吳小明

（浙江中醫(yī)藥大學(xué)醫(yī)史文獻(xiàn)教研室，浙江 杭州 310053）

證治探討

慢性乙型肝炎過(guò)用寒涼思考

吳小明

（浙江中醫(yī)藥大學(xué)醫(yī)史文獻(xiàn)教研室，浙江 杭州 310053）

慢性乙肝是通過(guò)血液和體液傳播的病毒感染所致。中醫(yī)治療慢性乙型肝炎，或因受西醫(yī)病毒之說(shuō)的影響，多用清熱解毒類藥，以至存在過(guò)用寒涼和久服寒涼的問(wèn)題，分析如下。

1 過(guò)用寒涼的現(xiàn)狀

有研究者總結(jié)了國(guó)內(nèi)6次會(huì)議對(duì)慢性乙型肝炎中醫(yī)辨證分型所作的行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)［1］，在制定的證型標(biāo)準(zhǔn)中，對(duì)慢性乙型肝炎的寒性證型沒(méi)有得到重視。也有研究者對(duì)近40年來(lái)國(guó)內(nèi)外有關(guān)中醫(yī)治療慢性乙型肝炎的臨床研究文獻(xiàn)進(jìn)行評(píng)價(jià)和統(tǒng)計(jì)分析，前12位的證型分別是肝郁脾虛證、肝腎陰虛證、脾腎陽(yáng)虛證、瘀血阻絡(luò)證、濕熱中阻證、肝膽濕熱證、氣滯血瘀證、肝郁氣滯證、血瘀證、氣陰兩虛證、濕熱蘊(yùn)結(jié)證、濕熱內(nèi)蘊(yùn)證，其中除脾腎陽(yáng)虛證外，其他寒證均未列入［2］。由此可見(jiàn)中醫(yī)治療慢性乙型肝炎用藥明顯過(guò)于寒涼。有研究者對(duì)慢性乙型肝炎337例進(jìn)行回顧性調(diào)查，結(jié)果慢性乙型肝炎中醫(yī)證候是以熱證為主（48.37%），臨床治療慢性乙型肝炎的方藥是以寒性為主（75.37%），說(shuō)明有相當(dāng)多的非熱性證用了寒涼藥［3］。有研究者統(tǒng)計(jì)了文獻(xiàn)中的各證型藥物使用情況，結(jié)果顯示，各證型中常用藥物組合多加入寒涼藥物，即使在脾腎陽(yáng)虛型仍有白花蛇舌草等寒涼藥［4］。

2 過(guò)用寒涼的原因

大多研究者主張將慢性乙型肝炎歸屬為中醫(yī)“脅痛”、“黃疸”、“積聚”、“郁證”、“痞滿”、“臌脹”等范疇［5-6］。因此，對(duì)慢性乙型肝炎的病因病機(jī)認(rèn)識(shí)并不一致。有研究者認(rèn)為其屬于“溫病”范疇［7］，著名中醫(yī)專家劉渡舟則認(rèn)為引發(fā)乙肝的主要病因是濕熱毒邪［8］。不但如此，很多名老中醫(yī)都認(rèn)為“濕熱疫毒侵襲羈留是主要的致病因素”［9］。無(wú)論是基于溫病還是濕熱毒邪的病因認(rèn)識(shí)，都是試圖為寒涼用藥找到病因?qū)W依據(jù)。但實(shí)際上，這個(gè)病因?qū)W認(rèn)識(shí)的結(jié)論，并沒(méi)有人給出合理的論據(jù)。相反，有理由說(shuō)明乙肝病毒恰恰不是所謂的“熱毒”：從病原體存活來(lái)看，細(xì)菌已經(jīng)在長(zhǎng)期進(jìn)化過(guò)程中適應(yīng)了人體環(huán)境，均為嗜溫菌［10］，而大多數(shù)病毒卻耐冷不耐熱［10］。數(shù)據(jù)表明，乙肝病毒（HBV）在37℃可存活7天，在血清中30℃～32℃可保存6個(gè)月，-20℃可保存15年，100℃10min、65℃10h或高壓蒸氣消毒可被滅活。熱有對(duì)病毒的滅活作用［10-11］，主要是使病毒衣殼蛋白變性和病毒包膜的糖蛋白刺突發(fā)生變化，阻止病毒吸附于宿主細(xì)胞，熱也能破壞病毒復(fù)制所需的酶類，使病毒不能脫殼，從而不能完成復(fù)制?？梢哉J(rèn)為，乙肝病毒（HBV）更為耐冷而不耐熱，性質(zhì)屬寒，屬中醫(yī)陰邪范疇。從遺傳學(xué)的特性看，所有生物區(qū)別于非生物的基本特性之一是能夠繁衍與自身相似的后代，而在適宜的環(huán)境中其繁衍能力增強(qiáng)，不適宜環(huán)境下繁衍能力受到抑制。既然病毒具有耐寒而不耐熱的特點(diǎn)，是不是溫?zé)岬沫h(huán)境下乙肝病毒的復(fù)制能力也會(huì)得到抑制？由于乙型肝炎病毒（HBV）的抵抗力較強(qiáng)，而且存在于肝細(xì)胞核中，藥物不能進(jìn)入細(xì)胞核，因而即便是抗病毒西藥也只是通過(guò)抗HBV核苷（酸）來(lái)抑制病毒復(fù)制。中醫(yī)治療之所以能降低乙肝病毒DNA定量，達(dá)到臨床治療效果，關(guān)健就在于構(gòu)建或重建一個(gè)不適合乙肝病毒（HBV）生存和繁衍（復(fù)制）的環(huán)境，即《內(nèi)經(jīng)》所謂的“陰平陽(yáng)秘”，而不是清除或消滅乙肝病毒（HBV）。

