尹成國，王業(yè)本

（濟南市第三人民醫(yī)院 手外科，山東 濟南 250132）

指端是人類感覺靈敏易受損傷的部位。指端軟組織缺損是一種常見的手外傷，有文獻報道可占手外傷患者的16%[1]。治療指端缺損首先要考慮患指的運動及感覺功能恢復，其次盡量恢復指腹的外形及避免指甲畸形。其治療方式多樣，包括保守治療、植皮術、殘端修復術、皮瓣修復創(chuàng)面以及指尖再造等[2-5]。依據指端缺損的類型及患者的要求，可選擇不同的治療方式。每種治療方法均有各自特點，實現無供區(qū)或較小的供區(qū)修復指端缺損是患者和手外科醫(yī)生的共同目標。近年來，隨著穿支皮瓣、靜脈皮瓣以及新型生物敷料的深入研究和發(fā)展，臨床中出現了多種療效令人滿意的治療方式。現將近年來指端缺損的治療方式作一綜述。

1 指端缺損的分型

臨床上指端缺損是指伸屈肌腱止點至指尖部位的組織缺失，為精確量化指端缺損的程度，目前指端缺損的分型主要包括 Ishikawa，Tamai，Allen和Evans等分型。其中較為常用的為Allen和Evans分型。Allen分型以甲床游離緣、甲粗隆遠端、甲根平面、遠指間關節(jié)為分界線，將指端分為四個區(qū)域，由遠至近分別為Ⅰ，Ⅱ，Ⅲ，Ⅳ型；每種受傷的類型又可根據受傷的方向分為：水平缺損、背側傾斜缺損、掌側傾斜缺損[6]。Evans分類方法是根據末節(jié)指腹、指甲以及指骨中每一個部分的損傷分類，從0（無損傷）到每一組的最大數字，直至結構的完全損失；對于每一損傷三個數字加在一起給出一個三數據準確定義損傷[7]。該分類法比較全面，但是相對較復雜，臨床中并不適合總結分類。

2 保守治療

傳統(tǒng)油紗敷料包扎：首先清創(chuàng)傷口，雙氧水、碘伏消毒，凡士林紗布包扎，創(chuàng)面按時換藥。甲床無缺損、指骨無外露的AllenⅠ型指端缺損，通過傳統(tǒng)的保守治療，創(chuàng)面可以逐漸愈合。但該方法有其固有的缺點：愈后瘢痕明顯；指端感覺恢復差、不耐磨；無法應用于AllenⅡ，Ⅲ型缺損。趙之淼等[8]對140例共260個無骨外露指端缺損傷指采用傳統(tǒng)的換藥方法，前期應用生理鹽水濕敷或高滲鹽水濕敷，后期行干燥包扎，愈合時間15～46 d，平均28 d，局部瘢痕明顯，感覺恢復差，優(yōu)良率只有40.7%。

中藥外敷包扎：近年來，國內有文獻[9]報道中藥治療指端組織缺損，可以保持創(chuàng)面濕潤，減輕損傷，改善微循環(huán)，加快創(chuàng)面愈合，提高愈合質量。林宏偉等[9]應用八濕膏治療擠壓性指端缺損43指，每日換藥1次，生理鹽水沖洗傷口后予八濕膏紗布包扎，平均30.2 d創(chuàng)面愈合，對照組（傳統(tǒng)油紗敷料包扎36指）平均45.8 d；而且較對照組有感染率低、疼痛輕、瘢痕小等優(yōu)點。但該方法換藥頻繁，給患者帶來痛苦。

新型生物敷料治療：目前，臨床有多種新型敷料應用于各種外傷、燒燙傷、潰瘍治療[10-12]。孫凱等[12]認為“海膚康”指套組織反應小，創(chuàng)面感染率低，對247指指端缺損采用海膚康護創(chuàng)指套套住創(chuàng)面，無菌紗布適當加壓包扎，有232指獲得Ⅰ期愈合，大部分3～4周創(chuàng)面愈合，遠期隨訪發(fā)現指腹飽滿、自然，無殘端疼痛。然而，由于創(chuàng)面干燥，容易與指套粘連，換藥時疼痛感明顯。

