李瑞麗 傅金英 于勝男 鄧迎瑩 夏 晴

(1 河南中醫(yī)藥大學(xué)，鄭州，450002; 2 鄭州市中醫(yī)院，鄭州，410100; 3 黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)，哈爾濱，150040)

針刺治療多囊卵巢綜合征的研究進(jìn)展

李瑞麗1傅金英1于勝男2鄧迎瑩3夏 晴3

(1 河南中醫(yī)藥大學(xué)，鄭州，450002; 2 鄭州市中醫(yī)院，鄭州，410100; 3 黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)，哈爾濱，150040)

作者以針刺和多囊卵巢綜合征(Polycystic Ovary Syndrome，PCOS)為關(guān)鍵詞在中國知網(wǎng)和Pubmed數(shù)據(jù)庫中進(jìn)行檢索，篩選針刺治療多囊卵巢綜合征的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)和臨床研究。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)結(jié)果表明針刺可調(diào)節(jié)多囊卵巢綜合征下丘腦-垂體-卵巢軸、增加胰島素的敏感性、降低血清雄激素水平、提高子宮內(nèi)膜容受性，臨床研究發(fā)現(xiàn)單純針刺、電針、針?biāo)幗Y(jié)合等治療多囊卵巢綜合征，都有較好的療效。

針刺；多囊卵巢綜合征；機(jī)制；臨床研究

多囊卵巢綜合征(Polycystic Ovary Syndrome，PCOS)是一種常見的內(nèi)分泌紊亂的疾病，影響了4% ～7%的生育期的婦女[1]，以持續(xù)無排卵、雄激素過多和胰島素抵抗為主要特征。其患胰島素抵抗、糖耐量受損、2型糖尿病、肥胖、血脂異常的機(jī)率較高[2-4]。其具體病因尚不明確，臨床表現(xiàn)多樣[5]。針刺治療PCOS是有效的，也是安全的[6]，越來越多的臨床和動(dòng)物試驗(yàn)表明針刺可作為PCOS患者生殖和內(nèi)分泌紊亂的補(bǔ)充和替代治療[7]。以下探討針刺治療PCOS的研究進(jìn)展。

1 PCOS的病因病機(jī)

中醫(yī)無PCOS的病名，相當(dāng)于中醫(yī)“閉經(jīng)”“月經(jīng)后期”“崩漏”“不孕”“癥瘕”“月經(jīng)過少”等范疇。中醫(yī)治療PCOS時(shí)，可按古文中記載的病名論治。關(guān)于本病的病因病機(jī)，古代醫(yī)家及現(xiàn)代醫(yī)家都有深刻的認(rèn)識(shí)。大多認(rèn)為本病的發(fā)生與脾腎陽虛、肝郁、痰濕、瘀血、沖任損傷、天癸失序等有關(guān)[8-14]。西醫(yī)學(xué)具體病因尚迄今尚無統(tǒng)一的意見。近年對(duì)PCOS病理生理的見解有新的突破，為某些病因的可能性提供了依據(jù)，目前的研究認(rèn)為本病的發(fā)生可能和交感神經(jīng)功能、代謝因素、遺傳因素、環(huán)境因素、肥胖因素、基因、精神心理因素等有關(guān)[15-22]。

2 PCOS的診斷標(biāo)準(zhǔn)

2.1 美國國立衛(wèi)生院(National Institutes of Health，NIH)標(biāo)準(zhǔn) 1990年4月，在NIH的資助下，專家組第一次對(duì)PCOS的診斷做出定義[23]。NIH標(biāo)準(zhǔn)提出PCOS診斷需滿足以下條件：1)稀發(fā)排卵或無排卵。2)高雄激素的臨床和(或)生化表現(xiàn)。3)排除可引起排卵障礙或高雄激素的其他已知疾病如高泌乳素血癥、Cushing綜合征、先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥等。

2.2 鹿特丹標(biāo)準(zhǔn) 后來，學(xué)者們通過研究發(fā)現(xiàn)部分PCOS患者還存在卵巢形態(tài)學(xué)改變、促性腺激素異常分泌、肥胖等表現(xiàn)。因此，在2003年鹿特丹會(huì)議中ESHRE/ASRM對(duì)PCOS的診斷標(biāo)準(zhǔn)重新進(jìn)行了定義[24-25]。1)排卵少或不排卵(常表現(xiàn)為月經(jīng)稀發(fā)或閉經(jīng)；2)高雄激素血癥的臨床和或生化特征；3)卵巢多囊性改變。經(jīng)陰道超聲檢查至少一側(cè)卵巢見到個(gè)直徑在的卵泡和或卵巢體積增大(>10 mL)。符合上述3項(xiàng)中之2項(xiàng)，并排除其他病因者可確診。

