王 萍，楊建忠

陜西省咸陽市第一人民醫(yī)院(咸陽712000)

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超聲檢查對膽道下段惡性腫瘤的診斷價值

王 萍，楊建忠

陜西省咸陽市第一人民醫(yī)院(咸陽712000)

目的：探討超聲檢查對膽道下段惡性腫瘤診斷價值，提高超聲診斷符合率。方法：對87例惡性腫瘤(胰頭癌、壺腹癌、膽管癌)患者進行超聲檢查，并對檢查結(jié)果與臨床和(或)手術(shù)病理結(jié)果進行比較，觀察腫瘤位置、大小形態(tài)、包膜邊界、內(nèi)部結(jié)構(gòu)、膽總管梗阻的程度與形態(tài)、胰管增寬情況及手術(shù)治療方式。結(jié)果：87例惡性腫瘤中胰頭癌39例，壺腹癌31例，膽管癌17例；手術(shù)治療胰頭癌29例(74.4%)，壺腹癌23例(74.2%)，膽管癌11例(64.7%)。胰頭癌術(shù)前超聲診斷與術(shù)后病理診斷符合率為94.9%；膽管癌術(shù)前超聲診斷與術(shù)后病理診斷符合率為82.4%。結(jié)論：引起肝外膽管低位梗阻之惡性腫瘤超聲診斷特征不同，超聲診斷對臨床治療方案的制定和預(yù)后評價有重要意義。

膽道下段惡性腫瘤可引起膽總管低位梗阻、阻塞性黃疸，屬惡性梗阻。然而臨床、病理及微創(chuàng)治療、手術(shù)切除、預(yù)后等方面各有不同，診斷與鑒別診斷具有重要意義[1，2]。本研究通過對87例惡性腫瘤(胰頭癌、壺腹癌、膽管癌)患者的超聲診斷與微創(chuàng)治療、手術(shù)治療及病理對比觀察，以探討超聲診斷方法及其臨床應(yīng)用價值。

資料與方法

1 一般資料 87例惡性腫瘤(胰頭癌、壺腹癌、膽管癌)均為我院2010年1月至2015年12月的住院患者，其中男61例，女26例，男女比例為2.35∶1。年齡34～87歲，平均58. 6歲。胰頭癌39例，壺腹癌31例，膽管癌17例。其中65例患者在我院住院治療，經(jīng)手術(shù)及病理證實，14例在內(nèi)窺鏡下行逆行胰膽管造影并取活檢(ERCP)證實，6例腫塊較大者經(jīng)皮穿刺活檢證實，2例經(jīng)臨床綜合診斷、治療及預(yù)后隨訪證實。全部患者術(shù)前、治療前后均反復行超聲檢查。

2 儀器與方法

2.1 使用儀器：PHILIPS-EPIQ5，SIEMENS-S2000、X300-pe及G60，ALOKA-α10，GE-E6、E8等彩色多普勒超聲診斷儀器。凸陣探頭，探頭頻率2～6MHz。

2.2 操作方法：檢查須禁食8h以上空腹時進行，患者仰臥位或左側(cè)臥位等不同體位，于肋間及右側(cè)肋緣下多切面掃描、反復檢查。詳細觀察并分析肝臟大小、膽囊及膽管系統(tǒng)、胰腺結(jié)構(gòu)、脾臟大小及腹腔有無液體等情況。重點是主要詳細追蹤觀察肝內(nèi)膽管有無增寬，膽總管擴張程度及形態(tài)、主胰管增寬、梗阻情況及末端梗阻病因情況。必要時囑患者飲水500ml或者在胃腸造影下進行詳細觀察。記錄人員采集典型圖像保存，待后分析。

結(jié) 果

87例膽道下段惡性腫瘤胰頭癌39例，壺腹癌31例，膽管癌17例。手術(shù)病理證實63例，手術(shù)率72.4%；介入活檢證實20例，占23%。本組胰頭癌39例術(shù)前超聲診斷與手術(shù)病理完全符合37例(94.9%),2例誤診為壺腹癌。壺腹癌術(shù)前超聲診斷與手術(shù)病理完全符合28例(90.3%)，1例誤診為膽總管末端結(jié)石而漏診，2例因十二指腸腸道氣體干擾而漏診。膽管癌術(shù)前超聲診斷與手術(shù)病理完全符合14例(82.4%),2例僅顯示管壁不規(guī)則增厚且伴有結(jié)石、感染情況誤診為炎性改變，1例誤診為胰頭癌(病理證實為胰腺段膽管癌)，1例誤診為壺腹癌(病理證實為膽管癌，作者認為此例不為誤診)。

