顏 華 王夢(mèng)婭 楊朋朋

(1.泰山醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院,山東 泰安 271000； 2.肥城市人民醫(yī)院，山東 肥城 271600)

防凍液中毒患者的急救護(hù)理

顏 華1王夢(mèng)婭2楊朋朋1

(1.泰山醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院,山東 泰安 271000； 2.肥城市人民醫(yī)院，山東 肥城 271600)

防凍液；中毒；急救；護(hù)理

防凍液是一種含特殊添加劑的冷卻液，主要用于液冷式發(fā)動(dòng)機(jī)冷卻系統(tǒng)，主要由乙二醇與水配兌構(gòu)成，在人體內(nèi)乙二醇的代謝產(chǎn)物為羥基、乙酸和草酸，容易使人體內(nèi)酸堿平衡失調(diào)，對(duì)腎產(chǎn)生破壞，臨床中口服防凍液中毒相對(duì)少見。我科于2014年1月救治1例防凍液中毒并發(fā)深靜脈血栓、ARDS危重患者，現(xiàn)將搶救護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1 病例簡(jiǎn)介

患者，男性，42歲，既往有高血壓、高血脂、脂肪肝病史，平常不規(guī)律服藥治療。于2014年01月20日11時(shí)因口渴誤服防凍液300 ml，后出現(xiàn)惡心、嘔吐，為胃內(nèi)容物，未見嘔出血性液體，自覺頭暈、雙下肢無(wú)力，5 h后當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，應(yīng)用藥物輸液治療(具體不詳)。9 h后呈醉酒樣，呼之不應(yīng)，立即轉(zhuǎn)來(lái)我院。入院查體：T：36.3 ℃，P：150次/分，R：24次/分，BP：105/153 mmHg，昏迷，深大呼吸，呼之不應(yīng)，雙瞳孔等大等圓直徑3.0 mm，對(duì)光反射靈敏，口唇紫紺，咽部可見破潰創(chuàng)面，雙肺底可聞及細(xì)濕啰音，心律規(guī)整，腹軟，無(wú)腹肌緊張，雙下肢肌張力增高，病理征未引出。輔助檢查：白細(xì)胞10×109/L，血小板330×109/L，中性粒細(xì)胞百分比92.0%，血肌酐：93.0 μmol/L，谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶140 U/L，堿性磷酸酶：144 U/L，部分凝血酶原時(shí)間：16.9 s，D-二聚體：0.65 mg/L。床邊胸部X線示：雙肺炎癥、雙肺間質(zhì)性改變。

2 治療措施及病情變化

立即給予氣管插管后呼吸機(jī)輔助呼吸，建立兩條靜脈通道，床旁心電監(jiān)護(hù)，及時(shí)徹底洗胃，硫酸鎂導(dǎo)瀉，催吐，灌腸等，留置導(dǎo)尿，留置胃管。應(yīng)用呼吸機(jī)輔助呼吸后，血?dú)夥治觯簆H：7.04，PaCO2：19 mmHg，PO2：131 mmHg，Ca2+：1.34 mmol/L，Lac>15.0 mmol/L，HCO3-<3.0 mmol/L，BEecf及BE(B)測(cè)不出。遵醫(yī)囑胃管內(nèi)注入20%乙醇50 ml，50%葡萄糖20 ml+10%葡萄糖酸鈣20 ml微量泵泵入，5%碳酸氫鈉750 ml靜脈滴注，行血液濾過(guò)治療，并給與擴(kuò)容利尿、抑酸保胃、保肝及對(duì)癥治療。

第2天，血?dú)夥治觯簆H：7.37，PaCO2：234 mmHg，PO2：82 mmHg，Ca2+：1.87 mmol/L，Lac：2.5mmol/L，HCO3-：27.2 mmol/L。患者意識(shí)轉(zhuǎn)清，問(wèn)話能對(duì)答，遵醫(yī)囑撤除呼吸機(jī)，經(jīng)氣管插管持續(xù)低流量吸氧。血肌酐：181.0 μmol/L，遵醫(yī)囑呋塞米20 mg靜脈推注bid，尿量正常，給予拔出右股靜脈置管。

