治療方法，隨著現(xiàn)代腔內(nèi)新技術(shù)的不斷發(fā)展，輸尿管結(jié)石的治療方法已由傳統(tǒng)的開放手術(shù)轉(zhuǎn)為以現(xiàn)代腔內(nèi)微創(chuàng)技術(shù)治療為主[6]。

2.1 與體外沖擊波碎石比較 自80年代德國多尼爾公司第一臺體外碎石機(jī)問世以來，因其安全、可靠、無痛苦、碎石效果顯著和結(jié)石碎末排出體外快的優(yōu)點(diǎn)，而成為治療尿石癥的首選方法，現(xiàn)在國內(nèi)亦廣泛應(yīng)用[7]。然而體外沖擊波碎石對于輸尿管結(jié)石的大小、位置、嵌頓時(shí)間等方面有一定要求和限制，應(yīng)用上存在一定局限。羅春峰[6]的研究認(rèn)為，相對于體外沖擊波碎石術(shù)，輸尿管鏡下氣壓彈道碎石術(shù)治療輸尿管結(jié)石能減少患者創(chuàng)傷，提高結(jié)石清除成功率與結(jié)石排凈成功率，有很好的應(yīng)用價(jià)值。蔣育斌[8]通過回顧性分析120例輸尿管結(jié)石患者的臨床資料認(rèn)為，體外沖擊波碎石術(shù)治療輸尿管結(jié)石上段碎石成功率高，安全性高；輸尿管鏡下氣壓彈道碎石術(shù)治療中下段碎石成功率高。結(jié)石過大或纖維組織包裹嚴(yán)重，影響體外沖擊波碎石術(shù)后結(jié)石排出，單一的體外沖擊波碎石術(shù)常難以徹底解決問題，需聯(lián)合其他微創(chuàng)診療方式[9]。輸尿管鏡下氣壓彈道碎石術(shù)以創(chuàng)傷小、效率高，設(shè)備費(fèi)用低、易維修，現(xiàn)在基層醫(yī)院也在廣泛開展，成為解決患者在體外沖擊波碎石術(shù)失敗后避免開刀痛苦的有效方法[7]。

2.2 與鈥激光碎石比較 鈥激光是一種脈沖式固體激光，波長為2100 nm，脈沖時(shí)間是0.25 ms，光纖末端產(chǎn)生的能量使結(jié)石表面的水汽化，形成微小空泡，并將能量傳至結(jié)石，結(jié)石受到?jīng)_擊波的作用被破壞而粉碎[10]。王國舉等[11]通過對127例輸尿管結(jié)石患者手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、一次性碎石成功率、輸尿管結(jié)石排凈率和術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率等情況的比較，認(rèn)為鈥激光碎石治療輸尿管結(jié)石療效及安全性均優(yōu)于氣壓彈道碎石。然而劉為池等[12]通過對635例輸尿管結(jié)石患者行輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)的臨床資料分析認(rèn)為，鈥激光碎石可以導(dǎo)致輸尿管的損傷，導(dǎo)致術(shù)后輸尿管狹窄。一些學(xué)者認(rèn)為鈥激光有潛在的切割軟組織能力，可造成輸尿管黏膜的損傷[10]。石銀川[3]通過90例輸尿管結(jié)石患者經(jīng)輸尿管封堵器、氣壓彈道碎石術(shù)聯(lián)合治療的臨床研究認(rèn)為，鈥激光碎石具有結(jié)石移位小、安全可靠等優(yōu)點(diǎn)，但此法價(jià)格昂貴，對技術(shù)及設(shè)備要求較高，不利于各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展使用，氣壓彈道碎石術(shù)具有價(jià)格低廉、使用方便、操作簡單等特點(diǎn)。也有學(xué)者認(rèn)為對于嵌頓結(jié)石、炎性息肉包裹結(jié)石、硬度偏大結(jié)石采用輸尿管鏡氣壓彈道碎石均能獲得理想碎石效果[4]。我們的臨床體會(huì)，鈥激光優(yōu)勢在于碎石過程中結(jié)石位移小，結(jié)石能夠被徹底粉末化，對于嵌頓時(shí)間不長以及輸尿管上段結(jié)石，鈥激光在提高結(jié)石清除率上有一定優(yōu)勢；但是對于結(jié)石嵌頓時(shí)間長、位于下段的結(jié)石，氣壓彈道碎石在保證碎石成功的同時(shí)，能夠最大程度降低熱損傷引起的輸尿管狹窄。

