韓 蕊 周 海 林明欣,3 朱章志

(1 河南大學(xué)體育學(xué)院，開封，475001； 2 廣州中醫(yī)藥大學(xué)，廣州，510405； 3 中國中醫(yī)科學(xué)院中醫(yī)基礎(chǔ)理論研究所， 北京，100700； 4 廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，廣州，510405)

基于“五行圓運動”，論冠心病之“痰瘀互結(jié)”

韓 蕊1周 海2林明欣2,3朱章志4

(1 河南大學(xué)體育學(xué)院，開封，475001； 2 廣州中醫(yī)藥大學(xué)，廣州，510405； 3 中國中醫(yī)科學(xué)院中醫(yī)基礎(chǔ)理論研究所， 北京，100700； 4 廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，廣州，510405)

流行病學(xué)研究顯示，冠心病的發(fā)病率逐年升高，進(jìn)一步臨床研究發(fā)現(xiàn)，“痰瘀互結(jié)”是冠心病的主要病機(jī)。自《圓運動的古中醫(yī)學(xué)》于2007年出版后，“圓運動”學(xué)說成為研究熱點之一。東方肝木失敷和、中央脾土失備化、西方肺金失審平、北方腎水失靜順，皆可使南方心火失宣通而難升明。五運常性失司，五行圓運不通，故而痰瘀互結(jié)于內(nèi)?；趥鹘y(tǒng)中醫(yī)理論，筆者試從“五行圓運動”角度淺論冠心病之“痰瘀互結(jié)”，為該病的中醫(yī)臨床辨治提供新理念。

冠心??；五行圓運動；痰瘀互結(jié)

《名方類證醫(yī)書大全》云：“心為五臟之主，一身之所聽命焉……傷之則痛。若痛甚，手足青過節(jié)者，是名真心痛”[1]，與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)冠狀動脈粥樣硬化性心臟病(冠心病)的臨床表現(xiàn)“心前區(qū)疼痛”“左肩臂放射痛”相符；故通常認(rèn)為，古人所述“(真)心痛”病當(dāng)屬現(xiàn)代醫(yī)學(xué)“冠心病”范疇。流行病學(xué)研究顯示，該病的發(fā)病率逐年升高，且有逐步低齡化的趨勢[2-3]，引起廣泛重視；進(jìn)一步臨床研究發(fā)現(xiàn)，“痰瘀互結(jié)”是冠心病的主要病機(jī)[4]。伴高脂血癥之患者，痰濕留滯，其氣不通而痛[5]，在心則發(fā)為心痛，提示冠心病的動脈粥樣硬化和血脂升高可納入“痰”的范疇，而心肌缺血和血液流變學(xué)改變?yōu)椤梆觥钡谋憩F(xiàn)?！秷A運動的古中醫(yī)學(xué)》的出版，為傳統(tǒng)中醫(yī)學(xué)派在理論研究與臨證辨治“心、肺、腎”三大世界醫(yī)學(xué)難題方面提供了指導(dǎo)方向[6]，故而“圓運動”學(xué)說已成為當(dāng)下研究熱點之一。基于傳統(tǒng)中醫(yī)理論研究，筆者嘗試從“五行圓運動”的角度淺論冠心病之“痰瘀互結(jié)”。

1傳統(tǒng)中醫(yī)理論視野下的“痰瘀互結(jié)”

痰源于津，瘀本于血，看似各異，實則本質(zhì)相同，皆為人體氣血津液代謝失常的產(chǎn)物，在生理上“津血同源”，在病理上“痰瘀同病”。五臟功能失調(diào)與痰瘀的形成息息相關(guān)。痰瘀既成，互相影響，互為因果。痰瘀互相兼挾，易隨氣機(jī)升降，無處不到。

