李穎蕾，王惠凌，孟亞楠，王德超，邸衛(wèi)英，蘇立凱

(1河北大學，河北保定071000；2河北大學附屬醫(yī)院)

程序化撤機在機械通氣重癥腦卒中患者中的應用

李穎蕾1，王惠凌2，孟亞楠2，王德超2，邸衛(wèi)英2，蘇立凱2

(1河北大學，河北保定071000；2河北大學附屬醫(yī)院)

目的觀察程序化撤機在機械通氣(MV)重癥腦卒中患者中的應用效果。方法接受MV治療的重癥腦卒中患者65例，呼吸機撤機過程中采用程序化撤機方法撤機者35例(程序組)，采用經(jīng)驗性撤機方法撤機者 30例(經(jīng)驗組)。對比觀察兩組的撤機成功率 、MV 時間 、住ICU時間、氣管切開率、呼吸機相關(guān)性肺炎(VAP)發(fā)生率。結(jié)果程序組、經(jīng)驗組撤機成功率分別為68.6%(24/35)、 33.3%(10/30) ，兩組相比，Plt;0.01 ；程序組、經(jīng)驗組總 MV 時間分別為(363.400±48.223)h、(441.200±85.810)h，兩組相比，Plt;0.01；程序組、經(jīng)驗組住 ICU 時間分別為(22.143 ±2.088)、(28.567±3.048)d ，兩組相比，Plt;0.01；程序組、經(jīng)驗組氣管切開率分別為51.4%(18/35)、63.3%(19/30) ，兩組相比，Pgt;0.05；程序組、經(jīng)驗組VAP發(fā)生率分別為 8.6%(3/35)、40.0% (12/30)，兩組相比，Plt;0.01。結(jié)論對于接受MV治療的重癥腦卒中患者，呼吸機撤機時， 與經(jīng)驗性撤機方法相比，采用程序化撤機方法，撤機成功率高 ，MV 時間、住ICU時間縮短 ，VAP發(fā)生率降低。

機械通氣；呼吸機撤離方法； 程序化撤機；經(jīng)驗性撤機；腦卒中

與發(fā)達國家相比，我國腦卒中發(fā)病率高[1]，病后障殘率高[2]。重癥腦卒中患者有不同程度的意識障礙，預后極差。機械通氣(MV)是常用的重癥腦卒中患者生命支持手段[3]，宣武醫(yī)院近5年來接受MV治療的腦卒中患者甚至達到50%[4]。重癥腦卒中患者由于有呼吸泵的衰竭，急需借助MV來輔助呼吸。MV雖為治療患者原發(fā)病提供了時間，挽救了無數(shù)危重疾病患者的生命，卻也帶來了一系列并發(fā)癥。MV時間是腦卒中患者死亡的獨立危險因素，重癥腦卒中患者MV的并發(fā)癥更嚴重[5]，呼吸機泵衰竭患者的呼吸機相關(guān)性肺炎(VAP)發(fā)生率非常高[6，7]。因此，重癥腦卒中患者一旦原發(fā)病好轉(zhuǎn)，要盡早撤離呼吸機。然而目前臨床上撤機延遲的現(xiàn)象普遍存在，約有50%的患者自行拔管后無需再行MV治療[8]。近些年，呼吸機應用越來越廣泛[9]，研究減少機械通氣的方案也越來越多[10，11]，但撤機方法的選擇仍是臨床醫(yī)生的難題，通常采用的是經(jīng)驗性撤機方法。程序化撤機方法最早于1984年由Foster[12]等提出，主要應用于呼吸系統(tǒng)外傷、循環(huán)系統(tǒng)疾病患者。在本研究中，我們觀察了程序化撤機在接受MV治療的重癥腦卒中患者中的應用效果?，F(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2011年10月～2017 年7月河北大學附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科收治的需要接受MV治療的重癥腦卒中患者65例。納入標準：符合1995年全國第四屆腦血管疾病學術(shù)會議提出的腦卒中診斷標準，經(jīng)顱腦CT和(或)磁共振成像檢查證實為腦干梗死、腦干出血、大面積腦梗死(梗死灶直徑≥3 cm)及出血(基底節(jié)區(qū)出血，出血量20～30 mL)，應用呼吸機輔助呼吸且存活時間超過48 h ，美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表評分即NIHSS評分gt;16分，臨床資料記錄完整。排除標準：家屬放棄進一步搶救治療的患者，接受外科手術(shù)治療的患者。在65例患者中，呼吸機撤機過程中采用程序化撤機方法撤機者35例(程序組)，采用經(jīng)驗性撤機方法撤機者 30例(經(jīng)驗組)。程序組男21例、女14例，年齡(68.80±4.92)歲 ；經(jīng)驗組男18 例、女12例 ，年齡(67.83 ±3.24)歲。兩組患者年齡 、性別 、既往史(高血壓、糖尿病、冠心病)、吸煙史、基礎(chǔ)肺部疾病(包括慢性阻塞性支氣管炎、哮喘、間質(zhì)性肺疾病等)、腦卒中部位及性質(zhì)、入院 24 h內(nèi)的急性生理功能和慢性健康狀況評分系統(tǒng) Ⅱ、GCS評分有可比性(P均lt;0.05)。

