張亞飛，劉永建

陜西省漢中市人民醫(yī)院神經(jīng)外科(漢中723000)

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軟硬通道聯(lián)合穿刺術(shù)治療高血壓腦出血30例

張亞飛，劉永建

陜西省漢中市人民醫(yī)院神經(jīng)外科(漢中723000)

目的：探討軟硬通道聯(lián)合微創(chuàng)手術(shù)治療大量高血壓腦出血臨床療效。方法：對30例大量高血壓腦出血患者采用軟硬通道聯(lián)合穿刺術(shù)，觀察其治療效果。結(jié)果：術(shù)后3月GOS評分：5分1例，4分4例，3分17例，2分2例；自動出院失訪4例，死亡2例。結(jié)論：大量高血壓腦出血病死率及致殘率高，軟硬通道聯(lián)合微創(chuàng)手術(shù)是一種有效、安全、快捷的手術(shù)方法。

高血壓腦出血(HICH)是神經(jīng)內(nèi)外科常見急危重疾病，是具有破壞性的腦卒中[1]，可導(dǎo)致嚴(yán)重神經(jīng)功能障礙甚至危及生命。大量HICH危害更大，嚴(yán)重威脅著人們的生命健康。目前大量HICH以外科開顱手術(shù)為主要治療手段，近年來軟通道及硬通道微創(chuàng)治療腦出血(ICH)因其安全、有效、快捷已被越來越多的神經(jīng)外科醫(yī)生及患者家屬所接受。本研究旨在對30例大量HICH通過軟硬通道聯(lián)合微創(chuàng)手術(shù)治療，以期觀察臨床療效。

資料與方法

1 一般資料 選擇我院2013年1月至2015年12月大量高血壓腦出血30例，符合以下條件：①所有患者均有明確的高血壓病史，符合全國第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會議修訂的腦出血診斷標(biāo)準(zhǔn)；②均行頭顱CT檢查，按多田公式計算幕上出血量大于60ml；③GCS評分大于5分；④無凝血功能障礙等手術(shù)禁忌證；⑤家屬拒絕開顱手術(shù)。其中男14例，女16例，年齡57～73歲，平均65.3歲；血腫量60～100ml 21例，大于100ml 9例；GCS評分9～12分16例，5～8分14例；出血部位：丘腦+基底節(jié)區(qū)13例；基底節(jié)區(qū)+腦葉17例。

2 手術(shù)方法 30例患者術(shù)前均行頭顱CT掃描定位，根據(jù)血腫部位及大小分別計算并定位血腫顳部及額部穿刺點(diǎn)，靜脈復(fù)合麻醉16例，插管全麻14例。先行硬通道穿刺引流術(shù)，患者取側(cè)臥位，血腫側(cè)向上。定位血腫最大層面中后1/3為靶點(diǎn)，避開頭皮顳淺動脈主干、側(cè)裂血管及腦重要功能區(qū)。選擇適當(dāng)型號的YL‐I 型一次性顱內(nèi)血腫粉碎穿刺針，垂直于矢狀面進(jìn)針，經(jīng)高速電鉆鉆透顱骨和硬腦膜，換塑料針芯，穿刺進(jìn)入血腫腔，緩慢抽吸引流血腫，抽吸量小于20ml。連接三通及密閉式抗返流引流瓶。再取平臥位，選血腫最大層面中心為穿刺靶點(diǎn)，術(shù)前測量并畫出額部平行于基線的血腫最大層面線，根據(jù)CT片測出穿刺靶點(diǎn)至正中矢狀面的距離，確定在血腫最大層面線上的穿刺點(diǎn)。切開額部頭皮3cm，顱骨鉆孔1枚，切開硬腦膜，使用F12硅膠引流管，沿血腫最大層面平行矢狀面方向置入引流管，穿刺深度為穿刺點(diǎn)至血腫中心的長度。置管成功后，緩慢抽吸血腫小于20ml，固定引流管，縫合頭皮，引流管連接三通及密閉式抗返流引流瓶。