縱觀《黃帝內(nèi)經(jīng)》，雖無“痰、瘀”之名，但有“痰、瘀”的相關(guān)描述，如“積飲”“汁沫”“津液澀滲”“凝血”“惡血”“留血”及“苑陳”等描述。《靈樞·百病始生》云：“夫百病之始生也，皆生于風(fēng)雨寒暑、清濕喜怒……喜怒不節(jié)則傷臟，風(fēng)雨則傷上，清濕則傷下”，外感濕邪兼內(nèi)傷情志，三焦三部轉(zhuǎn)輸受阻，氣血津液運行瘀滯，濕邪久聚成痰，與瘀血互結(jié)，則形成“痰瘀互結(jié)”之勢?！端貑枴ぶ琳嬉笳摗吩唬骸皻q太陰在泉……民病飲積，心痛”，經(jīng)文指出，痰瘀互結(jié)，血行不暢，緣心無所主，氣無所行。氣血不暢則郁而為痛，在心則發(fā)為“心痛”病。至漢代張仲景明確提出了“痰飲與瘀血”之名，《金匱要略》從脈學(xué)角度進(jìn)一步闡釋了“胸痹心痛”的病因病機(jī)，“陽微”者可見“寸口脈沉而遲”，“陰弦”者“關(guān)上小緊數(shù)”，提示寸口以部位分“陰陽”的脈學(xué)意義，即“陽微陰弦”之理。由于上焦陽氣不足、下焦陰寒氣盛而出現(xiàn)本虛標(biāo)實之證，在臨證中，張仲景注重痰瘀同治，選用瓜蔞薤白酒湯、瓜蔞薤白桂枝湯、瓜蔞薤白半夏湯對癥治療胸痹心痛。

隋、唐、宋、元時期，“痰瘀互結(jié)”在臨證辨治時得到了更廣泛的運用。宋代陳無擇從痰飲與氣血營衛(wèi)運行的角度認(rèn)識痰瘀互結(jié)的形成；元代朱丹溪首次明確提出了“痰挾瘀血”“痰瘀互結(jié)”的觀點[7]，后世研究認(rèn)為其可直接或間接地導(dǎo)致現(xiàn)代醫(yī)學(xué)循環(huán)系統(tǒng)等多系統(tǒng)疾病，如呼吸、神經(jīng)系統(tǒng)等[8]。故此時期的大型方書記載了大量痰、瘀同治方劑，如《圣濟(jì)總錄·胸痹門》記載四溫散、當(dāng)歸散、大黃散治胸痹心痛，《太平圣惠方》中記載吳茱萸丸治卒心痛等。

明清時期，痰瘀互結(jié)理論有新的闡發(fā)，如清代葉桂首創(chuàng)“久病入絡(luò)”學(xué)說及吳鞠通的“肝氣久郁，痰瘀阻絡(luò)”強(qiáng)調(diào)氣機(jī)在痰瘀阻絡(luò)形成中的作用。明代《證因脈治》指出：“胸痹之因痰凝血滯”，清代龔信《古今醫(yī)鑒》亦言：“心痹痛者，素有頑痰死血”，清代曹仁伯在《繼志堂醫(yī)案》提出：“胸痛徹背，是名胸痹，此痛不唯痰法，且有瘀血交阻膈間”。時至近現(xiàn)代，在冠心病的臨床應(yīng)用中，百歲國醫(yī)大師鄧鐵濤、張伯禮院士、名醫(yī)沈紹功、973首席科學(xué)家胡鏡清均十分強(qiáng)調(diào)痰瘀互結(jié)病機(jī)的重要性。

2五行圓運動視野下的“痰瘀互結(jié)”

《素問·五常政大論》曰：“木曰敷和，火曰升明，土曰備化，金曰審平，水曰靜順”，五行常性有五運?！端貑枴ち?jié)藏象論》指出：“五運之始，如環(huán)無端”，五運升降浮沉，一氣周流，皆在圓中，所謂“五行圓運動”。筆者認(rèn)為，五運常性失司，五行圓運不通，故而痰瘀互結(jié)于內(nèi)。