生物半透膜密閉包扎：早在1993年Mennen等曾報道利用生物半透膜包扎治療指端缺損，取得了非常滿意的臨床效果[13]。2013年Hoigné等報道，應用生物半透膜密閉包扎骨外露指端缺損19例，新鮮傷口首先用普通敷料包扎，2～5 d后改用生物半透膜包扎創(chuàng)面；平均治療時間6.5周(3～8周)，患者滿意度100%；末次隨訪時，通過B超發(fā)現骨端掌側及遠端軟組織厚度達到健側的90%[14]。2015年尹成國等報道應用生物半透膜包扎指端缺損20例，缺損面積在1.0 cm×1.0 cm～2.5 cm×2.0 cm，骨外露12例，4～6周創(chuàng)面愈合。術后指端有新生皮紋，指間關節(jié)活動恢復正常，而且換藥時無疼痛；由于創(chuàng)面環(huán)境密閉，雖然部分病例換藥時可聞及明顯腥臭味，而且生物學檢查發(fā)現滲出液中含有多種細菌，但所有患指均無感染癥狀[15]。

3 傳統(tǒng)手術

植皮術：雖然應用植皮修復指端缺損創(chuàng)面的臨床報道較少，但是對于單純皮膚缺失的AllenⅠ型指端缺損，其創(chuàng)面基底血運良好，而且無骨外露，缺損面積大于1.0 cm2者，可選擇全厚游離皮片移植修復創(chuàng)面。游離植皮操作簡單，可在較短時間內消滅創(chuàng)面，術后外形不臃腫，功能恢復較好。倪躍平[16]報道，利用手指掌側軟組織轉移覆蓋外露指骨后，全厚游離皮片修復末節(jié)手指離斷傷78指，療效滿意。李巍[17]應用負壓封閉引流術結合游離植皮修復手指末節(jié)殘端33例，取得了良好效果。然而，植皮修復術后指端皮膚耐磨性差，臨床應用較少。

殘端修復術：殘端修復術是指將外露指骨適當咬除短縮，同時適當短縮神經和肌腱并結扎指動脈，直接縫合創(chuàng)口。該手術方式操作簡單，基層醫(yī)院能夠廣泛開展，適用于損傷嚴重、不接受再造、皮瓣等其他修復方法的患者。但殘端修復術后指體短縮、指甲缺失、影響外觀并存在一定功能的障礙。然而，在耐寒、耐磨、感覺、指間關節(jié)功能恢復等方面均優(yōu)于皮瓣移植等修復方法。因此，由于術后短時間內可以回到工作崗位，對于長期從事體力勞動患者，殘端修復術也不失為一種合理的治療方式。

“V-Y”皮瓣：“V-Y”皮瓣位于指體遠端，與缺損處皮膚質地相似，具有耐磨、不臃腫、成活率高等特點。自1947年kuler首次應用手指側方“V-Y”皮瓣修復指端缺損創(chuàng)面以來，眾多國內外學者[2，18-20]進一步發(fā)展及改進了該皮瓣的術式。“V-Y”皮瓣最大推進范圍在10.0～15.0 mm，適用于缺損面積小于2.0 cm2的橫斷缺損或背側傾斜缺損，對于面積較大或掌向傾斜的指端缺損創(chuàng)面很難修復。2014年吳澤勇等[21]報道應用跨關節(jié)的改良“V-Y”皮瓣修復手指皮膚缺損30例，全部成活，皮瓣質地與受區(qū)匹配，具有正常指紋，皮瓣鄰近關節(jié)活動良好。雖然眾多文獻報道應用該皮瓣術后均可取得滿意效果，但其應用有一定局限性。