3 術(shù)后處理 手術(shù)8h后，分別經(jīng)軟硬通道引流管注入尿激酶2萬U+生理鹽水5ml液化血腫，保留2h后放開引流，2次/d。術(shù)后24h，72h，3d，7d，21d復(fù)查頭顱CT。拔管指針：根據(jù)CT復(fù)查情況，血腫殘余小于20ml，無明顯中線結(jié)構(gòu)移位，患者意識狀態(tài)好轉(zhuǎn)者；若有明顯腦脊液引流，夾管24h無明顯顱內(nèi)高壓者，可同時拔除軟硬通道?；蚩筛鶕?jù)CT片血腫引流區(qū)域及引流管引流情況，分別先后拔除軟硬通道。均于手術(shù)7d內(nèi)拔管，拔管時間小于3d 8例，3～5d 14例，5～7d 8例。

結(jié) 果

本組30例患者均手術(shù)順利，手術(shù)時間30～80min。術(shù)前意識障礙分級均處于III～I(xiàn)V級，腦疝形成6例，術(shù)后患者瞳孔回縮腦疝減輕5例，術(shù)后再出血血腫增大2例。術(shù)后3月觀察，根據(jù)格拉斯哥預(yù)后評分(GOS)[2]5分1例，4分4例，3分17例，2分2例，1分2例，自動出院失訪4例。

討 論

由高血壓伴發(fā)腦小動脈病變在血壓突然升高時引起的腦出血稱高血壓腦出血。在我國居民發(fā)病率較高，全國每年新發(fā)生腦出血病例80萬例，而HICH占全部病例的60%～70%[3]。是神經(jīng)科急危重癥，對患者危害較大，而大量HICH致死率及致殘率更高，嚴(yán)重威脅患者的生命安全。

大量HICH致死致殘的重要原因為血腫的占位效應(yīng)，解除血腫對腦組織的壓迫無疑可以降低增高的顱內(nèi)壓，防止危及生命的腦疝形成；提高腦灌注壓以及清除血腫分解產(chǎn)物，減輕毒性作用及腦水腫。有報告成年人大腦半球出血量<54ml時，僅短時影響顱內(nèi)壓及腦灌注壓，如超出此耐受閾值，則后果嚴(yán)重。所以手術(shù)是治療大量HICH以挽救患者生命及減輕神經(jīng)功能障礙的必要手段。

手術(shù)的目的在于清除血腫，降低顱內(nèi)壓力，使受壓的神經(jīng)元有恢復(fù)的可能，防止和減輕出血后一系列病理變化，打破危及生命的惡性循環(huán)。傳統(tǒng)的開顱去骨瓣減壓術(shù)治療大量HICH無疑有血腫清除較徹底、直視下手術(shù)操作止血較可靠、減壓較充分等優(yōu)點(diǎn)，但也有手術(shù)時間長、術(shù)中止血困難、腦組織損傷大，手術(shù)風(fēng)險高、術(shù)后并發(fā)癥多、需二次手術(shù)顱骨修補(bǔ)等缺點(diǎn)[4]。且HICH患者多為老年患者，身體一般狀況差，并發(fā)糖尿病、慢性阻塞性肺病、心臟病等可能性大，使開顱手術(shù)風(fēng)險進(jìn)一步增加，家屬對開顱手術(shù)認(rèn)同性低。

近年來，微創(chuàng)穿刺手術(shù)清除血腫越來越多的應(yīng)用于HICH的治療中[5]。軟通道及硬通道穿刺也是同時存在的兩種不同的手術(shù)方法。硬通道穿刺針為金屬結(jié)構(gòu)，針鉆一體設(shè)計，無需行頭皮切開，置管迅速，通常能再3min內(nèi)完成，無需固定，不易脫管，對腦組織損傷小，密閉性好，可減少顱內(nèi)感染機(jī)會。缺點(diǎn)是手術(shù)一次性完成，要求術(shù)前定位準(zhǔn)確，有穿刺時血管損傷致穿刺出血可能。而軟通道需行頭皮切開，顱骨鉆孔，切開硬腦膜暴露腦表面，且引流管為硅膠軟質(zhì)材料，可以避免腦血管的穿刺損傷，術(shù)中可調(diào)整穿刺方向及深度，同時也具有操作時間短，腦損傷小等開顱手術(shù)所不具備的優(yōu)勢。