2.3 中國的標(biāo)準(zhǔn) 2008年，“多囊卵巢綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn)”在衛(wèi)生部正式立項(xiàng)，2011年7月1日獲得批準(zhǔn)發(fā)布，并將于2011年12月實(shí)施。中國標(biāo)準(zhǔn)基于相關(guān)文獻(xiàn)以及針對(duì)中國人群的循證醫(yī)學(xué)研究，具體如下：月經(jīng)稀發(fā)、閉經(jīng)或不規(guī)則子宮出血是診斷的必須條件。另外，再符合下列2項(xiàng)中的1項(xiàng)，即可診斷為疑似PCOS：1)高雄激素的臨床表現(xiàn)或高雄激素血癥。2)超聲表現(xiàn)為PCO。具備上述疑似PCOS診斷條件后還必須逐一排除其他可能引起高雄激素的疾病和引起排卵異常的疾病才能確定診斷[26-27]。該標(biāo)準(zhǔn)首次提出“疑似PCOS”這一概念。

3針刺治療PCOS的機(jī)制

3.1 調(diào)節(jié)下丘腦-垂體-卵巢軸 針刺可能影響腦邊緣系統(tǒng)及某些核團(tuán)，調(diào)節(jié)腦內(nèi)神經(jīng)遞質(zhì)(如抑制性神經(jīng)遞質(zhì)伽馬氨基丁酸、多巴胺；和興奮性神經(jīng)遞質(zhì)谷氨酸、天冬氨酸等)的產(chǎn)生，影響促性腺激素釋放激素(Gonadotropin Releasing Hormone，GnRH)的分泌，繼而調(diào)節(jié)促黃體生成素(Luteinizing Hormone，LH)和促卵泡生成素(Follicle Stimulating Hormone，F(xiàn)SH)的分泌，從而使HPG軸的功能協(xié)調(diào)化。Yi Feng等[28]將雙氫睪酮誘導(dǎo)的PCOS大鼠，隨機(jī)分為3組：對(duì)照組，PCOS組，PCOS電針組，每組12只，PCOS電針組給予2赫茲的電針刺激，5次/周，連續(xù)4～5周。結(jié)果發(fā)現(xiàn)低頻率電針刺激可恢復(fù)大鼠的動(dòng)情周期，并使下丘腦中促性腺激素釋放激素和雄激素受體蛋白表達(dá)正常。這些結(jié)果解釋了電針對(duì)PCOS患者神經(jīng)內(nèi)分泌的作用機(jī)制。Stener-Victorin E等[29]認(rèn)為針刺可影響下丘腦垂體軸，導(dǎo)致促黃體激素釋放減少。內(nèi)源性阿片肽是全面參與神經(jīng)、內(nèi)分泌及免疫這3個(gè)系統(tǒng)調(diào)節(jié)功能的重要因素，參與了下丘腦-垂體-性腺(Hypothalamus-Pituitary-Gonad，HPG)軸的功能調(diào)節(jié)中樞，阿片肽尤其β內(nèi)啡肽(β-endorphin，β-EP)是GnRH的主要抑制因素之一。研究表明[30]，針刺和通過調(diào)整β-EP的水平來影響下丘腦-垂體-卵巢軸，對(duì)PCOS患者起到治療作用。

3.2 增加胰島素的敏感性 Stener-Victorin E等[31]對(duì)雙氫睪酮誘導(dǎo)的PCOS模型大鼠進(jìn)行同水平低頻電針(Electro-acupuncture，EA)和運(yùn)動(dòng)干預(yù)，把PCOS大鼠分為PCOS組、PCOS EA組和PCOS運(yùn)動(dòng)組，PCOS EA大鼠組給予2Hz的EA刺激，3次/周，連續(xù)4～5周，PCOS運(yùn)動(dòng)組大鼠可以自由運(yùn)動(dòng)4～5周。結(jié)果發(fā)現(xiàn)EA和運(yùn)動(dòng)都可提高大鼠的胰島素敏感性。機(jī)理是EA可通過調(diào)控脂肪組織中和胰島素抵抗有關(guān)基因(瘦素與解偶聯(lián)蛋白2)的表達(dá)，從而改善胰島素敏感性。Johansson Julia等[32]對(duì)雙氫睪酮誘導(dǎo)的PCOS大鼠進(jìn)行低頻率電針刺激腹部和下周肌肉，5次/周，治療4～5周，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，低頻率電針刺激可調(diào)節(jié)基因表達(dá)(降低比目魚肌中的Tbc1d1，增加腸系膜脂肪組織中的Nr4a3)和蛋白表達(dá)(增加pas160/AS160，NR4A3和降低GLUT4)，也可增加比目魚肌中GLUT4的表達(dá)，并能增加全身的胰島素敏感性。賴毛華等[33]對(duì)丙酸睪丸酮注射合并高脂飼料喂養(yǎng)誘導(dǎo)的PCOS大鼠進(jìn)行腹針治療，發(fā)現(xiàn)針刺可提高胰島素敏感性。