討 論

根據(jù)引起膽道梗阻的病因、臨床癥狀及預(yù)后可分為良性梗阻和惡性梗阻。膽總管下段梗阻常見的惡性腫瘤多為胰頭癌、膽管癌、壺腹癌，均為惡性梗阻。其臨床表現(xiàn)有著共同的特點：①無痛性黃疸：大部分患者就診時僅僅表現(xiàn)鞏膜黃染，再無任何癥狀；②黃疸呈進行性加重：良性梗阻隨著消炎、利膽、解痙等治療措施的應(yīng)用，黃疸可逐漸減輕、消退，或有反復。惡性梗阻則黃疸愈來愈重，嚴重時皮膚重度黃染伴有瘙癢。超聲檢查示：梗阻部位以上膽總管由輕度增寬、中度增寬直至重度擴張；肝內(nèi)膽管亦逐漸出現(xiàn)增寬、擴張呈“枯樹枝”狀；肝臟逐漸腫大；膽囊體積及張力逐漸增大；主胰管逐漸增寬，胰腺體積逐漸增大；晚期出現(xiàn)腹水等。

一般來說隨著腫瘤占位、壓迫或浸潤，梗阻部位以上膽管或胰腺管呈現(xiàn)逐漸增寬、擴張。所以，梗阻部位的判斷對進一步確定梗阻性質(zhì)、病因診斷有一定的參考意義。

在惡性梗阻病例中，可將膽道末端梗阻根據(jù)其形態(tài)分為腫塊型、截斷型和鼠尾型(漏斗型)[3]。腫塊型：擴張的膽管末端腔內(nèi)發(fā)現(xiàn)有實質(zhì)結(jié)構(gòu)腫塊侵入，多認為是腫瘤相對較小，或者是腫瘤浸潤部分膽管且向膽管內(nèi)隆起，多見胰頭癌(15/39)、壺腹癌(14/31)早期及部分膽管癌(6/17)。截斷型：擴張的膽管末端被實質(zhì)性結(jié)構(gòu)腫塊突然截斷，一般認為是膽管完全被腫瘤浸潤而且腫瘤體積大于膽管截面積，多見胰頭癌(24/39)、壺腹癌(17/31)中晚期。鼠尾型：亦稱漏斗型，增寬的膽管向下行走逐漸變細，直至完全閉塞，梗阻段膽管局部或全部被腫瘤浸潤，常見膽管癌(11/17)。

惡性梗阻患者的臨床體征及癥狀一般來說很相似，但是在病程轉(zhuǎn)歸、治療方法包括手術(shù)切除及介入治療、病程預(yù)后等各方面有著明顯差異：胰頭癌病程進展相對較快，短期內(nèi)可發(fā)生胰腺周圍、腹膜后、肝門區(qū)及肝臟轉(zhuǎn)移，黃疸出現(xiàn)的時間則相對偏晚，相當一部分患者來就診時則已經(jīng)是病程晚期。所以手術(shù)治療切除率僅為22%左右，5年的生存率也僅僅為20%左右[3]。我們認為膽管梗阻應(yīng)該早于黃疸出現(xiàn)，所以經(jīng)常體檢或者身體有不適時候及時行超聲檢查可早期發(fā)現(xiàn)腫瘤。壺腹癌病程進展相對較慢，所處位置為重要的“交通要道”，于病程早期就可發(fā)現(xiàn)膽總管末端、主胰管增寬，黃疸出現(xiàn)也相對較早，患者就診及時而利于早發(fā)現(xiàn)，手術(shù)治療的切除率可達88%左右，5年的生存率也可達65%左右。膽管癌包括膽囊癌惡性程度較高，病程發(fā)展較快，甚至超聲及臨床手術(shù)標本未發(fā)現(xiàn)而病理報告的膽囊膽管癌生存率也很低。發(fā)生在膽總管胰腺段和壺腹段的膽管癌病程更快，在早期就發(fā)生膽總管梗阻增寬，出現(xiàn)黃疸時間也較早，胰腺周圍及腹膜后淋巴結(jié)、肝門區(qū)及肝臟轉(zhuǎn)移也發(fā)生較早，病程預(yù)后一般不理想?？偟膩碚f對各類腫瘤的診斷及鑒別診斷超聲檢查有著重要的臨床意義。

