李丹丹

（河南省鄭州市鄭州兒童醫(yī)院，河南 鄭州 450000）

戴明循環(huán)在嬰幼兒先心術(shù)后中心靜脈置管穿刺點(diǎn)滲血的效果觀察

李丹丹

（河南省鄭州市鄭州兒童醫(yī)院，河南 鄭州 450000）

目的探討戴明循環(huán)對減少先心術(shù)后患兒中心靜脈置管穿刺點(diǎn)滲血的效果。方法 選取我院2016年1月～2016年12月在外科監(jiān)護(hù)室（SICU）收治的先心術(shù)后的嬰幼兒患者1021例作為研究對象，2016年1月～2016年6月在鄭州市兒童醫(yī)院外科監(jiān)護(hù)室（SICU）收治的先心術(shù)后的嬰幼兒患者507例的中心靜脈置管穿刺點(diǎn)滲血的發(fā)生率進(jìn)行基本調(diào)查，進(jìn)行原因分析，根據(jù)原因分析應(yīng)用PDCA循環(huán)進(jìn)行護(hù)理干預(yù)。觀察2016年7月～2016年12月SICU收治的嬰幼兒患者514例的護(hù)理干預(yù)后的效果。結(jié)果護(hù)理干預(yù)前嬰幼兒先心術(shù)后中心靜脈置管穿刺點(diǎn)滲血發(fā)生率為39.1%。護(hù)理干預(yù)后嬰幼兒先心術(shù)后中心靜脈置管穿刺點(diǎn)滲血發(fā)生率為11.7%。結(jié)論應(yīng)用PDCA循環(huán)能夠有效的降低中心靜脈穿刺點(diǎn)滲血的發(fā)生率。

戴明循環(huán)；嬰幼兒先心術(shù)后；中心靜脈置管；穿刺點(diǎn)滲血

中心靜脈置管能夠有效的代替淺表靜脈作為快速開通大靜脈的通道，給與血管活性藥物，靜脈營養(yǎng)治療等，同時(shí)監(jiān)測中心靜脈壓（CVP），反映全身有效的循環(huán)血容量和右心功能而被心外術(shù)后廣泛應(yīng)用，特別是嬰幼兒先心術(shù)后因此，如何做好中心靜脈置管是護(hù)理是提高嬰幼兒先心術(shù)后護(hù)理質(zhì)量的重大問題。針對我科出現(xiàn)的中心靜脈置管穿刺點(diǎn)滲血的現(xiàn)象，我們采用20世紀(jì)50年代美國著名管理學(xué)家戴明提出的戴明循環(huán)（又稱PDCA循環(huán)，plan-do-check-art cycle）管理法效果良好，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2016年1月～2016年12月在外科監(jiān)護(hù)室（SICU）收治的先心術(shù)后的嬰幼兒患者1021例作為研究對象，男611例，女410例，均帶有中心靜脈。其中經(jīng)右頸內(nèi)靜脈置管981例，左頸內(nèi)置管18例，股靜脈置管22例。

1.2 分組

對2016年1月～2016年6月在鄭州市兒童醫(yī)院外科監(jiān)護(hù)室（SICU）收治的先心術(shù)后的嬰幼兒患者507例的中心靜脈置管穿刺點(diǎn)滲血的發(fā)生率進(jìn)行基本調(diào)查，進(jìn)行原因分析，根據(jù)原因分析應(yīng)用PDCA循環(huán)進(jìn)行護(hù)理干預(yù)。觀察2016年7月～2016年12月SICU收治的嬰幼兒患者514例的護(hù)理干預(yù)后的效果。

1.3 基本調(diào)查

2016年1月～2016年6月先心術(shù)后的嬰幼兒的中心靜脈置管穿刺點(diǎn)滲血者198例，發(fā)生率39.1%。

1.4 嬰幼兒先心術(shù)后中心靜脈置管穿刺點(diǎn)滲血原因分析

1.4.1 患兒自身因素：因?yàn)樾荷硖攸c(diǎn)頸內(nèi)靜脈穿刺點(diǎn)部位面積小，視野狹窄，，局部皮膚油性及濕度較高，且導(dǎo)管末端容易隨著頭頸部的移動而移動，不易固定?；純簽橄刃男g(shù)后，根據(jù)病情需要給與多巴胺，多巴酚丁胺，米力農(nóng)，腎上腺素，硝酸甘油等血管活性藥物24 h持續(xù)泵入，各種三通，正壓接頭。肝素帽，加上輸液連接管道的重力牽拉造成穿刺點(diǎn)出血。