3.3 降低雄激素 Sun Jie等[34]將30只雌性來曲唑誘導(dǎo)的42日齡Sprague-Dawley(SD)大鼠隨機(jī)分為3組(對(duì)照組，PCOS，PCOS EA)，每組10只。PCOS組和PCOS電針組按照1 mg/kg的來曲唑溶液進(jìn)行灌胃，1次/d，連續(xù)21 d。開始的第9周，PCOS電針組給予低頻率電針刺激，連續(xù)14 d。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，電針可增加卵巢顆粒細(xì)胞層P450arom表達(dá)，抑制/減弱卵泡膜細(xì)胞層P450c17a表達(dá)，從而抑制卵巢內(nèi)雄激素合成，并促使雄激素向雌激素轉(zhuǎn)化，改善PCOS卵巢局部內(nèi)分泌環(huán)境紊亂，并能降低血清雄激素。張維怡等[35]發(fā)現(xiàn)針刺能顯著降低PCOS大鼠卵巢轉(zhuǎn)化生長因子β1及其mRNA的表達(dá)，抑制卵巢轉(zhuǎn)化因子β1對(duì)卵巢和激素合成的作用，使卵泡膜細(xì)胞合成雄激素趨于正?；m正高雄激素血癥。研究表明PCOS患者具有交感神經(jīng)興奮增強(qiáng)的特點(diǎn)，而交感神經(jīng)活動(dòng)增強(qiáng)可能和高雄激素血癥有關(guān)[36]，故降低交感神經(jīng)活性，可降低雄激素水平。神經(jīng)生長因子(Nerve Growth Factor，NGF)是交感神經(jīng)系統(tǒng)中的神經(jīng)營養(yǎng)因子，它能加強(qiáng)交感神經(jīng)系統(tǒng)的活性。Stener-Victorin E等采用電針治療PCOS大鼠，發(fā)現(xiàn)電針能降低卵巢局部的NGF的濃度，從而降低交感神經(jīng)系統(tǒng)的活性[37]。7年后，Stener-Victorin E等[38]發(fā)表文章，其認(rèn)為針刺能降低卵巢的交感神經(jīng)活性和減少雄激素的釋放。Y.Feng等[39]對(duì)5α-雙氫睪酮誘導(dǎo)的大鼠，進(jìn)行手針和電針刺激，電針可降低循環(huán)血中的睪酮濃度，并能調(diào)節(jié)下丘腦中阿片受體μ和κ的表達(dá)。

3.4 提高子宮內(nèi)膜容受性 張維怡等[40]將24日PCOS大鼠分為模型組(不做任何處理)和針刺組(關(guān)元、中極、三陰交、子宮穴)，連續(xù)治療5 d，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，針刺組大鼠子宮內(nèi)膜平均厚度顯著增加，說明針刺可提高子宮內(nèi)膜容受性，有利于胚泡著床。其他研究也證實(shí)了這一點(diǎn)[41]。