遠位帶蒂皮瓣：遠位帶蒂皮瓣修復指端缺損是一種相對簡單、安全的手術方式，但創(chuàng)傷相對較大，對于缺損相對較大的指端創(chuàng)面不失為一種理想的方法。1955年Littler首先報道以指固有動脈為軸，指總動脈為蒂，轉移修復指末節(jié)皮膚缺損的指動脈側方島狀皮瓣，帶指掌側固有神經。此皮瓣供區(qū)隱蔽，且損傷小，供區(qū)可直接縫合或植皮。王文德等[22]長期隨訪指動脈逆行島狀皮瓣修復指端缺損42例，術后皮瓣感覺均達S3級以上，而且手指功能恢復好。李俊明等[23]通過對六種類型的帶蒂微型皮瓣修復指端軟組織缺損的臨床效果觀察，認為指端創(chuàng)面的修復需要根據指別不同、創(chuàng)面大小、缺損部位、局部及鄰指傷情、患者要求，選擇合適的皮瓣。Akita等[24]報道，應用魚際部穿支帶蒂島狀皮瓣修復指端組織缺損8例，供區(qū)無需植皮，術后患指外形、運動功能恢復良好。

近位帶蒂穿支皮瓣：近年來隨著對穿支血管的深入研究，穿支皮瓣發(fā)展迅速，它的出現開創(chuàng)了小型軸型皮瓣的時代，實現了皮瓣由“粗制”向“精制”微創(chuàng)化的轉變。帶蒂指動脈穿支皮瓣逐漸成為臨床研究熱點，是指供區(qū)位于受區(qū)周圍，穿支作為血管蒂，旋轉皮瓣修復創(chuàng)面，手術操作簡單，皮瓣成活率高[25-27]。文獻報道[3]，指動脈遠指間關節(jié)處背側穿支為蒂的指側方“V”形、“舌”形皮瓣修復指端缺損最大面積可達4.0 cm×2.0 cm，供區(qū)植皮修復，術后外形及患指功能滿意，兩點辨別覺達4～6 mm。有文獻報道[5]，利用指動脈遠指間關節(jié)處背側穿支為蒂的指背“螺旋槳”皮瓣修復指端2.5 cm×1.5 cm～3.0 cm×2.0 cm創(chuàng)面12例，供區(qū)植皮修復，所有皮瓣均成活；末次隨訪時，遠指間關節(jié)活動度在30°～60°，皮瓣兩點辨別覺4～6 mm，無勾甲畸形。

4 顯微外科手術

游離穿支皮瓣：隨著顯微外科技術的廣泛開展以及穿支皮瓣的深入研究，游離穿支皮瓣修復指端組織缺損在臨床中逐漸開展。Zhu等[31]應用游離指動脈背側穿支皮瓣修復手指末節(jié)軟組織缺損6例，皮瓣全部成活，各指腹飽滿，外形和功能良好，皮瓣兩點辨別覺3～8 mm。國內文獻報道[32]游離大魚際穿支皮瓣修復指端組織缺損13例，效果滿意，以橈動脈掌淺支及其構成的血管網為血管蒂重建供血，可修復最大面積為4.7 cm×3.0 cm。

游離靜脈動脈化皮瓣：靜脈動脈化皮瓣為非生理性皮瓣，其成活率及成活質量與供區(qū)的選擇有密切關系。近年來，文獻報道[33]應用大魚際靜脈皮瓣游離移植修復手指末節(jié)軟組織缺損、游離足底內側靜脈皮瓣修復手指掌側創(chuàng)面，術后手指外形、感覺以及運動功能恢復滿意。游離皮瓣修復指端缺損創(chuàng)面創(chuàng)傷較小，術后外形滿意，但其增加了供區(qū)瘢痕，而且需要較高的顯微外科技術，基層醫(yī)院難以廣泛開展。

