楊曉榮，侯曉進(jìn)，陸定松，楊鎖平，岳賢鋒

（延安大學(xué)咸陽(yáng)醫(yī)院 手足外科，陜西 延安 721000）

手部軟組織缺損是常見的手外傷，穿支皮瓣由于手術(shù)創(chuàng)傷小，不損傷主要血管，有較多優(yōu)點(diǎn)，因而在臨床上成為修復(fù)軟組織缺損的熱點(diǎn)[1-4]。2009年6月-2015年2月，我們采用游離骨間后動(dòng)脈橈側(cè)支穿支皮瓣修復(fù)手部軟組織缺損16例，取得了良好的臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組共16例，男12例，女4例；年齡18～52歲，平均33.6歲。受傷原因：電鋸傷5例，擠軋傷6例，皮帶輪絞傷2例，熱壓傷2例，化學(xué)燒傷1例。損傷部位：指腹軟組織缺損7例，指背軟組織缺損4例，虎口3例，手背軟組織缺損2例。皮瓣最大面積6.0 cm×8.0 cm，最小面積1.0 cm×2.0 cm。急診修復(fù)12例，亞急診修復(fù)4例。骨外露6例，肌腱外露10例。單葉骨間后動(dòng)脈橈側(cè)支穿支皮瓣14例，骨間后動(dòng)脈皮瓣合并骨間后動(dòng)脈橈側(cè)支穿支分葉皮瓣2例。皮瓣供區(qū)直接縫合12例，中厚皮片游離移植覆蓋4例。

1.2 手術(shù)方法

受區(qū)創(chuàng)面處理：受區(qū)徹底清創(chuàng)，固定骨折，修復(fù)肌腱，對(duì)于陳舊性創(chuàng)面，術(shù)前需做細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)，根據(jù)藥敏做相應(yīng)的抗感染治療。對(duì)于污染較重面積較大的創(chuàng)面，術(shù)前可擴(kuò)創(chuàng)后用VSD予以覆蓋處理，待創(chuàng)面干凈后再做皮瓣覆蓋。解剖出受區(qū)的血管神經(jīng)，特別是受區(qū)的靜脈。

皮瓣設(shè)計(jì)：骨間后動(dòng)脈橈側(cè)支穿支單葉皮瓣，以肱骨外上髁與Lister結(jié)節(jié)的連線為軸心線，其中點(diǎn)為骨間后動(dòng)脈橈側(cè)支穿支血管的入皮點(diǎn)，即肱骨外髁以遠(yuǎn)（11.5±0.8）cm處，術(shù)前用Doppler血流探測(cè)儀加以確定。皮瓣最大的切取范圍，背側(cè)為前臂中線，橈側(cè)為橈動(dòng)脈體表投影，上為肘橫紋下3.0 cm，下為橈骨莖突上5.0 cm。本組皮瓣最大切取面積為6.0 cm×8.0 cm。皮瓣在深筋膜深層進(jìn)行解剖[5]。如為帶骨間后動(dòng)脈及骨間后動(dòng)脈橈側(cè)支穿支的分葉皮瓣，帶骨間后動(dòng)脈軸心線在肱骨外上髁與尺骨小頭的橈側(cè)緣的連線上，血管入皮點(diǎn)按術(shù)前Doppler血流探測(cè)儀確定及術(shù)中發(fā)現(xiàn)其較粗大的皮支來(lái)確定，切取平面在前臂深筋膜的深面[6]。骨間后動(dòng)脈橈側(cè)支穿支皮瓣設(shè)計(jì)與前述相同。

皮瓣切?。汗情g后動(dòng)脈橈側(cè)支穿支單葉皮瓣的切取按術(shù)前點(diǎn)、線、面的設(shè)計(jì)切開皮瓣的尺側(cè)，確定血管的入皮點(diǎn)再將皮瓣做適當(dāng)調(diào)整，解剖骨間后動(dòng)脈橈側(cè)支穿支血管。再切開皮瓣的橈側(cè)及上下緣，注意預(yù)留皮瓣中的淺靜脈1～2條，注意解剖皮瓣中的前臂橈側(cè)皮神經(jīng)，預(yù)留后備用。將皮瓣完全游離后再向深部進(jìn)一步解剖骨間后動(dòng)脈橈側(cè)支穿支血管，確認(rèn)皮瓣血運(yùn)無(wú)誤后在適當(dāng)位置切斷。至此骨間后動(dòng)脈橈側(cè)支穿支單葉皮瓣的切取已完成。如為帶骨間后動(dòng)脈及骨間后動(dòng)脈橈側(cè)支穿支的分葉皮瓣時(shí)，進(jìn)行到此步驟時(shí)不切斷骨間后動(dòng)脈橈側(cè)支穿支血管，按術(shù)前設(shè)計(jì)的骨間后動(dòng)脈的點(diǎn)、線、面切開皮膚，顯露骨間后動(dòng)脈，確認(rèn)其尺側(cè)較大的皮穿支后設(shè)計(jì)切取皮瓣，將其完全游離。再將骨間后動(dòng)脈橈側(cè)支穿支的血管解剖游離至骨間后動(dòng)脈主干，將骨間后動(dòng)脈橈側(cè)支穿支皮瓣及血管從指固有伸肌及小指伸肌后方掏過(guò)穿至尺側(cè)。至此，骨間后動(dòng)脈的兩個(gè)分葉皮瓣均完全游離，確認(rèn)該兩個(gè)皮瓣血運(yùn)無(wú)誤后切斷骨間后動(dòng)脈。此皮瓣切取后，大多可以直接縫合，不能縫合的，取中厚皮片游離移植。