2.3 與腹腔鏡取石術(shù)比較 李才榮[13]通過80例輸尿管結(jié)石的患者經(jīng)尿道輸尿管鏡氣壓彈道碎石術(shù)和后腹腔鏡輸尿管切開取石術(shù)臨床效果比較研究分析認(rèn)為：經(jīng)尿道輸尿管鏡氣道彈道碎石術(shù)與后腹腔鏡輸尿管切開取石術(shù)治療輸尿管結(jié)石均具有較好的臨床效果，且一次碎石成功率較高，術(shù)后并發(fā)癥較少、術(shù)后恢復(fù)較快，但經(jīng)尿道輸尿管鏡氣道彈道碎石術(shù)較后腹腔鏡輸尿管切開取石術(shù)滿意度高，值得臨床推廣應(yīng)用。

輸尿管鏡是輸尿管鏡氣壓彈道碎石技術(shù)應(yīng)用成功與否的關(guān)鍵，患者年齡、性別、術(shù)者對手術(shù)步驟掌握的熟練程度、輸尿管開口情況等因素均直接影響手術(shù)[14]。技術(shù)改進(jìn)后，輸尿管鏡氣壓彈道碎石技術(shù)應(yīng)用對象為輸尿管結(jié)石病例結(jié)石直徑不超過2.5 cm。盡量徹底粉碎結(jié)石以防止碎石排出阻塞輸尿管。輸尿管鏡氣壓彈道碎石技術(shù)不適用于結(jié)石時(shí)間過長、體積較大、輸尿管黏膜損傷嚴(yán)重的直徑大于2.5 cm的結(jié)石病例[15]。

3 輸尿管鏡氣壓彈道碎石臨床應(yīng)用新體會(huì)

3.1 輸尿管鏡進(jìn)鏡操作要點(diǎn) 輸尿管鏡的順利插入是輸尿管鏡氣壓彈道碎石技術(shù)應(yīng)用的要點(diǎn)，“上挑側(cè)入法”是實(shí)踐中最常應(yīng)用的，先將斑馬導(dǎo)絲插入以起到引導(dǎo)作用，隨后使用液壓灌注泵擴(kuò)張輸尿管口，輸尿管鏡旋轉(zhuǎn)180度，將導(dǎo)管向上挑開，最后于準(zhǔn)輸尿管口緩慢旋轉(zhuǎn)置入鏡端，放入鏡端后，按正常位置旋轉(zhuǎn)鏡體緩慢入鏡[16]。

3.2 明確結(jié)石位置并對其進(jìn)行固定以提高碎石成功率 臨床中碎石失敗病例多由輸尿管鏡入鏡時(shí)將結(jié)石推進(jìn)腎內(nèi)所致。總結(jié)既往失敗原因，提出相應(yīng)改進(jìn)措施：①為避免壓力過大結(jié)石被推入腎內(nèi)，在插入輸尿鏡時(shí)選擇適當(dāng)?shù)墓嘧毫?，確保鏡內(nèi)視野清晰，并且時(shí)不時(shí)地向內(nèi)灌注沖洗液[17]。②輸尿管鏡下觀察到結(jié)石后再插管以免發(fā)生導(dǎo)管劃傷機(jī)體，麻醉作用下輸尿管處于松弛狀，碎石過程中易發(fā)生移位，故而一經(jīng)發(fā)現(xiàn)輸尿管彎曲，患者取臀高頭低位，抬高腎區(qū)，維持輸尿管伸直狀態(tài)，為入鏡創(chuàng)造有利條件[18]。③為進(jìn)一步提高碎石成功率，在碎石時(shí)使結(jié)石輕輕抵在輸尿管一側(cè)，并對其進(jìn)行相應(yīng)固定[19]。④使用碎石鉗子下拉結(jié)石以應(yīng)對碎石中結(jié)石上移的發(fā)生，進(jìn)而達(dá)到徹底碎石的目的，同時(shí)避免反復(fù)入鏡致輸尿管損傷的發(fā)生[20]。息肉粘連包裹明顯及結(jié)石停留時(shí)間較長的結(jié)石需采用引導(dǎo)管徹底分離粘連，松動(dòng)局部以更好將結(jié)石取出。