2.1 南方心火升明失宣 《素問·陰陽應(yīng)象大論》指出：“南方生熱，熱生火……其在天為熱，在地為火，在藏為心”。南方于“六氣”應(yīng)“少陰君火”，于“四季”應(yīng)“夏”。我國夏季日照熱氣最多，加之春季萬物生發(fā)之氣，二氣相交而化“火”，主照明與升浮之性，故為“火曰升明”。心為陽中之太陽，日正中天之謂也，故心為君火之臟?；鹦陨鳎臍馍t動而生陽，陽光照明則溫煦血脈，故有心臟的搏動與血脈的流通?！端貑枴の暹\行大論》曰：“其德為顯”，指出心之君火是能夠反映生命活力的陽氣，此亦體現(xiàn)在彭子益《圓運動的古中醫(yī)學(xué)》的觀點中，故《素問·天元紀(jì)大論》曰：“君火以明”，具備宣通之能，火性光明，離日高照，則神明志醒、生機(jī)旺盛。以“五行圓運動”觀之，南方之升明功能失序，東方之氣不升，西方之氣不降，圓運不通，則心主血脈功能失常。南方心陽不足，失于溫煦，寒自內(nèi)生，血寒而凝或心陽不振，鼓動血液運行無力，血行緩慢，以致留而為瘀，凝津為痰，痰瘀乃生；東方木氣當(dāng)升不升，西方金氣當(dāng)降不降，即肝氣郁結(jié)或(兼)肺氣不降，導(dǎo)致圓運輪軸不得斡旋，中土失運，津液不能蒸化，共同導(dǎo)致了氣郁、痰聚、血瘀，進(jìn)而發(fā)為“痰瘀互結(jié)”。心絡(luò)痹阻，不通則痛，則發(fā)為“心痛”，本病病位在心。

2.2 東方肝木敷和失司 《素問·陰陽應(yīng)象大論》指出：“東方生風(fēng)，風(fēng)生木……其在天為風(fēng)，在地為木，在藏為肝”，《素問·玉機(jī)真藏論》曰：“春脈者，肝也，東方木也，萬物之所以始生也”，《四圣心源》曰：“風(fēng)者，厥陰木氣之所化也。在天為風(fēng)，在地為木，在人為肝”，東方于“六氣”應(yīng)“厥陰風(fēng)木”，于“四季”應(yīng)“春”。春季乃冬氣潛藏，陽氣伊始之交；木氣屬“風(fēng)”，性開瀉；二者和則萬物升降有序。張景岳注：“木得其平，則敷布和氣以生萬物”，春季敷草木生靈以和氣，則萬物得以復(fù)蘇生發(fā)，故為“木曰敷和”。張錫純《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》提出“人之元氣，根基于腎，萌芽于肝”，人身之元氣與人體生命活動正常運行密切相關(guān)，宣通先天之氣敷布于周身全賴東方木氣之升發(fā)，故言肝主疏泄，調(diào)暢一身之氣機(jī)。

“五行圓運動”之肝，生理復(fù)雜，通貫陰陽，總統(tǒng)氣血，斡旋氣機(jī)升降[9]?！稄埵厢t(yī)通·卷十二》曰“肝藏升發(fā)之氣，生氣旺則五臟環(huán)周，生氣阻則五臟留阻”，五臟之氣皆賴肝氣之升發(fā)，木氣敷和，則心氣暢，脾氣健?！端貑枴ぶ琳嬉笳摗吩唬骸吧訇柼帍谋?，少陰太陽從本從標(biāo)，陽明厥陰不從標(biāo)本，從乎中也”“厥陰之上，風(fēng)氣治之，中見少陽”，由此可知，東方厥陰風(fēng)木和緩有序生發(fā)，才有少陽“少火生氣”的正常功能，東方失司，肝木失“敷和”，可見中化太過之火熱證、中化不及之下陷為寒及橫逆中土等異常表現(xiàn)[10]。《知醫(yī)必辨·論肝氣》指出：“肝氣一動……上而沖心，故心跳不安”，東方厥陰木氣上沖南方，則少陰君火受擾，五方圓運不通。心之“升明”失司，進(jìn)而陽氣不宣，血脈不暢。總而觀之，木氣旺，氣機(jī)升發(fā)過度；木氣阻，氣機(jī)條暢不足；敦睦失和，土為木所克，津液運化失司，聚而生痰；加之當(dāng)今生活節(jié)奏加快，工作壓力大，憂思傷脾，木郁橫逆以犯土，脾土運化失司，津液不輸，聚而成痰或久郁而肝失疏泄，中化太過以化火，灼津成痰；以上東方肝木失調(diào)，氣滯血瘀，加之中土受擾，水濕不運，久積成痰，二邪合則“痰瘀互結(jié)”。痰瘀交阻而致心脈閉阻，加之木氣上沖，心陽受擾而妄動，發(fā)為“心痛”病。

