胡大蛟，蔡喜雨，李杰，鄭水長，董帥，朱征威

（鄭州大學第二附屬醫(yī)院 創(chuàng)傷骨科，河南 鄭州 450014）

近年來隨著工業(yè)的發(fā)展，手外傷逐漸增多，其中，手指皮膚軟組織缺損占很大比例。由于顯微外科技術的發(fā)展，手指皮膚軟組織缺損的修復方法越來越多，效果不一。2003年Sakai首先報道應用橈動脈掌淺支為蒂的腕部掌側皮瓣游離移植修復手指皮膚缺損[1]，解決了皮瓣供區(qū)暴露、皮瓣臃腫、皮瓣感覺恢復較慢等缺點。2013年10月-2015年10月，我院應用游離橈動脈掌淺支皮瓣修復手指軟組織缺損18例，術后效果滿意。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組18例（18指），男12例，女6例；年齡21～54歲，平均35.3歲。致傷原因：絞軋傷13例，擠壓傷5例。受傷至入院時間為1～3 h，平均2 h。損傷指別：拇指2例，示指5例，中指7例，環(huán)指4例。損傷部位：指掌側10例，指背側4例，指側方4例；手指中節(jié)5例，末節(jié)13例。皮膚缺損面積：1.3 cm×2.1 cm～2.2 cm×3.8 cm。損傷程度：創(chuàng)面均有污染，其中肌腱缺損1例，缺損長度為1.5 cm；指動脈缺損1例，缺損長度為1.0 cm；指神經(jīng)缺損2例，缺損長度均為1.0 cm。

1.2 手術方法

臂叢神經(jīng)阻滯麻醉下，患者取平臥位，患肢外展，上氣壓止血帶。用雙氧水、生理鹽水沖洗創(chuàng)面，徹底清創(chuàng)，清除被污染及挫傷嚴重的組織。在手指掌側近端皮緣探查兩條較粗的皮下靜脈并標記，還可在手指橈背側做切口顯露指背側靜脈，游離使用手指優(yōu)勢指固有動脈以供吻合，游離創(chuàng)面近端指固有神經(jīng)以供接合。以創(chuàng)面擴大2.0～3.0 mm量取樣布，以橈動脈掌淺支走行為軸心線按樣布形狀設計皮瓣，同時標記皮瓣近側淺靜脈1～2條。首先自皮瓣橈側緣切開，小心游離橈動脈掌淺支，盡量攜帶伴行靜脈以及少許筋膜蒂。然后自皮瓣近側緣切開，分離皮瓣內淺靜脈，探查到正中神經(jīng)掌皮支的一個分支，并游離備用，皮瓣攜帶正中神經(jīng)掌皮支的效果最佳[2]。切開皮瓣遠側緣及尺側緣，在腕掌側韌帶以淺分離皮瓣，僅余皮瓣的血管、神經(jīng)蒂相連，松止血帶，觀察皮瓣血運，如皮瓣迅速變紅，皮瓣邊緣滲血良好，結扎并切斷橈動脈掌淺支，將橈動脈掌淺支皮瓣移植至受區(qū)。根據(jù)皮瓣血管、神經(jīng)蒂與手指近端創(chuàng)面供吻合的動脈、神經(jīng)端的位置，調整皮瓣與創(chuàng)緣位置，與創(chuàng)緣間斷縫合數(shù)針固定后，在顯微鏡下吻合指動脈-橈動脈掌淺支、手指掌側或背側靜脈-皮瓣腕掌側皮下靜脈、指固有神經(jīng)-正中神經(jīng)掌皮支。術后抬高患肢，石膏外固定2周，如行肌腱縫合者外固定延長至3～4周。術后24～48 h拔除引流條；使用抗生素預防感染5 d，抗凝及抗痙攣藥物治療7 d；14 d后拆線。

2 結果

本組18例皮瓣術后均成活，其中1例出現(xiàn)動脈痙攣，經(jīng)對癥處理后皮瓣成活。18例均獲隨訪 3～12個月，皮瓣外形滿意，質地色澤好，兩點辨別覺5～8 mm，患指活動功能良好，供區(qū)直接閉合，呈線形瘢痕，腕關節(jié)功能不受影響?；颊呔诘?個月隨訪時進行手功能評價，優(yōu) 13例（72%），良 3例（17%），中2例（11%）。