1.2 呼吸機撤機方法 經(jīng)驗組采用經(jīng)驗性撤機方法撤機,即患者的撤機時機、撤機方式及過程由醫(yī)生根據(jù)臨床經(jīng)驗來決定。程序組采用程序化撤機方法撤機：①篩查試驗：對MV超過24 h者,于每天早晨進行1次篩查試驗，符合以下條件者可進行自主呼吸試驗(SBT)，并預測進行程序化撤機：導致患者實施MV的病因好轉(zhuǎn)或被去除;氧合指數(shù)(PaO2/FiO2)gt;150 mmHg,PaO2gt;60 mmHg, FiO2≤40%,呼氣末正壓≤5 cm H2O,pH≥7.25 ;慢性阻塞性肺疾病患者PaO2gt;50 mmHg,FiO2≤35%,pHgt;7.30;血流動力學穩(wěn)定,無心肌缺血變化,臨床上無明顯低血壓[不需要血管活性藥物治療或只需要小劑量藥物,如多巴胺或多巴酚丁胺lt;5～10 μg/(kg·min)];有自主呼吸的能力；神志清楚；咳嗽反射良好；體溫lt;38 ℃；血清電解質(zhì)水平基本正常。②SBT(也稱撤機試驗)：患者均采用低水平壓力支持通氣法(PSV)進行SBT,呼氣末正壓設定為5～8 cm H2O。第一步為3 min SBT:試驗過程中應密切監(jiān)測生命體征,當患者超出下列指標時應立即中止SBT,轉(zhuǎn)為MV:淺快呼吸指數(shù)(RSBI)lt;105次/(min·L)；呼吸頻率(RR)gt;8次/min或lt;35次/min;心率(HR)lt;120～140次/min或變化lt;20%,沒有新發(fā)的心律失常;自主呼吸時潮氣量gt;4 mL/kg;SpO2gt;90%。若患者通過3 min SBT,則繼續(xù)完成30～120 min SBT。第二步為30～120 min SBT:試驗中持續(xù)監(jiān)測下列指標,每15 min記錄1次。SBT成功標準:SpO2gt;90%,PaO2gt;60 mmHg,pHgt;7.32，PaCO2增加lt;10 mmHg，HRlt;120～140次/min或改變lt;20%,收縮壓90～180 mmHg或改變lt;20%,RRlt;35次/min或改變lt;50%，患者神志清楚，無感覺不適,無發(fā)汗,無輔助呼吸肌參與呼吸。SBT成功表示脫機成功。

1.3 觀察指標 分別觀察兩組的撤機成功率、MV時間、住ICU時間、氣管切開率、VAP發(fā)生率及ICU住院費用。

2 結(jié)果

程序組、經(jīng)驗組撤機成功率分別為68.6%(24/35)、 33.3%(10/30) ，兩組相比，Plt;0.01 ；程序組、經(jīng)驗組總 MV 時間分別為(363.400±48.223)、(441.200±85.810)h，兩組相比，Plt;0.01；程序組、經(jīng)驗組住 ICU 時間分別為(22.143 ±2.088)、(28.567±3.048)d ，兩組相比，Plt;0.01；程序組、經(jīng)驗組氣管切開率分別為51.4%(18/35)、63.3%(19/30) ，兩組相比，Pgt;0.05；程序組、經(jīng)驗組VAP發(fā)生率分別為 8.6%(3/35)、40.0% (12/30)，兩組相比，Plt;0.01；程序組、經(jīng)驗組ICU住院費用分別為(48 830.2±6 303.9)元、(64 593.9±4 585.5)元，兩組相比，Plt;0.01。