2.3 中央脾土備化失調(diào) 脾為陰中之至陰，“至”者，“到”也，以旋為用，行陰陽樞轉(zhuǎn)之功。明代諸家對“脾土”有較為集中的論述?！额惤?jīng)》曰：“土含萬物，無所不備；土生萬物，無所不化”?！端氖バ脑础ぬ烊私狻分^之“中氣者，陰陽升降之樞軸，所謂土也”?！夺t(yī)宗必讀·脾為后天之本》曰：“后天之本在脾，脾應(yīng)中宮之土，土為萬物之母”。五方之“中央”于“六氣”應(yīng)“太陰濕土”，于“四季”應(yīng)“長夏”?！爸型痢狈A大地渾厚之性，為后天之本，氣血化生之源，故為“土曰備化”。其居中央而掌四方，司升降而化諸臟，為“五行圓運動”之“中軸”，有斡旋圓運，備化后天之用[11]。飲食水谷經(jīng)脾之化為精微，土滲四行，脾土為升降之總司，樞紐旋轉(zhuǎn)則精氣四散，正如《素問·玉機(jī)真藏論》曰“脾脈者，土也，孤臟，以灌四傍者也”。又《醫(yī)權(quán)·致病當(dāng)以脾胃為先》提及“飲食先入于胃，俟脾胃運化，其精微上輸于脾，肺氣傳布各所當(dāng)入之臟”，肺位最高為五臟之天，脾將水谷精微上輸于肺，此為“地氣上為云”，肺接受脾轉(zhuǎn)運之水谷精微通過肺宣發(fā)與肅降達(dá)到“若霧露之溉”，此為“天氣下則為雨”[12]。運化相濟(jì)，則中央土健。

李東垣《脾胃論》曰“百病皆由脾胃衰而生”，然現(xiàn)代人飲食結(jié)構(gòu)、方式失調(diào)，如食量無節(jié)過饑則氣血生化乏源；過飽則脾氣壅塞，中軸不轉(zhuǎn)，升降失司；土合四時，中軸運轉(zhuǎn)因時有節(jié)，食時無節(jié)，中軸升降失序?！端貑枴ぶ琳嬉笳摗吩疲骸爸T濕腫滿，皆屬于脾”。以“五行圓運動”觀之，中土應(yīng)長夏“暑濕”之氣，如我國中原淮安地區(qū)，此季多高溫多雨，濕與熱互結(jié)。天氣濕熱，在地之生靈則困頓，作息慵懶；人與天相應(yīng)，脾為濕困，加之飲食不節(jié)，則中軸不化，濕聚成痰，津液不得宣散故而聚為痰濁。中土之氣，在天，司春秋陽氣之升降；在人，上輸精微，下布津液；在地，承夏冬二氣之濕燥；中土為三才醫(yī)學(xué)之核心，圓運動之軸樞。痰瘀互結(jié)日久閉塞陽道，土氣不運，則四方不得斡旋，圓運不得通暢，一身之氣不得周流，痰瘀互結(jié)加之氣血阻滯，則脈絡(luò)痹阻而心脈不通發(fā)為“心痛”。

