靳翠平

(天津市天津醫(yī)院婦產(chǎn)科，天津 300211)

妊娠與分娩相關(guān)盆底損傷的研究進(jìn)展

靳翠平

(天津市天津醫(yī)院婦產(chǎn)科，天津 300211)

妊娠；分娩；盆底損傷；盆底功能障礙性疾病

盆底損傷導(dǎo)致的盆底功能障礙性疾病(pelvic floor dysfunction,PFD)是以盆腔臟器脫垂(pelvic organ prolapsed,POP)、壓力性尿失禁(stress urinary incontinence,SUI)、慢性盆腔痛(chronic pelvic pain)、性功能障礙(sexual dysfunction)等為主要表現(xiàn)的一種病癥，其發(fā)病機(jī)制在于各種原因所致的盆底支持結(jié)構(gòu)薄弱，進(jìn)而引起盆腔臟器解剖位置及功能的異常。目前關(guān)于其確切病因尚不明確，但多種高危因素或誘發(fā)因素已引起醫(yī)療界足夠重視，其中妊娠和分娩是導(dǎo)致盆底功能障礙性疾病的重要因素[1]。本文就妊娠與分娩相關(guān)盆底損傷的研究進(jìn)展作一綜述。

1 妊娠與PFD

大量研究資料證明，妊娠本身是盆底功能障礙性疾病的一個(gè)獨(dú)立危險(xiǎn)因素[2]。正常狀態(tài)下，盆腹腔壓力將子宮推向骶骨和尾骨方向，一旦妊娠，腹壓發(fā)生變化，子宮軸線前移，腹壓將子宮向盆底肌肉方向推，隨著妊娠周數(shù)的增大，子宮重力逐漸增加，子宮對(duì)盆底肌肉、筋膜等的作用力增加，盆底支持結(jié)構(gòu)負(fù)擔(dān)增加，出現(xiàn)易疲勞狀態(tài)，同時(shí)，增大的右旋子宮壓迫右髂靜脈引起血液回流障礙，使盆底組織缺血、缺氧，出現(xiàn)肌力下降，功能減退，此外，妊娠期女性體內(nèi)激素水平發(fā)生改變，尤其到了孕晚期，盆底結(jié)締組織在激素作用下進(jìn)一步松弛，這些均減弱了盆底支持力，誘發(fā)了盆底功能障礙性疾病的發(fā)生。妊娠相關(guān)盆底損傷因素中，年齡、孕產(chǎn)次與PFD密切相關(guān)。Kepenekci等[3]研究發(fā)現(xiàn)，妊娠的年齡是導(dǎo)致PFD的最主要的危險(xiǎn)因素，隨著年齡的增加，盆底功能障礙性疾病發(fā)生率明顯增加。而隨著孕產(chǎn)次的增加，盆腔臟器脫垂，尤其是需要手術(shù)治療的盆腔器官脫垂，以及壓力性尿失禁的發(fā)生率亦有所上升。另有研究[4]發(fā)現(xiàn)，壓力性尿失禁可以發(fā)生在妊娠的各個(gè)時(shí)期，其發(fā)生率為30%～60%，且隨著妊娠周數(shù)的增加而上升。

2 分娩與PFD

2.1 陰道分娩與PFD

陰道分娩與PFD的發(fā)生密切相關(guān)，但尚無充分證據(jù)證明陰道分娩是導(dǎo)致盆底功能障礙性疾病的決定因素[1]。在陰道分娩過程中，胎頭下降、俯屈、旋轉(zhuǎn)、仰伸及胎兒娩出等一系列過程均會(huì)對(duì)盆底肌肉產(chǎn)生不同程度的擠壓，盆底支持組織過度擴(kuò)張，甚至部分患者出現(xiàn)第二產(chǎn)程延長(zhǎng)、器械助娩，加之會(huì)陰側(cè)切、會(huì)陰裂傷致使部分盆底肌(主要是肛提肌)、血管及神經(jīng)發(fā)生斷裂，均直接導(dǎo)致了盆底組織的功能缺陷，從而誘發(fā)PFD[5]。在陰道分娩過程中，產(chǎn)婦年齡、體質(zhì)量、孕產(chǎn)次、孕期是否進(jìn)行盆底肌鍛煉、產(chǎn)程長(zhǎng)短，尤其是第二產(chǎn)程長(zhǎng)短、會(huì)陰側(cè)切、會(huì)陰裂傷，新生兒體質(zhì)量等對(duì)盆底功能的影響與否均存在爭(zhēng)議[6]。郭志娟[7]研究發(fā)現(xiàn)，第二產(chǎn)程延長(zhǎng)會(huì)增加PFD的發(fā)生率，而陳佳等[8]和馮潔等[9]則認(rèn)為第二產(chǎn)程時(shí)間長(zhǎng)短與產(chǎn)后盆底肌力的下降無明顯關(guān)系。關(guān)于陰道分娩中不同會(huì)陰狀況(包括完整會(huì)陰、會(huì)陰側(cè)切和會(huì)陰撕裂患者)與產(chǎn)后發(fā)生PFD的相關(guān)性，Rikard Bell等[10]研究發(fā)現(xiàn)，會(huì)陰側(cè)切產(chǎn)婦產(chǎn)后泌尿系功能障礙發(fā)病率明顯降低，產(chǎn)后生活質(zhì)量較高，而在盆腔臟器脫垂、性功能障礙及糞失禁等方面比較無顯著差異。另外，van Delft等[11]通過測(cè)量盆底肌肉強(qiáng)度及肛提肌撕裂尺寸發(fā)現(xiàn)，肛提肌損傷明顯的婦女產(chǎn)后性欲望低下，產(chǎn)后尿失禁發(fā)生率更高，并且陰道感覺減弱或陰道過度松弛，而在糞失禁、盆腔臟器脫垂和生活質(zhì)量方面，與無損傷產(chǎn)婦相比無顯著差異。實(shí)際上，陰道分娩是一個(gè)動(dòng)態(tài)、復(fù)雜多變的過程，胎兒的大小、產(chǎn)程的長(zhǎng)短、助產(chǎn)方式、會(huì)陰側(cè)切與否、會(huì)陰裂傷的嚴(yán)重程度、產(chǎn)后是否及時(shí)進(jìn)行盆底康復(fù)等因素，均與產(chǎn)后PFD發(fā)生密切相關(guān)，其相關(guān)性有待更深一步研究。