3.3 輸尿管結(jié)石手術(shù)操作要點(diǎn) ①確保碎石探條與患者結(jié)石中心直接接觸，維持輸尿管鏡視野清晰，直視下碎石，探條長度應(yīng)長于輸尿管鏡前端0.5～1 cm，為防止輸尿管穿孔，碎石中不間斷地向內(nèi)推進(jìn)探條[21]。②術(shù)中助手密切配合術(shù)者，充分把握患者陰莖位置與角度以更好地將尿道拉直。③結(jié)石較硬者行交替碎石并將碎石取出以防止結(jié)石阻塞輸尿管口。為防止周圍黏膜組織劃傷，合理選擇輸尿管鏡進(jìn)出輸尿管角度，緩慢、平穩(wěn)出入鏡。④術(shù)后按常規(guī)方法留置尿管，尿管留置時(shí)長以2～5 d為宜，拔除尿管后復(fù)檢患者尿道與膀胱，明確是否存在殘留結(jié)石。術(shù)后3個(gè)月內(nèi)復(fù)檢，通過靜脈腎盂造影了解術(shù)后有無發(fā)生輸尿管狹窄。

3.4 下段結(jié)石同時(shí)伴斷裂、穿孔、出血的輸尿管結(jié)石病例 應(yīng)用輸尿管鏡氣壓彈道碎石技術(shù)務(wù)必確保治療視野開闊。術(shù)中徹底粉碎結(jié)石后，為降低取石失敗率，減少輸尿管鏡多次插入損傷患者輸尿管，盡量使碎石直徑不超過2 mm。若出現(xiàn)退鏡困難，杜絕強(qiáng)行向外拖拽輸尿管鏡，正確的處理方法是于管腔內(nèi)注射0.5%～1%利多卡因與解痙劑，隨后慢慢旋出輸尿管鏡。術(shù)后發(fā)熱、出血、腎絞痛使用抗生素等緩解癥狀。

4 輸尿管鏡氣壓彈道碎石術(shù)后輸尿管支架管放置改進(jìn)

業(yè)界人士對于術(shù)后是否留置輸尿管支架管一直存在較大爭議，醫(yī)學(xué)者對其各抒己見。阿不都賽買提·艾力等[22]通過非復(fù)雜性輸尿管鏡碎石術(shù)后留置輸尿管支架管必要性的Meta分析認(rèn)為，非復(fù)雜性輸尿管鏡下碎石術(shù)后沒有必要常規(guī)留置支架管，術(shù)后不留置支架管并不影響術(shù)后研究對象的結(jié)石清除率、泌尿系感染發(fā)生率等，但能夠縮短手術(shù)時(shí)間，減少術(shù)后下尿路癥狀發(fā)生率及再入院率。相關(guān)文獻(xiàn)將嵌頓性輸尿管結(jié)石、輸尿管結(jié)石合并息肉、炎性包裹性輸尿管結(jié)石、輸尿管結(jié)石合并輸尿管狹窄者歸納為復(fù)雜性輸尿管結(jié)石，其患者在輸尿管鏡碎石術(shù)后留置輸尿管支架管已成為共識[23]，其目的是保持上尿路引流通暢，預(yù)防輸尿管狹窄，降低輸尿管壁炎性息肉及急性炎性水腫[24]。就我院臨床應(yīng)用實(shí)際情況，筆者認(rèn)為輸尿管鏡氣壓彈道碎石術(shù)后常規(guī)留置輸尿管內(nèi)支架是必要的，放置4～6周后即可考慮拔除[25]。回顧我院既往治療成功病例，術(shù)后患者常規(guī)留置輸尿管內(nèi)支架進(jìn)行內(nèi)部引流獲得滿意治療效果，術(shù)后恢復(fù)良好。兼操作簡便、碎石效果理想、治療安全性可靠、并發(fā)癥發(fā)生率低等優(yōu)勢于一身的輸尿管氣壓彈道碎石技術(shù)，成為我院治療輸尿管結(jié)石的首選方法。