皮瓣移植：皮瓣移植于受區(qū)，將動(dòng)脈與受區(qū)的指動(dòng)脈、橈動(dòng)脈腕背支或虎口動(dòng)脈吻合。伴行靜脈與受區(qū)動(dòng)脈的伴行靜脈或淺靜脈吻合，預(yù)留皮瓣中的淺靜脈與受區(qū)的淺靜脈吻合，皮瓣中的前臂橈側(cè)皮神經(jīng)與受區(qū)的皮神經(jīng)做端端或端側(cè)縫合[7]。

2 結(jié)果

本組16例皮瓣全部成活，1例發(fā)生血管危象，經(jīng)血管探查后成活，2例發(fā)生皮瓣邊緣部分壞死，換藥2周后創(chuàng)面完全愈合。13例隨訪1個(gè)月～3年，3例拆線出院后失訪，皮瓣外觀好，無(wú)攣縮及瘢痕化，質(zhì)地顏色接近受區(qū)，感覺及活動(dòng)滿意，無(wú)1例Ⅱ期整形。供區(qū)瘢痕形成不明顯，植皮全部成活，不影響上肢功能。所有隨訪患者對(duì)供區(qū)、受區(qū)功能及外形均感滿意。

3 討論

3.1 前臂骨間后動(dòng)脈與骨間后動(dòng)脈橈側(cè)支穿支皮瓣的解剖學(xué)基礎(chǔ)

骨間后動(dòng)脈在前臂上段發(fā)自骨間總動(dòng)脈，穿過(guò)骨間膜上緣與斜索之間至前臂背側(cè)，經(jīng)旋后肌與拇長(zhǎng)展肌之間，在前臂伸肌淺、深兩層間下行，在前臂下端行于指伸總肌、小指伸肌與尺側(cè)腕伸肌之間。骨間后動(dòng)脈在前臂發(fā)出5～13條皮支營(yíng)養(yǎng)前臂背側(cè)的皮膚。皮支以上段多見，有3～9支，平均5.2支，長(zhǎng)而粗大，特別在旋后肌下緣附近，有1～2條大而長(zhǎng)的皮支穿過(guò)肌間隔和深筋膜，在皮下組織內(nèi)行向近端，末端可達(dá)肘平線。分支營(yíng)養(yǎng)周圍的皮膚，在皮瓣切取時(shí)可彌補(bǔ)骨間后動(dòng)脈稍短的不足。下端皮支少而細(xì)小，有2～5支，平均3.8支。皮支垂直穿過(guò)肌間隔和深筋膜，在皮下組織內(nèi)交織成網(wǎng)，營(yíng)養(yǎng)皮膚及皮下組織。

骨間后動(dòng)脈橈側(cè)支穿支則是骨間后動(dòng)脈的分支穿過(guò)指伸肌，在指伸肌與橈側(cè)伸腕肌之間穿出的皮支。該血管起始處口徑（0.8±0.2）mm，穿筋膜點(diǎn)口徑（0.4±0.1）mm，血管蒂長(zhǎng)度（45.1±6.8）mm。次分支為骨間后動(dòng)脈在橈側(cè)較大分支之一。同理，以骨間后動(dòng)脈尺側(cè)分支也可以切取其他穿支皮瓣，以骨間后動(dòng)脈為主干，分別以其分支可以切取分葉甚至多葉皮瓣。

3.2 該皮瓣的優(yōu)缺點(diǎn)

手部軟組織缺損的修復(fù)方法較多，各有利弊[8,9]，相比其他方法，骨間后動(dòng)脈橈側(cè)支穿支皮瓣的修復(fù)方法有如下優(yōu)點(diǎn)：⑴手術(shù)在同一種麻醉下完成；⑵切取的皮瓣比較薄，基本都不需要Ⅱ期整形；⑶皮瓣供區(qū)大多可以直接縫合；⑷供受區(qū)皮膚色澤相近；⑸縫縫合神經(jīng)的皮瓣能獲得良好的感覺；⑹骨間后動(dòng)脈橈側(cè)支穿支位置恒定，手術(shù)操作簡(jiǎn)單，皮瓣切取容易，損傷小，不影響供區(qū)的功能；⑺患者只需住一次院，在一種麻醉下完成，故住院費(fèi)用較低，療程較短，康復(fù)較快；⑻與骨間后動(dòng)脈的其他穿支皮瓣可以組成分葉甚至多葉皮瓣，可以一蒂修復(fù)多個(gè)創(chuàng)面。該皮瓣的缺點(diǎn)主要是血管蒂較短，血管較細(xì)，皮瓣切取的面積不可能太大，植皮后的供區(qū)外形不滿意。

3.3 該手術(shù)的注意事項(xiàng)

骨間后動(dòng)脈橈側(cè)穿支血管主要發(fā)自骨間后動(dòng)脈，穿支血管的長(zhǎng)度平均為45.0 mm，平均口徑為0.8 mm，所以供區(qū)的動(dòng)脈首選拇主要?jiǎng)用}、指動(dòng)脈或指總動(dòng)脈。如果選用尺橈動(dòng)脈則盡量解剖游離骨間后動(dòng)脈以增加血管的長(zhǎng)度和口徑或選用尺橈動(dòng)脈的主干與之吻合。骨間后動(dòng)脈橈側(cè)穿支動(dòng)脈的伴行靜脈比較細(xì)小薄弱，在受區(qū)準(zhǔn)備時(shí)，先解剖出受區(qū)可與之吻合的淺靜脈或用皮瓣的淺靜脈與受區(qū)的淺靜脈進(jìn)行吻合。解剖分離供區(qū)淺靜脈時(shí)多預(yù)留幾條靜脈，術(shù)中采用口徑及距離適當(dāng)?shù)臏\靜脈與供區(qū)淺靜脈吻合。

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