3 討論

3.1 手術方式的選擇

手指皮膚缺損伴神經(jīng)、血管、肌腱、骨骼外露，臨床上較多見，如何有效地修復皮膚缺損，最大限度恢復手指功能及外觀，仍是目前比較棘手的問題[3]。傳統(tǒng)手術方式各有優(yōu)缺點：⑴腹部帶蒂皮瓣修復術方法簡單，成活率高，但需長時間固定上肢及手指，對患者來說非常痛苦，而且還需行Ⅱ期斷蒂手術，皮瓣肥厚，需多次修整，皮瓣感覺差。⑵指動脈逆行島狀皮瓣修復術需犧牲一條指動脈，另外供區(qū)損傷大，會出現(xiàn)瘢痕攣縮，影響手指功能。⑶指背神經(jīng)營養(yǎng)血管筋膜蒂皮瓣修復術[4]，無知名動脈供養(yǎng)，需攜帶較寬的筋膜蒂，在皮瓣旋轉點處臃腫，外形差，且術后皮瓣容易輕度缺血，血供充盈不明顯，遠期隨訪皮瓣往往輕度萎縮。⑷趾腓側或第2趾脛側游離皮瓣修復術[5]，雖然外形逼真，皮瓣質地好，可恢復感覺，但該類皮瓣略顯臃腫，手術時需要兩個術野，術式復雜，難度大，風險高，供區(qū)的損傷大，個別患者殘留供區(qū)疼痛，影響行走。我院采用游離移植橈動脈掌淺支皮瓣修復手指皮膚缺損，可在一定程度上彌補以上的不足，臨床效果較好。

3.2 皮瓣的優(yōu)缺點

優(yōu)點：⑴本皮瓣血管蒂恒定、位置較淺、很少變異，且動脈蒂相對較長，可游離最長3.0 cm，屬直接皮支皮瓣，切取操作簡單。橈動脈掌淺支和指固有動脈直徑匹配，利于吻合。⑵皮瓣的受區(qū)與供區(qū)在同一術野內，一次麻醉完成手術，無需更換體位。⑶本皮瓣的供區(qū)較其他類型皮瓣隱蔽，一般情況下可以直接縫合，無需植皮，僅留線形瘢痕，類似腕橫紋，外觀較好，且對腕功能影響較小。⑷本皮瓣不犧牲供區(qū)的主干動脈和神經(jīng)，切取后對手部血供無明顯影響，符合“皮瓣切取盡量不犧牲主干血管神經(jīng)”的原則。如受區(qū)伴有指固有動脈長段缺損，橈動脈掌淺支貫穿皮瓣遠近端，可橋接修復指固有動脈缺損。⑸皮瓣薄，無毛發(fā)，質地、顏色與受區(qū)皮膚接近，術后外觀好[6，7]。符合“缺什么，補什么；缺多少，補多少”的修復原則。⑹本皮瓣內可攜帶感覺神經(jīng)，與指固有神經(jīng)斷端接合后可恢復良好的感覺。還可在修復創(chuàng)面的同時對缺損的指固有動脈、神經(jīng)進行橋接修復，對肌腱缺損者也可同時完成移植修復[8]。⑺患者住院時間及術后康復時間短，減少痛苦及經(jīng)濟負擔，易于接受。

缺點：⑴本手術方式為游離皮瓣，術中需要吻合橈動脈掌淺支與指固有動脈，要求術者有精湛的小血管吻合技術。⑵本皮瓣需攜帶正中神經(jīng)掌皮支，可造成手掌部分區(qū)域感覺麻木[9]。⑶本皮瓣供區(qū)面積有限，最大切取面積不超過6.0 cm×2.5 cm，對于手指大面積的皮膚缺損難以修復。

3.3 手術注意事項

⑴設計皮瓣時應大于創(chuàng)面0.2～0.5 cm，使皮瓣在無張力狀態(tài)下縫合，并適當預留術后皮瓣腫脹的空間，以防術后因張力大而影響皮瓣的血運。術后還應在皮瓣下放置引流條，以避免皮瓣下積血壓迫血管蒂引起血管危象。⑵術前應用多普勒血流探測儀檢查，了解蒂部血管及穿支情況，根據(jù)血管走向設計皮瓣[9]。如果血管變異，可臨時調整手術方案。⑶游離皮瓣尺側緣時需在顯微鏡下分離正中神經(jīng)掌皮支，細心操作，保護好正中神經(jīng)掌側支，如損傷手掌會出現(xiàn)頑固性疼痛。⑷術后需抗感染、抗凝、抗痙攣治療，腕部石膏外固定2周。

臨床實踐表明，游離移植橈動脈掌淺支皮瓣修復手指皮膚缺損，具有良好的臨床效果，能夠恢復手指良好的外觀和感覺，減少術后并發(fā)癥的發(fā)生，安全性高，可在臨床進一步推廣應用。

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