5 輸尿管鏡氣壓彈道碎石術(shù)后護(hù)理

術(shù)后采取禁飲禁食措施，常規(guī)監(jiān)測指標(biāo)包括：血壓、脈搏、呼吸，遵醫(yī)囑補(bǔ)液，每天補(bǔ)液量控制在3000～3500 ml，抗生素預(yù)防感染[18]。術(shù)后按常規(guī)方法留置輸尿管內(nèi)支架管、雙腔氣囊導(dǎo)尿管，留置尿管時(shí)長2～5 d為宜，置管期間鼓勵(lì)患者多飲水。拔除尿管后，對患者結(jié)石排出情況進(jìn)行密切觀察，做好尿路刺激癥預(yù)防工作。對于術(shù)后主訴腹部不適、尿急、尿頻、尿痛者鼓勵(lì)多飲水，少活動(dòng)，自行調(diào)節(jié)體位，告知患者術(shù)后留置輸尿管內(nèi)支架管的積極作用。對于癥狀嚴(yán)重者給予解痙劑。為避免膀胱受到刺激，留置輸尿管內(nèi)支架管時(shí)膀胱端長度不宜過長[26]。手術(shù)創(chuàng)傷與碎石排出致輸尿管黏膜損傷是誘發(fā)術(shù)后血尿的主要原因，臨床護(hù)理需高度重視，常用處理辦法是靜脈應(yīng)用止血?jiǎng)Ｗ⒁忤b別區(qū)分術(shù)中灌注壓力過高、手術(shù)持續(xù)時(shí)間過長、腎盂反流所致術(shù)后寒戰(zhàn)、高熱、腎區(qū)疼痛、尿液顏色渾濁、尿液細(xì)菌培養(yǎng)陽性表現(xiàn)與其他感染[27]。告知患者多飲水，以每天2000～3000 ml飲水量為宜，同時(shí)使用抗生素治療。術(shù)后留置尿管者護(hù)士人員每天需行兩次0.5%聚維酮碘消毒尿道口，引流袋每天更換一次，引流袋高度不宜高過膀胱區(qū)，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，盡量做到密閉式引流。對患者的體溫變化情況進(jìn)行密切觀察，對于體溫超過39 ℃者及時(shí)予以物理降溫或退熱劑降溫，也可在術(shù)前預(yù)防性使用激素防止此類現(xiàn)象發(fā)生。輸尿管鏡氣壓彈道碎石術(shù)對患者輸尿管產(chǎn)生不同程度損傷，術(shù)者手術(shù)經(jīng)驗(yàn)差異損傷程度不一，輸尿管黏膜撕脫、黏膜下假道形成、輸尿管穿孔等并發(fā)癥也時(shí)有發(fā)生。當(dāng)患者發(fā)生季肋部疼痛、腹脹、腹部膨隆、白細(xì)胞升高、發(fā)熱等癥狀表現(xiàn)提示存在輸尿管穿孔可能，臨床應(yīng)對方法為保守治療，對于穿孔較大或保守治療不奏效者需即行手術(shù)修補(bǔ)[28]?；颊叱鲈呵芭R床醫(yī)師為其提供出院后生活起居指導(dǎo)、用藥指導(dǎo)、健康教育、飲食指導(dǎo)，告知患者出院后活動(dòng)注意事項(xiàng)。明確告知患者術(shù)后輸尿管內(nèi)支架管留置并不影響正常活動(dòng)，拔管后多活動(dòng)能更好促進(jìn)結(jié)石排出?？诜兴幓蚪邮荏w外沖擊波碎石即能消除殘留的較小結(jié)石。合理安排飲食，告知患者盡量避免進(jìn)食含鈣、草酸、磷、維生素D等成分的食物，如菠菜、可可、紅茶、草莓，做結(jié)石復(fù)發(fā)預(yù)防工作，遵醫(yī)囑定期來院復(fù)查。

6 小結(jié)

輸尿管鏡氣壓彈道碎石能夠有效治療各種類型的輸尿管結(jié)石，其碎石成功率高、恢復(fù)快、并發(fā)癥少，是輸尿管結(jié)石安全有效的治療方法。輸尿管鏡氣壓彈道碎石術(shù)成功與否取決于輸尿管鏡置入，術(shù)者對手術(shù)步驟的掌握程度與實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)直接影響著手術(shù)成功率與術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。

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The clinical application progress of ureteroscopy pneumatic lithotripsy in the treatment of ureteral calculus

GAO Jing-xian，HUANG Xiang

2017-01-13；

2017-03-24)