耿學(xué)軍

三分支阻滯致短暫心室停搏一例

耿學(xué)軍

三分支阻滯由于阻滯程度、同步與否及傳導(dǎo)比例的不同，可出現(xiàn)多種復(fù)雜的心電圖表現(xiàn)，易造成漏診或誤診，影響預(yù)后。無(wú)論是完全性還是不完全性三分支阻滯，其預(yù)后都不好，唯一的治療方法是安裝心臟起搏器。本文介紹三分支阻滯致短暫心室停搏一例。

三分支阻滯；心室停搏；起搏器

患者男，67歲，因反復(fù)頭昏、胸悶一年，加重3 d就診。查體：血壓100/60 mmHg，心率40次/min，律不齊，心界不大，各瓣膜區(qū)未聞及病理性雜音，雙肺呼吸音清晰。臨床診斷：冠心病。心電圖(圖1)示：竇性心律，心房率75次/min，竇性P波多未下傳心室，房室傳導(dǎo)比例 4∶2、5∶2、5∶1，竇性PR間期0.22～0.24 s，其下傳的QRS時(shí)間0.12 s。V1導(dǎo)聯(lián)呈rsR′，Ⅱ、aVF導(dǎo)聯(lián)呈rS，Ⅲ導(dǎo)聯(lián)呈rsr′s′，Ⅰ、aVL導(dǎo)聯(lián)呈qRs，SⅢ> SⅡ，RaVL> RⅠ，心電軸-77°，V1導(dǎo)聯(lián)中有3.92 s未見(jiàn)心室激動(dòng)波。心電圖診斷：① 竇性心律；② 三分支阻滯(完全性右束支、左前分支阻滯伴高度左后分支阻滯)；③ 短暫心室停搏?；颊呷朐汉罅⒓粗踩隓DD起搏器，后頭昏、胸悶癥狀消失。

討論通常認(rèn)為心室內(nèi)分為右束支、左前分支、左后分支三分支系統(tǒng)。正常情況下室上性激動(dòng)均經(jīng)三分支系統(tǒng)下傳并激動(dòng)心室，病理性因素則可致三分支系統(tǒng)的不應(yīng)期異常延長(zhǎng)而出現(xiàn)傳導(dǎo)阻滯，如三分支傳導(dǎo)出現(xiàn)不同步、不等速、不等比例等情況時(shí)，可出現(xiàn)三分支中一支或多支阻滯圖形。不完全性三分支阻滯常有三種心電圖表現(xiàn)：① 右束支、左前分支阻滯伴PR 間期延長(zhǎng)或間歇性QRS波群脫漏；② 右束支、左后分支阻滯伴PR 間期延長(zhǎng)或間歇性QRS波群脫漏；③ 交替或間歇性地出現(xiàn)右束支、左前分支、左后分支阻滯[1]。本例符合上述第一種表現(xiàn)。

能下傳的PR間期固定，表現(xiàn)為傳導(dǎo)的全或無(wú)現(xiàn)象，阻滯部位幾乎全部在希浦系。2∶1房室阻滯時(shí)，當(dāng)PR間期正常伴窄QRS波時(shí)，提示希氏束內(nèi)阻滯[2]。阻滯程度較重的三分支阻滯酷似陣發(fā)性三度房室阻滯，目前認(rèn)為連續(xù)6個(gè)P波順傳受阻可診斷為陣發(fā)性三度房室阻滯[3]。本例可以排除以上診斷。三分支系統(tǒng)不應(yīng)期異常延長(zhǎng)致全部室上性激動(dòng)均不能下傳心室，稱(chēng)為“完全性三分支阻滯”。此時(shí)房室交界區(qū)的異位激動(dòng)點(diǎn)在阻滯部位即三分支系統(tǒng)以上，而不能形成房室交界性逸搏心律。這就是說(shuō)，如果出現(xiàn)房室交界性逸搏或逸搏心律，基本可以排除三分支阻滯，但要確診還需進(jìn)行希氏束電圖檢查。完全性三分支阻滯心電圖的主要表現(xiàn)為完全性房室阻滯伴室性逸搏心律，室性逸搏的心室率為20～40次/min。通常情況下，心室起搏點(diǎn)位置越低，頻率越慢且節(jié)律越不規(guī)則。如室性逸搏心律不能及時(shí)發(fā)放激動(dòng)，則極易導(dǎo)致心室停搏或全心停搏。一般而言，心室停搏≥2 s可出現(xiàn)黑蒙；心室停搏≥5 s可出現(xiàn)暈厥；心室停搏≥10 s可發(fā)生阿斯綜合征。由本例圖1可見(jiàn)，三分支系統(tǒng)中右束支、左前分支存在完全性阻滯，左后分支存在高度阻滯，多數(shù)竇性激動(dòng)到達(dá)三分支傳導(dǎo)系統(tǒng)時(shí)發(fā)生了完全性三分支阻滯而出現(xiàn)了3.92 s心室停搏。較長(zhǎng)時(shí)間心室停搏所致的心腦供血不足，是患者反復(fù)發(fā)生頭昏、胸悶的主要原因。及時(shí)安裝心臟起搏器具有重要的臨床意義，其中以永久性植入DDD 等生理性起搏器最有效。

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[3] 王延林, 高敏. 罕見(jiàn)的陣發(fā)性三度房室傳導(dǎo)阻滯1例[J]. 心電與循環(huán), 2016, 35(3)：202-203, 213.

(本文編輯：顧艷)

223300 江蘇 淮安，南京醫(yī)科大學(xué)附屬淮安第一醫(yī)院心電圖室

耿學(xué)軍，副主任醫(yī)師，主要從事無(wú)創(chuàng)性心電學(xué)診斷和研究，E-mail：xuejun_geng@163.com

R540.4

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2095-9354(2017)04-0298-02

10.13308/j.issn.2095-9354.2017.04.015

2017-02-20)