2.4 西方肺金審平失序 《素問·陰陽應(yīng)象大論》指出：“西方生燥，燥生金……其在天為燥，在地為金，在藏為肺”?！端貑枴に臍庹{(diào)神大論》之“秋三月，此謂榮平，天氣以急，地氣以明……收斂神氣”。西方于“六氣”應(yīng)“陽明燥金”，于“四季”應(yīng)“秋”，司“斂降”“肅殺”。金秋由長夏轉(zhuǎn)涼，濕熱之氣沉降，在天則氣候多燥，陽氣逐漸內(nèi)斂入冬；在地則生靈漸衰，草木干枯而墜落，所謂“葉落知秋”?！端貑枴ち⒅即笳摗分帮@明之右，君火之位也；君火之右，退行一步，相火治之；復(fù)行一步，土氣治之；復(fù)行一步，金氣治之”。《素問·五臟別論》指出：“六腑者，傳化物而不藏”。因六腑以通為用，故手陽明大腸經(jīng)，足陽明胃經(jīng)皆主降，且陽明燥金之氣位在西方，為“主氣”的“五之氣”，收斂為其特性，故可謂陽明之降乃人身最大降機(jī)?！端貑枴ち⒅即笳摗吩唬骸翱簞t害，承乃治”，陽明之生理特性即在于順降。

《類經(jīng)》云：“金主殺伐，和則清寧，故曰審平，無妄刑也”。用“五行圓運動”以觀之，肺屬金，應(yīng)于秋季與黃昏，然今人多熬夜，西方圓輪不降，陽氣當(dāng)潛而不得潛，殺伐不和，“審平”失司，則圓運不和?！端貑枴そ?jīng)脈別論》曰：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾。脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱。水精四布，五經(jīng)并行，合于四時五臟陰陽”，“肺為水上之源”。肺失宣降，行水失司，水濕久聚化為痰飲。明代醫(yī)家馬蒔所著《素問注證發(fā)微》中提到“肺為五臟華蓋，所謂臟真高于肺，以行營衛(wèi)陰陽，故受百脈之朝會”，肺朝百脈，助心行血，肺失斂降，貫心脈功能減弱，氣不行則血不行，血液運行緩慢則見血瘀，故痰阻血瘀而致心脈閉阻發(fā)為本病。

2.5 北方腎水靜順失度 《素問·陰陽應(yīng)象大論》指出：“北方生寒，寒生水……其在天為寒，在地為水，在藏為腎”，腎屬水，為陰中之太陰，水性十足，應(yīng)于坎卦，“主蟄守位”“封藏之本”。北方于“六氣”屬“太陽寒水”，于“四季”屬“冬”。我國北部地區(qū)冬季天氣寒冷，多冰多雪。陽氣由秋季斂降，至北方冬季，封藏于地下而化為“水氣”。水氣屬陰，主靜。若水氣安順靜守，則真陽封藏有度，故為“水曰靜順”?！鹅`樞·刺節(jié)真邪》曰：“真氣者，所受于天，與谷氣并而充身也”，《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》曰：“人之元氣，根基于腎”，元氣乃生命之本源，故腎為人元陽之根，貯藏命門之火。

《素問·經(jīng)脈別論》云“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺”，《血證論·經(jīng)脈別論》又云“腎又為水之主，腎氣行，則水行也”，脾肺腎三臟與人體水液代謝密切相關(guān)。肺金行水功能的正常發(fā)揮有賴于腎水中真陽的溫煦與推動。若真陽不足，北方失于溫煦，中土敷和不及，斡旋不能，圓運之輪軸皆乏力，則東方氣機(jī)不升反下陷于寒水，化而為“寒”；東方升浮之力不足，則西方斂降之力無所制約，審平失和睦，則肅殺妄刑，故氣機(jī)下陷于寒水，亦可化而為“寒”；以上為北方之氣下沉失度?！端貑枴り庩枒?yīng)象大論》曰：“陽生陰長，陽殺陰藏”，南北二氣浮沉失度，水火不濟(jì)，進(jìn)而導(dǎo)致心火妄動而上浮，此為南方升浮失度。北方不溫，水氣失于靜順，輪軸失于斡旋，寒濕積聚而發(fā)為痰瘀互結(jié)，陽道痹阻，心脈失養(yǎng)；加之南北不通，心腎不交，心陽失藏而浮躍于外；心陽不通、不養(yǎng)，故發(fā)為“心痛”。