1.4.2 醫(yī)護(hù)人員因素：進(jìn)行中心靜脈置管穿刺時(shí)由于穿刺技術(shù)不夠熟練，反復(fù)穿刺造成對血管內(nèi)壁及組織的損傷較大，機(jī)體修復(fù)時(shí)間延長，穿刺點(diǎn)出血。患兒從手術(shù)室返回SICU后，由于無菌貼膜有滲血更換時(shí)再次牽拉靜脈置管造成出血，或是更換貼膜時(shí)撕揭敷料手法不當(dāng)，造成皮膚破潰出血。中心靜脈置管留置時(shí)間較長，局部炎性滲出或竇道形成所致的滲出。

1.4.2 管理因素：醫(yī)務(wù)人員對中心靜脈置管護(hù)理方面知識的欠缺或者認(rèn)知不到位造成更換敷貼不及時(shí)。對有拔除指征的中心靜脈置管不及時(shí)拔除。

1.4.4 其他因素：由于先天性心臟病患兒術(shù)中多采用體外循環(huán)技術(shù)，該技術(shù)的使用可使多種凝血因子活性將至術(shù)前的1/3～1/2，嬰幼兒患者下降更為明顯[1]。因此，中心靜脈置管穿刺后穿刺點(diǎn)出血。

1.5 護(hù)理干預(yù)

（1）患兒清醒后，因環(huán)境陌生，傷口疼痛，全身約束等情況會煩躁不安，哭鬧不止，把輸液通路放置在患兒手接觸不到的地方，且治療巾遮蓋。病情允許的情況下盡量減少液體泵入，減輕中心靜脈置管的重力牽拉。給與腸內(nèi)營養(yǎng)。更換敷貼后貼膜的外露導(dǎo)管部分其中一支使用高抬法固定于外耳廓，另一支末端粘貼導(dǎo)管標(biāo)識，要求字跡清晰，標(biāo)明穿刺日期，穿刺者，更換日期與更換者。

（2）提高中心靜脈置管穿刺能力

提高中心靜脈置管穿刺能力，減少反復(fù)穿刺率。護(hù)理人員在更換貼膜時(shí)，盡量選擇在患兒安靜，室溫20～24℃下操作，操作時(shí)雙人配合，一人按壓患兒，繃緊皮膚，一人消毒，待干后更換貼膜，嚴(yán)格無菌操作。更換貼膜撕揭時(shí)動作輕柔，采用90℃或180℃從一端揭向另一端。對于穿刺點(diǎn)滲血者可給與吸收性明膠海綿覆蓋出血點(diǎn)后給與貼膜覆蓋。無條件者可給與內(nèi)外交叉法固定棉球或者紗布預(yù)防穿刺點(diǎn)出血。此外，嚴(yán)密觀察穿刺點(diǎn)及周圍皮膚，如穿刺點(diǎn)周圍皮膚出現(xiàn)紅疹或穿刺點(diǎn)有紅腫，滲膿液[2]鸚哥魚立即拔除中心靜脈置管。

（3）成立質(zhì)量控制（QC）小組，加強(qiáng)對PDCA管理，抓好基礎(chǔ)護(hù)理工作，落實(shí)到每個(gè)護(hù)理人員。積極組織科室人員學(xué)習(xí)中心靜脈置管的理論知識，組織操作培訓(xùn)及考核。修訂中心靜脈置管更換敷貼的流程以及標(biāo)準(zhǔn)。

2 護(hù)理干預(yù)效果

2016年7月～2016年12月我科先心術(shù)后的嬰幼兒的中心靜脈置管穿刺點(diǎn)滲血者60例，發(fā)生率11。7%。

3 體 會

PDCA循環(huán)是戴明根據(jù)信息反饋原理提出的一中全面質(zhì)量管理方法和基本工作程序，廣泛應(yīng)用于各領(lǐng)域的質(zhì)量控制的標(biāo)準(zhǔn)化，科學(xué)化管理。即按照計(jì)劃，實(shí)施，檢查，處理的程序抓質(zhì)量管理，不斷循環(huán)，周而復(fù)始。本科室通過實(shí)施PDCA循環(huán)在護(hù)理持續(xù)改進(jìn)工作中的應(yīng)用，能夠明顯提高醫(yī)護(hù)人員的護(hù)理意識，有著極其重大的應(yīng)用價(jià)值。

[1] Haizinger B,Gombotz H,Rehak p,et al.Activated thrombelastogram in neonates and infants with complex congenital heart diseage in comparison with healthy children [J].Br J Anaesth,2006,97(4):545-552.

[2] 施紅梅.深靜脈置管術(shù)后導(dǎo)管相關(guān)性感染的危險(xiǎn)因素及護(hù)理策略[J].中國實(shí)用醫(yī)刊,2008,25(3):154-155.

本文編輯：李 豆

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ISSN.2096-2479.2017.02.109.02