指尖再造：應用皮瓣修復或殘端修復指端組織缺損后，雖然對手指功能影響較小，但對手指外形、感覺及精細動作影響較大。自1966年楊東岳教授首先開展游離第2足趾移植再造拇指以來，足趾移植再造拇手指得到了廣泛開展，并有了更深入的研究、發(fā)展。雖然應用第2足趾再造拇手指感覺、運動功能恢復良好，但是第2足趾趾腹膨大、中間細小、趾甲短小、趾間關節(jié)呈屈曲狀，基于其固有的解剖特點，導致再造指外形不滿意，術后出現駝頸、錘狀指、短甲等畸形。為改善再造拇手指的外形，臨床開展了多種手術方式。王文德等[34]應用第2足趾跖側菱形皮瓣轉移改形法再造拇指6指，均全部成活，再造指外形得到了極大的改善。自1980年Morrison首先報道了甲瓣再造拇指的手術方式以來，臨床中報道了眾多的改良手術方式。王增濤等[35]報道，利用全形再造手指Ⅰ度缺損126指全部成活，外形接近正常手指，兩點辨別覺5～8 mm，其設計切取趾腓側部分趾甲、趾甲下趾骨的腓背側部分以及皮膚，形成趾甲、骨、皮膚復合組織瓣，對足的破壞較小。然而，由于指尖再造需要破壞部分足趾，而且治療費用較高，大部分患者無法接受該手術方式。

5 小結與展望

指端組織缺損的治療方法較多，各有優(yōu)缺點。殘端修復簡單，手術時間短，術后恢復快，指端耐寒耐磨性好。游離皮瓣可盡量保留手指長度、恢復手指外觀，但部分皮瓣耐寒耐磨性較差，感覺恢復無法令人滿意，且部分皮瓣需要手術人員掌握較高的顯微外科技術，基層醫(yī)院難以開展。遠位帶蒂皮瓣創(chuàng)傷較大，臨床應用逐漸減少；近位帶蒂穿支皮瓣對供區(qū)創(chuàng)傷相對較小，皮膚質地類似于指端皮膚，耐磨性好，臨床研究及應用越來越多。指端缺損的治療應嚴格遵循簡便、安全、盡量恢復感覺及運動功能的原則，并且尊重患者意愿，選擇具體治療方案。

[1]李忠哲,蘇彥農，胡琪，等.帶指神經血管蒂的V-Y島狀推進皮瓣治療指端皮膚缺損[J].中華手外科雜志,2003,19(4):203-205.

[2]FooTL,WanHM.Modification of VYflapto preserve fingertip contour[J].Hand,2012,7(4):388-390.

[3]Koshima I,Urushibara K,Fukuda N,et al.Digital artery perforator flaps for fingertip reconstructions[J].Plastic&Reconstructive Surgery,2006,118(7):1579-1584.

[4]Usami S,Kawahara S,Yamaguchi Y,et al.Homodigital artery flap reconstruction for fingertip amputation:a comparative study of the oblique triangular neurovascular advancement flap and the reverse digital artery island flap[J].Journal of Hand Surgery European Volume,2015,40(3):291-297.

[5]Xiao FS,Ming YX,Jing YM,et al.Innervated digital artery perforator propeller flap for reconstruction of lateral oblique fingertip defects[J].Journal of Hand Surgery,2015,40(7):1382-1388.

[6]Allen MJ.Conservative management of finger tip injuries in adults[J].Hand,1980,12(3):257-265.

[7]Evans DM,Bernadis C.A new classification for fingertip injuries[J].Journal of Hand Surgery British&European Volume,2000,25(1):58-60.

[8]趙之淼,劉漢民,鐘偉建.換藥治療無骨外露的指端缺損260指[J].實用臨床醫(yī)學,2013,14(1)：67.

[9]林宏偉,顧立強,鄒育才,等.八濕膏治療擠壓性指端缺損創(chuàng)面的療效觀察[J].廣東醫(yī)學,2011,32(17)：2339-2341.

[10]Halim AS,Stone CA,Devaraj VS.The Hyphecan cap:a biological fingertip dressing[J].Injury-international Journal of the Care of the Injured,1998,29(29):261-263.

[11]曾紹林,張余敏,何洪偉,等.海膚康護創(chuàng)指套應用于外傷性指端損傷32例[J].中國現代醫(yī)學雜志,2011,21(11)：1142-1143.

[12]孫凱.海膚康護創(chuàng)指套在指端損傷中的應用[J].實用手外科雜志,2014，28(1)：97-98.

[13]Mennen U,Wiese A.Fingertip injuries management with semi-occlusive dressing[J].Journal of Hand Surgery British&European Volume,1993,18(4):416-422.