4針刺治療PCOS的臨床研究

4.1 針刺治療 賴毛華等[42]選擇120例脾腎陽虛的PCOS患者，隨機(jī)分為2組，觀察組給予腹針治療(中脘、下脘、氣海、關(guān)元、天樞、水道)，對(duì)照組給予二甲雙胍治療，各60例，均治療4個(gè)月。結(jié)果發(fā)現(xiàn)腹針觀察組在降低體質(zhì)量指數(shù)(Body Mass Index，BMI)和腰臀比方面由于對(duì)照組；和治療前比較，腹針觀察組患者治療后的血清睪酮、黃體生成素、LH/FSH、空腹胰島素、2 h胰島素、2 h血糖都明顯改善。賴毛華等[43]的另一項(xiàng)研究選取了86例肥胖型PCOS患者，隨機(jī)分為2組，西藥組(二甲雙胍)和腹針組(中脘、下脘、氣海等)，各43例，治療6個(gè)月。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，治療后2組BMI、腰臀比(Waist-to-Hip circumference Ratio，WHR)、F-G評(píng)分、LH、LH/FSH、游離睪酮(Testosterone，T)均下降，卵巢體積變小，空腹血糖、餐后2 h血糖、空腹胰島素、餐后2 h胰島素、胰島素抵抗指數(shù)、總膽固醇、三酰甘油、低密度脂蛋白膽固醇均下降，高密度脂蛋白膽固醇上升，月經(jīng)情況好轉(zhuǎn)(P<0.05)；治療后腹針組BMI、WHR、T的下降幅度比西藥組明顯，月經(jīng)恢復(fù)情況好于西藥組(P<0.05)。

4.2 電針治療 Stener-Victorin E等[44]納入了24例有排卵障礙的的PCOS患者，給予電針治療，結(jié)果發(fā)現(xiàn)38%的患者取得了不錯(cuò)的效果，治療效果不錯(cuò)的PCOS患者中，其BMI、WHR、血清雄激素、血清基礎(chǔ)胰島素明顯降低。Jedel E等[45]納入84例有高雄激素血癥和排卵障礙的PCOS患者，進(jìn)行了隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，把受試者分為電針組和運(yùn)動(dòng)組，進(jìn)行了16周的干預(yù)，結(jié)果，電針組的患者血清雄激素下降25%，雄甾酮葡糖苷酸下降30%，痤瘡評(píng)分下降32%，雌酮、硫酸鈉雌酮、E2、T、游離T、二氫睪酮、雄烯二酮等均下降，月經(jīng)情況也有改善。隨訪16周，發(fā)現(xiàn)針刺有持續(xù)治療效果。王青等[46]用低頻電子治療PCOS患者，發(fā)現(xiàn)其能改善患者的月經(jīng)頻次和內(nèi)分泌。金春蘭等[47]的研究結(jié)果表明，電針可調(diào)整PCOS患者血清性激素水平(T、FSH、LH)及LH/FSH比值、調(diào)節(jié)體脂代謝。

4.3 針刺結(jié)合藥物治療 張紅梅[48]將60例PCOS患者隨機(jī)分為觀察組(針刺聯(lián)合達(dá)-35和二甲雙胍)和對(duì)照組(達(dá)英-35聯(lián)合二甲雙胍)，各30例。結(jié)果發(fā)現(xiàn)：觀察組治療后月經(jīng)明顯改善、血清激素水平(LH、FSH、LH/FSH、T)明顯下降，效果優(yōu)于對(duì)照組。王崇洋[49]將80例BMI<30的PCOS患者隨機(jī)分為對(duì)照組(克羅米芬)和觀察組(針刺和克羅米芬)，每組40例。結(jié)果發(fā)現(xiàn)：觀察組患者的成熟卵泡數(shù)量、排卵率、妊娠率均明顯高于對(duì)照組患者(P<0.05)；觀察組患者治療后的睪酮、黃體生成素、雌二醇以及卵泡刺激素水平改善情況均優(yōu)于對(duì)照組患者(P<0.05)。桑海莉[50]采用針刺聯(lián)合中藥治療PCOS患者，也發(fā)現(xiàn)針刺可改善患者的排卵和妊娠情況。Yu Liqing等[51]的研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)于PCOS肥胖的患者，在改善其胰島素敏感性，降低其體重指數(shù)、腰臀比、空腹胰島素方面，針刺結(jié)合中藥的治療效果優(yōu)于單純的針刺治療。文獻(xiàn)報(bào)道[52-54]對(duì)PCOS患者IVF-ET中進(jìn)行電針加上藥物治療，發(fā)現(xiàn)電針可調(diào)節(jié)患者的內(nèi)分泌和卵巢局部緩解，提高卵子質(zhì)量和臨床妊娠率。陳秀華等[55]研究發(fā)現(xiàn)腹針結(jié)合中藥治療PCOS患者，在降低空腹胰島素水平方面，效果優(yōu)于單純的中藥或西藥(克羅米芬)。研究表明[56]針刺還可改善PCOS的焦慮狀態(tài)。