有研究者認(rèn)為，雖然對(duì)慢性乙型肝炎的認(rèn)識(shí)不一，但歸結(jié)起來(lái)，其病位不外乎肝、脾、腎，病機(jī)不外乎正虛、濕熱、瘀血［8］。目前大部分研究者認(rèn)為HBV是與濕熱、疫毒緊密相關(guān)，濕熱毒邪蘊(yùn)于中焦，內(nèi)熏肝膽，伏于血分是慢性乙型肝炎的基本病機(jī)［12］。其中，“濕熱之邪”被認(rèn)為是病機(jī)的關(guān)鍵，“清熱解毒利濕”被當(dāng)作治療的關(guān)鍵［5］。乙型肝炎的發(fā)病機(jī)制非常復(fù)雜，但肝細(xì)胞的損傷并非病毒本身所致，而是主要取決于機(jī)體的免疫應(yīng)答，免疫應(yīng)答既可以清除病毒，亦可導(dǎo)致肝細(xì)胞損傷，甚至誘導(dǎo)病毒變異［11］。這一免疫應(yīng)答與清除病毒的特點(diǎn)，中醫(yī)稱為“正邪相爭(zhēng)”。在抗病毒免疫和清除病毒的過(guò)程中，又會(huì)形成免疫復(fù)合物，類似于中醫(yī)“濕濁”、“瘀血”等病理產(chǎn)物。這一正邪斗爭(zhēng)既可清除病毒，也可造成肝細(xì)胞的損傷。①當(dāng)正勝邪時(shí)，即病毒的數(shù)量不多，人體特異的殺傷性T細(xì)胞（CLT）可摧毀病毒，釋放至細(xì)胞外的HBV則可被抗體中和而清除，臨床表現(xiàn)為急性肝炎，可較快恢復(fù)痊愈。此時(shí)由于正邪相爭(zhēng)較為激烈，故多表現(xiàn)為熱證。②當(dāng)邪正俱盛時(shí)，即病毒數(shù)量較多，機(jī)體的免疫應(yīng)答也超過(guò)正常，可迅速引起大量的肝細(xì)胞壞死，甚至肝功能衰竭，表現(xiàn)為重癥肝炎。此時(shí)正邪相爭(zhēng)最為激烈，熱證表現(xiàn)明顯。③當(dāng)正氣不足時(shí)，即機(jī)體免疫功能低下（紊亂），免疫反應(yīng)只能將一部分病毒和感染的肝細(xì)胞殺滅和破壞，殘留的病毒在肝內(nèi)反復(fù)復(fù)制和感染肝細(xì)胞，導(dǎo)致肝細(xì)胞反復(fù)損害而成慢性肝炎，慢性肝炎造成的肝細(xì)胞病變又可促進(jìn)纖維細(xì)胞增生，引起肝硬化［10-12］。④免疫功能缺陷，病毒感染后不能引起相應(yīng)的免疫反應(yīng)，感染的肝細(xì)胞也未受到免疫性損傷，病毒在肝細(xì)胞內(nèi)持續(xù)復(fù)制，機(jī)體既不能清除病毒也不損傷肝細(xì)胞，成為無(wú)癥狀的病毒攜帶者［13］。由此可見(jiàn)，慢性乙型肝炎，是正邪相爭(zhēng)的過(guò)程中，因?yàn)檎龤馓撊?、正不勝邪的演變與轉(zhuǎn)歸。同時(shí)，正氣受損，表現(xiàn)為肝陽(yáng)肝用的不足，會(huì)使肝氣升發(fā)不及，肝的疏泄功能失常，致使“濕濁”、“瘀血”等病理產(chǎn)物不能及時(shí)排出，病情由虛致實(shí)，虛實(shí)兼夾，但本虛才是貫穿始終的病機(jī)。