[14]HoignéD,Hug U,Schürch M,et al.Semi-occlusive dressing for the treatment of fingertip amputations with exposed bone:quantity and quality of soft-tissue regeneration[J].Journal of Hand Surgery European Volume,2013,39(5):505-509.

[15]尹成國,王業(yè)本,高廣輝,等.密閉包扎法治療指端組織缺損的臨床應用[J].中華手外科雜志,2015,31(2)：129-131.

[16]倪躍平.全厚皮片在修復末節(jié)手指殘端缺損中的應用[J].溫州醫(yī)科大學學報,2000,30(3):220.

[17]李巍.負壓封閉引流術結合游離植皮在手指末節(jié)殘端修復中的應用[J].中國美容醫(yī)學,2012,21(1)：17-18.

[18]何斌,王成云.指尖缺損V-Y皮瓣重建79例[J].中國修復重建外科雜志,2003,17(3)：184.

[19]潘希貴,王克佳,管同勛,等.筋膜蒂V-Y提升皮瓣修復指端缺損[J].中華手外科雜志,2003,19(4)：201-202.

[20]蘇長生.V-Y推進皮瓣治療手指末節(jié)部分缺損療效觀察[J].河北醫(yī)藥,2012,34(9)：1349-1350.

[21]吳澤勇,王綏江,黃海華,等.改良V-Y推進皮瓣在手指軟組織缺損中的應用[J].中華手外科雜志,2014,30(4)：289-291.

[22]王文德,李宗寶,王業(yè)本,等.指動脈逆行島狀皮瓣修復指端軟組織缺損長期回訪報告[J].中華手外科雜志,2012,28(3)：142-143.

[23]李俊明,陳聚伍,鄭水長,等.帶蒂微型皮瓣修復指端軟組織缺損[J].中國矯形外科雜志,2008,16(6)：463-464.

[24]Akita S,Kuroki T,Yoshimoto S,et al.Reconstruction of a fingertip with a thenar perforator island flap[J].Journal of Plastic Surgery&Hand Surgery,2011,45(6):294-299.

[25]李衛(wèi),夏海,孟慶剛,等.指側方動脈皮支血管鏈皮瓣修復手指末節(jié)軟組織缺損[J].實用手外科雜志,2014,28(3)：259-260.

[26]于吉文,霍永峰,顧光學,等.指固有動脈終末背側支皮瓣修復指端缺損的療效觀察[J].實用手外科雜志,2015,29(2)：181-183.

[27]朱孜冠,謝慶平,許新偉.指動脈終末背側支逆行島狀皮瓣修復指端缺損[J].中華顯微外科雜志,2012,35(1)：80-81.

[28]李大為,梁鋼,崔正軍.游離足趾腓側皮瓣修復拇指指腹缺損[J].中華整形外科雜志,2011,27(2)：141-142.

[29]張興奎,張桂紅,吳加明,等.應用改良趾腓側皮瓣游離修復拇指指腹缺損12例[J].中華顯微外科雜志,2011,34(3)：225-226.

[30]楊延軍,黃偉宏,鐘小妮,等.第2趾脛側皮瓣修復手指末節(jié)皮膚軟組織缺損[J].中華顯微外科雜志,2014,37(4)：402-404.

[31]Lei Zhu Q X W K.Outcome of free digital artery perforator flap transfer for reconstruction of fingertip defects[J].Indian Journal of Orthopaedics,2014,48(6):594-598.

[32]費劍榮,楊科躍,孫濤,等.游離大魚際穿支皮瓣修復指腹軟組織缺損[J].中華手外科雜志,2013,29(3)：157-158.

[33]趙亮,徐有靜,王鑫,等.大魚際動脈化靜脈皮瓣修復手指末節(jié)軟組織缺損[J].中華手外科雜志,2014,30(2)：92-93.

[34]王文德,李宗寶,姚保兵,等.第二足趾跖側菱形皮瓣轉移改形法再造拇指[J].中華手外科雜志,2006,22(5)：294-295.

[35]王增濤,孫文海,仇申強,等.手指Ⅰ～Ⅲ度缺損的全形再造[J].中華顯微外科雜志,2011,34(4)：266-268.