4.4 針刺結(jié)合其他(電針或手針) 段芳燕等[57]把60例PCOS患者分為觀察組(針刺和雷火灸)和對(duì)照組(針刺)，各30例。針刺選取的穴位：陰陵泉、腎俞、豐隆、三陰交、氣海、太溪、子宮、太沖、關(guān)元。結(jié)果發(fā)現(xiàn)：針刺結(jié)合雷火灸在恢復(fù)排卵、改善月經(jīng)等方面效果由于單純的針刺。吳家滿等[58]采用調(diào)任通督針刺法(2組穴位，1組為中脘、關(guān)元、氣海、中極；2組命門、百會(huì)、大椎)配合穴位埋線(取穴：帶脈、子宮、三陰交、足三里)治療PCOS患者，對(duì)照組用克羅米芬，治療3個(gè)月，發(fā)現(xiàn)調(diào)任通督針刺法配合穴位埋線能提高PCOS不孕患者的排卵率和受孕率，降低血清FSH、LH、LH/FSH、T水平，效果明顯優(yōu)于克羅米芬。梁榮偉等[59]觀察穴位針刺及封閉聯(lián)合輔助生殖技術(shù)對(duì)60例PCOS不孕患者卵泡成熟度的影響，觀察組在促性腺激素促排卵過程中采用穴位針刺(婦科穴、靈骨穴、三陰交、血海穴)及封閉(于肌注HCG促排卵當(dāng)日取HCG 500 IU用2 mL生理鹽水封閉以上穴位)至促性腺激素結(jié)束；對(duì)照組單純促性腺激素治療。發(fā)現(xiàn)觀察組卵子回收率79.07%，卵子成熟率43.53%，效果優(yōu)于對(duì)照組。劉新雄等[60]的研究結(jié)果證實(shí)了穴位針刺和封閉能提高PCOS不孕患者的排卵率。白松林等[61]采用針刺聯(lián)合藥物加運(yùn)動(dòng)治療瘦體型PCOS，發(fā)現(xiàn)在改善其胰島素抵抗、降低T、促進(jìn)排卵、增加妊娠率等方面，有不錯(cuò)的效果。研究表明[62-63]電針配合耳穴貼壓可降低PCOS患者降低血清FSH與LH的表達(dá)、降低血清雄激素水平、減弱胰島素抵抗程度。

5結(jié)語

目前研究提示，針刺治療PCOS的作用機(jī)制，應(yīng)該是多層次、多方位的，但其研究目前尚處于初期探索階段，期待更多深入的高質(zhì)量研究。針刺在提高PCOS患者的有效率、排卵率，降低LH/FSH、T、BMI等方面具有一定的療效，具有良好治療前景，但尚需更多高質(zhì)量的RCT，提供更多的臨床依據(jù)。

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(2016-07-05收稿 責(zé)任編輯：洪志強(qiáng))

ProgressionofStudyonAcupunctureinPolycysticOvarySyndrome

Li Ruili1, Fu Jinying2, Yu Shengnan2, Deng Yingying3, Xia Qing3

(1HenanUniversityofChineseMedicine,Zhengzhou450008,China； 2ZhengzhouHospitaloftraditionalChineseMedicine,Zhengzhou410100,China; 3HeilongjiangUniversityofChineseMedicine,Harbin150040,China)

By taking acupuncture and polycystic ovary syndrome as the key words to search in CNKI and PubMed database, the animal experiments and clinical research about polycystic ovary syndrome treated with acupuncture are found. Animal experiment results show that acupuncture can regulate the hypothalamic pituitary ovarian axis, increase insulin sensitivity, decrease the serum androgen level and improve the endometrial receptivity for polycystic ovary syndrome. Clinical studies have found that polycystic ovary syndrome can be treated with simple acupuncture, electro acupuncture, acupuncture and medicine, and literature has proved that acupuncture has good effect on polycystic ovary syndrome.

Acupuncture; Polycystic ovary syndrome; Mechanism; Clinical research

R271.9

：Adoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2017.09.065

國家重大科技專項(xiàng)——中醫(yī)公益性行業(yè)專項(xiàng)(201107005)；黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)研究生創(chuàng)新科研項(xiàng)目(2015004)

李瑞麗(1985.05—)，女，博士，講師，研究方向：中醫(yī)藥治療多囊卵巢綜合征，E-mail:reap12@126.com

傅金英(1968.09—)，女，博士，教授，婦產(chǎn)科主任，研究方向：中醫(yī)藥治療更年期綜合征，E-mail：fujinying2003@163.com