寒涼中藥對(duì)改善癥狀、恢復(fù)肝功能、調(diào)整免疫等確實(shí)有一定的療效，其原因應(yīng)當(dāng)是寒涼藥在一定程度降低了正邪相爭(zhēng)的烈度，即抑制了機(jī)體對(duì)乙肝病毒的免疫應(yīng)答程度，尤其是過(guò)度應(yīng)答，從而減輕了肝細(xì)胞的免疫損傷，降低了酶學(xué)指標(biāo)。長(zhǎng)期以來(lái)，中藥試圖在抗乙肝病毒方面有所突破，先后在體外實(shí)驗(yàn)研究中，篩選出上百味單味中藥，認(rèn)為對(duì)乙肝病毒具有程度不等的抑制作用，例如半枝蓮、白花蛇舌草、虎杖等，但是這些中藥用于乙肝患者之后，并沒(méi)有出現(xiàn)預(yù)期的良好效果。通過(guò)中醫(yī)辨證論治治療乙肝也具有幾十年的歷史，對(duì)緩解癥狀和體征具有一定效果，但是通過(guò)正確的辨證，將乙肝病毒清除和消滅并無(wú)證據(jù)［14］?？梢哉J(rèn)為，用清熱解毒類中藥治療慢性乙型肝炎可取得一定效果，但過(guò)用、久用寒涼藥反而會(huì)敗壞脾胃，損傷正氣。當(dāng)代著名老中醫(yī)李可就指出 “肝為人身元?dú)庵妊浚^(guò)用辛散攻伐、苦寒解毒等品，致傷肝氣”、“苦寒?dāng)闹薪箽饣?，升降乖亂，濕濁不化，陽(yáng)證轉(zhuǎn)為陰，漸漸毒入血分而轉(zhuǎn)為肝硬化”［15］。

3 肝氣本溫

金元時(shí)期著名醫(yī)家劉完素，根據(jù)《內(nèi)經(jīng)》的有關(guān)理論，如木主春，在六氣為風(fēng)（溫），在人體為肝等，指出肝的本氣是溫，“肝本溫，虛則清”（《儒門事親·劉河間先生三消論》）。金元醫(yī)家張?jiān)?，在《素?wèn)·藏氣法時(shí)論》苦欲補(bǔ)瀉理論的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步對(duì)肝的苦欲和補(bǔ)瀉治療作了說(shuō)明：“肝膽：味辛補(bǔ)，酸瀉；氣溫補(bǔ)，涼瀉”，“肝苦急，急食甘以緩之，甘草”、“肝欲散，急食辛以散之，川芎。以辛補(bǔ)之，細(xì)辛。以酸瀉之，白芍藥”（《醫(yī)學(xué)啟源·用藥備旨》），“肝虛，以陳皮、生姜之類補(bǔ)之”（《醫(yī)學(xué)啟源·五臟六腑除心包絡(luò)十一經(jīng)脈證法》），正因?yàn)楦螝獗緶兀樒湫詾檠a(bǔ)，故溫?zé)釋?duì)肝來(lái)講，屬補(bǔ)；逆其性為瀉，故寒涼為瀉肝。補(bǔ)肝之藥，辛溫為主，如川芎、細(xì)辛、陳皮、生姜之類。維護(hù)“肝氣溫”的環(huán)境，不僅僅有助于肝氣的升發(fā)和條達(dá)，從而有利于肝細(xì)胞的修復(fù)，在醫(yī)學(xué)檢查上表現(xiàn)為中醫(yī)可以降低酶學(xué)指標(biāo)，同時(shí)也可能是抑制乙肝病毒（HBV）生存和復(fù)制的鑰匙。

4 結(jié) 語(yǔ)

近年來(lái)中醫(yī)藥針對(duì)CHB開(kāi)展了眾多干預(yù)研究，結(jié)果表明其可以從抗病毒、改善肝功能、調(diào)節(jié)機(jī)體免疫、提高生活質(zhì)量等多方面發(fā)揮重要作用［16］。雖然目前慢性乙型肝炎中醫(yī)藥治療研究較多，但多從“溫病”著手，以至存在過(guò)用寒涼或久服寒涼的現(xiàn)象，反映出目前現(xiàn)行的中醫(yī)辨證治療尚不完全符合慢性乙型肝炎臨床實(shí)際。明確乙肝病毒的性質(zhì)，遵循劉完素提出的“肝氣本溫”思想，維護(hù)“肝氣溫”的環(huán)境，從溫論治，可能是抑制乙肝病毒（HBV）復(fù)制、提高治療慢性乙型肝炎療效的鑰匙。

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2017-06-22