3 討論

Hall等[13]曾提出實施MV的目的是盡早撤離呼吸機。國內(nèi)外的研究[14～17]多集中在創(chuàng)傷、呼吸、循環(huán)系統(tǒng)疾病等患者的撤機方法，針對重癥腦卒中患者撤機方法的研究尚少。我國宣武醫(yī)院[18]率先對程序化脫機在重癥腦卒中致中樞性呼吸衰竭患者中的應用進行了研究。但目前用于腦卒中有創(chuàng)機械通氣患者的脫機方法仍以經(jīng)驗性撤機為主，程序化撤機呈也逐步應用于臨床，但該策略在腦卒中患者的應用鮮見報道。

本研究結(jié)果顯示，在實施MV的重癥腦卒中患者中，程序化撤機可明顯提高撤機成功率(程序組撤機成功率高達 68.6% ，經(jīng)驗撤機成功率僅 33.3% )，MV時間明顯縮短(程序組較經(jīng)驗組總 MV 時間縮短了78 h 左右) ，由此ICU住院時間明顯縮短(程序組較經(jīng)驗組ICU住院時間減少了6 d)，VAP發(fā)生率降低(程序撤機組較經(jīng)驗組VAP發(fā)生率降低了78%)，氣管切開率無明顯差異(程序撤機組51.4%，經(jīng)驗組63.3%)，住院費用大大降低(程序撤機組較經(jīng)驗組住院費用減少了24.5%)。因此，程序化撤機組與經(jīng)驗性撤機組相比，明顯提高了撤機成功率，縮短了MV時間、住ICU的時間，減少了VAP的發(fā)生率，減少了患者的住院費用，但兩組患者的氣管切開率無明顯差異。

采用程序化脫機策略指導脫機，每日進行脫機評估，患者不必經(jīng)歷傳統(tǒng)的quot;階梯式quot;的撤機過程，提高了醫(yī)師的撤機意識，加快了撤機進程。程序化撤機患者采用PSV方式脫機，這種脫機方式使患者與呼吸機之間的協(xié)調(diào)性更好，減少患者的額外做功。程序化脫機是進行脫機評估之后，直接進入脫機模式及支持參數(shù)，明顯縮短了脫機時間。程序化撤機比經(jīng)驗性性撤機更有優(yōu)勢。由于重癥腦卒中患者存在意識障礙及咳痰困難等因素的影響，雖脫機成功率有明顯提高，但氣管切開率無明顯降低。

傳統(tǒng)的經(jīng)驗性撤機依據(jù)醫(yī)師的臨床經(jīng)驗指導撤機，常規(guī)的脫機判斷指標有RR、潮氣量、每分通氣量等，主觀性強，缺乏理論依據(jù)及可靠的量化指標，常會導致機械通氣時間的延長，并發(fā)癥較多[19，20]，給脫機過程帶來不利影響。程序化脫機方案需醫(yī)師動態(tài)評估患者的SBT，可以明顯縮短患者的MV時間，提高脫機成功率，降低MV患者VAP等并發(fā)癥的發(fā)生率和住院病死率，并縮短了住院時間，減少了住院費用。程序化撤機方法不僅能提升醫(yī)療水平、合理優(yōu)化醫(yī)療資源，而且還能減輕患者的生理、心理和經(jīng)濟負擔。最新研究[21]發(fā)現(xiàn)，呼吸機依賴患者進行脫機時采用程序化脫機方法可明顯提高脫機成功率。因此，程序化脫機可視為一種有效的脫機手段。

綜上所述，程序化脫機較傳統(tǒng)性脫機有明顯的優(yōu)勢，不需特殊設備，只需每日對患者進門準確評估即可；由具體指標代替了醫(yī)生的經(jīng)驗，更加科學化合理；在能夠脫機的第一時間脫機，不浪費一分一秒；整個過程幾乎無任何風險，對患者有益無害。所以程序化脫機必將無條件取代傳統(tǒng)的經(jīng)驗性脫機,值得進一步擴大樣本研究，以使其廣泛應用于臨床。

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2017-07-22)