2.2 剖宮產(chǎn)與PFD

不能簡(jiǎn)單的認(rèn)為陰道分娩易致PFD，而剖宮產(chǎn)可以避免發(fā)生PFD。事實(shí)上，剖宮產(chǎn)對(duì)盆底沒有保護(hù)作用。盡管剖宮產(chǎn)對(duì)于膀胱、會(huì)陰體組織的影響較小，較少損傷盆底肌肉、血管及神經(jīng)，但仍不可避免妊娠和產(chǎn)程中盆底肌肉已發(fā)生的不同程度的損傷[12]。Gustiloashby等[13]對(duì)賴氨?；趸蚯贸∈筮M(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)，剖宮產(chǎn)分娩雖然推遲了盆腔臟器脫垂的發(fā)生，但并未避免其發(fā)生。Wesnes等[14]研究發(fā)現(xiàn)，剖宮產(chǎn)分娩術(shù)后SUI的發(fā)生率約為8%，低于陰道分娩術(shù)后(發(fā)生率約為20%)。而據(jù)國(guó)內(nèi)研究資料[15]報(bào)道，選擇性剖宮產(chǎn)并未減少產(chǎn)后SUI的發(fā)生。其研究結(jié)果的不同，可能與不同國(guó)家、年齡及人文差別有關(guān)。但應(yīng)明確指出，不應(yīng)以此為依據(jù)進(jìn)行分娩方式的選擇。

3 PFD的治療

盆底功能障礙性疾病的治療包括兩方面，即非手術(shù)治療和手術(shù)治療。手術(shù)治療主要包括各類盆底重建修復(fù)手術(shù)，如治療盆腔臟器脫垂的骶骨固定術(shù)，以及針對(duì)壓力性尿失禁的懸吊帶術(shù)等，各手術(shù)均有其適應(yīng)證、禁忌證及并發(fā)癥，針對(duì)不同患者，均應(yīng)進(jìn)行充分的術(shù)前評(píng)估及術(shù)后隨訪。非手術(shù)治療主要包括生活方式的干預(yù)、治療慢性疾病、盆底kegel訓(xùn)練，盆底電刺激、盆底生物反饋治療及相關(guān)藥物的對(duì)癥治療，其中，盆底kegel訓(xùn)練和生物反饋治療作為盆底康復(fù)治療的主要手段，被稱為防治產(chǎn)后盆底功能障礙疾病首選一線措施?，F(xiàn)階段，愈來愈多的臨床醫(yī)生及患者已認(rèn)識(shí)產(chǎn)后盆底疾病，接觸并了解到產(chǎn)后盆底康復(fù)的必要性，目前我國(guó)已擬定并出臺(tái)了相應(yīng)的盆底康復(fù)治療流程，在普遍防治的基礎(chǔ)上，根據(jù)每個(gè)產(chǎn)婦及醫(yī)療機(jī)構(gòu)的實(shí)際情況，為患者進(jìn)行不同層次的盆底篩查及康復(fù)治療。據(jù)報(bào)道，孕期盆底訓(xùn)練可顯著降低初產(chǎn)婦產(chǎn)后3個(gè)月的盆底功能障礙發(fā)生率，產(chǎn)后康復(fù)治療可有效改善產(chǎn)后早期盆底肌力，明顯降低產(chǎn)后6～12個(gè)月盆底功能障礙性疾病的發(fā)生率[16-17]，且兩種分娩方式之間的療效沒有差異[18]。

綜上所述，圍產(chǎn)期進(jìn)行及時(shí)有效地盆底功能康復(fù)訓(xùn)練，對(duì)于有效降低產(chǎn)后盆底疾病發(fā)生、促進(jìn)產(chǎn)后盆底功能恢復(fù)具有重要的臨床意義[19]。

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(責(zé)任編輯：況榮華)

2016-12-31

天津市天津醫(yī)院科技基金(TJYY1514)

R711

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