一般認為膽總管胰腺段以上擴張，主胰管或增寬，于胰頭部發(fā)現(xiàn)實質(zhì)性結(jié)構(gòu)腫塊多為胰頭癌；膽總管全程擴張合并主胰管增寬，末端發(fā)現(xiàn)實質(zhì)性結(jié)構(gòu)腫塊或未發(fā)現(xiàn)腫塊則是壺腹癌可能性大。這是由于壺腹癌相對較小且早期更難發(fā)現(xiàn)，加之十二指腸等胃腸道氣體干擾因素而超聲檢查難以顯示具體腫塊。近年來，隨著超聲診斷儀器質(zhì)量、圖像分辨率的不斷提高和超聲檢查方法的不斷改進，對壺腹癌的腫塊顯示率明顯提高。本組病例利用胃腸道飲水充盈法或者必要時飲用胃腸造影劑顯示胃腸道而提高對惡性梗阻腫瘤的顯示率。本研究12例(14/31)壺腹癌可顯示腫塊，6例(6/17)膽管癌可明顯顯示腫瘤腫塊的位置大小及結(jié)構(gòu)情況，與胰頭癌的腫瘤顯示15例(15/39)比較統(tǒng)計學無差異。需要指出的是醫(yī)學超聲檢查發(fā)現(xiàn)的腫瘤腫塊由于位置不同，其大小顯示亦有明顯差異，我們認為這可能與腫瘤發(fā)生的部位、性質(zhì)以及病程進展不同有關(guān)。胰頭癌大多發(fā)生于胰腺導管上皮，病程初期均位于胰腺頭部組織內(nèi)，超聲顯示腫瘤腫塊位于膽總管以外的胰腺內(nèi)，由于胰腺結(jié)構(gòu)本身缺乏被膜，癌組織很快向胰腺組織外侵潤，故腫瘤腫塊可能偏大。本組病例中有39例胰頭癌腫塊最大徑>3.0cm，腫瘤腫塊較大時可壓迫或者浸潤膽總管胰腺段而導致其增寬、擴張，故黃疸癥狀發(fā)生相對較晚。壺腹癌是指發(fā)生在乏特氏壺腹部周圍的膽總管末端管壁、胰腺導管移行處、十二指腸壁乳頭附近組織以及附近的十二指腸黏膜等組織細胞，由于所處位置為重要的“交通要道”而狹小，所以在病程早期可引起膽總管末端和主胰管增寬、擴張，臨床黃疸出現(xiàn)較早。胃腸充水或應(yīng)用胃腸造影劑超聲檢查可發(fā)現(xiàn)腫瘤腫塊位于膽總管末段腔內(nèi)，而且緊貼十二指腸管壁而呈現(xiàn)“零距離”表現(xiàn)，我們認為應(yīng)該是壺腹癌腫瘤直接征象的特征型超聲圖像。臨床病例中由于黃疸癥狀出現(xiàn)較早，患者就診也相對較早，腫瘤腫塊一般偏小。本組病例中有31例壺腹癌腫瘤腫塊最大徑<3.0cm，診斷較及時。因此，我們認為超聲檢查時可將腫瘤的發(fā)生位置作為重要的鑒別依據(jù)，也可將腫瘤腫塊的最大徑3.0cm作為其大小的輔助鑒別根據(jù)。

惡性梗阻的根治性手術(shù)方式腫瘤治療目前基本大多是胰、膽囊、十二指腸部分切除術(shù)，重建胰膽通道及腸管吻合。壺腹癌患者由于發(fā)現(xiàn)相對偏早，在全身其他條件許可時基本上均可進行此手術(shù)治療。胰頭癌發(fā)現(xiàn)較晚，膽管癌惡性程度較高，腫瘤切除率較低，明顯低于壺腹癌。在病程晚期，腫瘤細胞浸潤周圍淋巴、血管、神經(jīng)等組織而無法完全切除時，臨床上為減輕膽道梗阻及引發(fā)的一系列身體損害，改善患者生活質(zhì)量，延續(xù)患者生命，可采取姑息性治療手段進行膽汁引流，如膽腸吻合術(shù)及超聲引導下介入穿刺置管膽囊、膽管引流等[4]。

[1] 何利群.胰腺癌的超聲診斷[J].現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生雜志，2011,19(13)：378-380.

[2] 曹鐵生，段云友.超聲診斷臨床實踐指南[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2009：40-48.

[3] 楊建忠.超聲檢查在膽道下段阻塞性黃疸惡性病變中的應(yīng)用價值[J].現(xiàn)代腫瘤醫(yī)學雜志，2014，22(4)：907-909.

[4] 周永昌，劉學明.腹部超聲診斷學圖解[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，2011：119-126.

(收稿：2016-05-20)

膽總管腫瘤/診斷 膽總管腫瘤/病理學 超聲檢查，彩色多普勒

R735.8

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10.3969/j.issn.1000-7377.2017.01.032