3討論

《周易》河圖已孕育“五行圓運動”之理，陰陽二氣，有機(jī)融合，形成以中央土氣備化，東方木氣敷和，南方火氣升明，西方金氣審平，北方水氣靜順的“五行圓運動”[12]。天地、萬物、人身之變化皆遵循“圓運動”之道，平人乃一氣周流，如環(huán)無端，運動圓通，五行融合，人身自和[13]。基于傳統(tǒng)中醫(yī)理論，筆者試從“五行圓運動”的角度，分別闡述了(真)心痛病在南、東、中、西、北五方的生理、病理規(guī)律及其與“痰瘀互結(jié)”病機(jī)的發(fā)展與轉(zhuǎn)歸關(guān)系，可為冠心病的中醫(yī)臨床辨治提供新理念。

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(2017-07-26收稿 責(zé)任編輯：張文婷)

Basedonthe“TheoryofCircularMotionofFiveElements”toReinterpret“InterminglingwithPhlegmandBloodStasis”ofCoronaryHeartDisease

Han Rui1,Zhou Hai2,Lin Mingxin2,3,Zhu Zhangzhi4

(1InstituteofPhysicalEducation,HenanUniversity,Kaifeng475001,China; 2GuangzhouUniversityofChineseMedicine,Guangzhou510405,China; 3InstituteofBasicTheoryforChineseMedicine,ChinaAcademyofChineseMedicalScience,Beijing100700,China; 4FirstAffiliatedHospitalofGuangzhouUniversityofChineseMedicine,Guangzhou510405,China)

Etiology research shows that the morbidity of coronary heart disease has been increasing annually.And further research shows its main pathogenesis is intermingling phlegm and blood stasis.Since Circular Motion of Ancient Chinese Medicine published in 2007,“circular motion” theory has become one research hot topic.The liver-wood in the east is unable to straighten and soften accordingly; the spleen-earth in the center is unable to govern transportation and transformation; the lung-metal in the west is unable to regulate descending; the kidney-water in the north is unable to moisten and store.Each of them could cause the heart-fire in the south unable to warm and rise.Based on traditional Chinese medicine theory,the author tried to reinterpret “intermingling with phlegm and blood stasis” of coronary heart disease from the perspective of “circular motion of five elements theory”,providing new idea for TCM pattern differentiation and treatment tin clinical practice.

Coronary heart disease; Circular motion of five elements; Intermingling with phlegm and blood stasis

R226

：Adoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2017.09.004

國家重點基礎(chǔ)研究發(fā)展計劃(973計劃)項目(2014CB542903)——“基于冠心病痰瘀互結(jié)辨證方法的創(chuàng)新研究”；國家重大新藥創(chuàng)制科技重大專項課題(2013ZX09303301)——“中藥新藥臨床研究技術(shù)平臺規(guī)范建設(shè)”；中國中醫(yī)科學(xué)院基本科研業(yè)務(wù)費自主選題研究項目(YZ-1679)

韓蕊(1986.06—)，女，博士，講師，研究方向：傳統(tǒng)中醫(yī)養(yǎng)生研究，E-mail：hrheather@126.com

林明欣(1982.01—)，男，博士，博士后，副主任醫(yī)師，博士研究生導(dǎo)師，研究方向：中醫(yī)藥防治疑難雜病研究，E-mail：linmingxin2007@126.com