本組30例患者，同時使用硬通道經(jīng)顳部穿刺、軟通道經(jīng)額部穿刺，結(jié)合了兩種不同的手術(shù)方式。先行顳部硬通道穿刺，能迅速引流部分血腫，減輕腦組織受壓，緩解腦疝癥狀。但抽吸應(yīng)小于20ml，避免血腫過多引流后血腫結(jié)構(gòu)及部位發(fā)生較大變化，使經(jīng)額部軟通道穿刺出現(xiàn)誤差。而額部軟通道穿刺，多為血腫長軸穿刺，能有更長的引流管與血腫接觸，且軟管有多側(cè)孔，使注入尿激酶與血腫有更大的接觸面積。經(jīng)額部軟通道穿刺后術(shù)中血腫引流同樣應(yīng)小于20ml，以避免雙通道在短時間內(nèi)過多過快引流后出現(xiàn)血管移位牽拉而再出血或遠(yuǎn)隔部位出血。軟硬通道置管引流血腫，血腫腔內(nèi)即同時存在兩種(根)引流管，且兩根引流管可能出現(xiàn)“連通效應(yīng)”，較單管引流能更有效、快捷的引流血腫。而更迅速的引流，也能更早的拔除引流管，減少顱內(nèi)感染等手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生[6]。

當(dāng)然，軟硬通道聯(lián)合血腫引流術(shù)也存在對于大于100ml血腫、腦疝形成患者，迅速減壓不充分，本組2例死亡患者均為血腫量大于100ml者。因穿刺血腫引流術(shù)后，需反復(fù)多次行血腫腔尿激酶注入，增加了顱內(nèi)感染機(jī)會，故在尿激酶注入時，一定嚴(yán)格無菌操作，減少外源性細(xì)菌感染可能。

軟硬通道聯(lián)合血腫穿刺引流術(shù)能較快速的清除血腫，用最小的創(chuàng)傷，盡可能的保護(hù)了患者的神經(jīng)功能，結(jié)合術(shù)后充分的內(nèi)科治療，精心的護(hù)理及早期的康復(fù)鍛煉，以期能夠提高大量高血壓腦出血的生存率及提高生存質(zhì)量。

[1] 趙性泉.腦出血規(guī)范化綜合管理[J].中國醫(yī)師進(jìn)修雜志,2016,39(1)：4-5.

[2] 池明宇，唐廣海，王德江，等.出血性腦卒中治療學(xué)[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，2008：100-103.

[3] 王忠誠.王忠誠神經(jīng)外科學(xué)[M].武漢：湖北科學(xué)技術(shù)出版社，2013：866-870.

[4] 陳天塞，占 磊，甄 云，等．大骨瓣開顱血腫清除術(shù)與顱骨鉆孔血腫抽吸引流術(shù)治療高血壓腦出血的臨床觀察[J].實用神經(jīng)疾病雜志，2013，l 6(13)：29-30.

[5] 郝東寧，李 涵.抽吸引流治療腦出血顱內(nèi)血腫73例[J].陜西醫(yī)學(xué)雜志，2013，42(8)：986-987.

[6] 付菊芳，楊志芳.神經(jīng)外科患者手術(shù)部位感染及危險因素[J].中國感染控制雜志，2016，15(5)：304-308.

(收稿：2016-06-20)

顱內(nèi)出血，高血壓性/外科學(xué) 外科手術(shù)，最小侵入性 @軟硬通道微創(chuàng)手術(shù)

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10.3969/j.issn.1000-7377.2017.01.015