第3天，拔出氣管插管，血肌酐：265.0 μmol/L，尿量正常。

第5天，血肌酐：348.6 μmol/L，尿量無(wú)改善，協(xié)助醫(yī)生再次置管后行血液濾過(guò)。

第6天，血肌酐：386.0 μmol/L，行胸腹部CT：右肺下葉膨脹不全，雙肺下葉纖維條索，雙側(cè)胸膜增厚，雙側(cè)腎周脂肪間隙纖維條索。

第9天，血肌酐：316.0 μmol/L，尿量正常，患者訴右下肢疼痛感，查體右下肢腫脹，皮溫較左側(cè)高，行右下肢動(dòng)靜脈心臟彩超檢查示：右下肢深靜脈置入術(shù)，過(guò)程順利，國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)1.06，活化部分凝血活酶時(shí)間(APTT)39.5 s，遵醫(yī)囑華法林3 mg po qd，烏司他丁10萬(wàn)iu緩慢靜脈推注q 8 h。

第12天，患者突發(fā)呼吸窘迫，查血?dú)夥治觯簆H：7.30，PaCO2：28 mmHg，PO2：52 mmHg，Ca2+：1.85 mmol/L，Lac：1.4 mmol/L，HCO3-：13.8 mmol/L，再次給予氣管插管后呼吸機(jī)輔助呼吸，遵醫(yī)囑甲強(qiáng)龍480 mg靜脈推注、控制液體入量、調(diào)整抗菌藥物、行痰培養(yǎng)+藥敏。

第15天，床旁胸部X線示：雙肺多發(fā)片團(tuán)高密度模糊影。查血?dú)夥治觯簆H：7.34，PaCO2：33mmHg，PO2：54 mmHg，Ca2+：1.77 mmol/L，Lac：0.9 mmol/L，HCO3-：17.8 mmol/L。

第16天，床旁胸部X線示：①雙肺彌漫滲出性改變；②雙側(cè)胸壁、頸部皮下及縱膈積氣。

第17天5時(shí)30分，患者心率下降至30次/分，BP：25/79 mmHg，SPO2下降，遵醫(yī)囑應(yīng)用阿托品、腎上腺素、多巴胺等藥物維持搶救，于6時(shí)38分心跳停止。

3 護(hù) 理

3.1 急救護(hù)理 首先立即給予氣管插管后呼吸機(jī)輔助呼吸，及時(shí)徹底洗胃，采用清水洗胃約20 L，硫酸鎂導(dǎo)瀉、催吐、灌腸等，防止乙二醇進(jìn)一步吸收。雖然患者就診時(shí)已經(jīng)超過(guò)胃排空時(shí)間，但有資料表明，在誤服乙二醇十余小時(shí)后洗胃見有大量咖啡色黏稠胃內(nèi)容物，經(jīng)實(shí)驗(yàn)室檢查仍有少量乙二醇[1]。所以洗胃仍有意義。快速建立靜脈通路，盡快合理使用解毒劑，泮托拉唑保護(hù)胃黏膜，能量合劑、胞磷膽堿防治腦損傷，碳酸氫鈉防治酸中毒。

3.2 血液灌流的護(hù)理 血液灌流是指血液通過(guò)體外循環(huán)，經(jīng)過(guò)具有光譜解毒劑的吸附裝置，消除血中的毒物，從而達(dá)到凈化血液的目的[2]。此方法強(qiáng)調(diào)早期治療，可以使昏迷患者迅速蘇醒和防止出現(xiàn)昏迷。同時(shí)，為血液灌流的患者護(hù)理時(shí)需注意垂直固定灌流器，嚴(yán)格無(wú)菌操作并連接好無(wú)菌管道，保持局部敷料的清潔干燥，患者躁動(dòng)不安時(shí)，應(yīng)做好安全防護(hù)措施，以防墜床及導(dǎo)管的脫落等[3]。嚴(yán)密觀察病人意識(shí)狀況，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)生命體征，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)通知醫(yī)生處理；嚴(yán)格操作管理及無(wú)菌操作，避免污染；防止管路扭曲、折疊、脫落及移位；保持病房環(huán)境清潔，導(dǎo)管處敷料每日更換，保持干燥清潔，一旦發(fā)現(xiàn)污染及時(shí)更換。

3.3 病情的觀察及護(hù)理 予以持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，密切觀察患者神志、瞳孔、生命體征的變化，觀察藥物有無(wú)不良反應(yīng)，做好詳細(xì)護(hù)理記錄；準(zhǔn)確記錄24 h尿量，根據(jù)病情調(diào)節(jié)補(bǔ)液量以及補(bǔ)液速度；及時(shí)配合醫(yī)生留取標(biāo)本送檢，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血?dú)夥治?，根?jù)血液生化指征及時(shí)對(duì)癥處理；注意患者腹瀉情況，做好基礎(chǔ)護(hù)理?？紤]到目前防凍液成分復(fù)雜，不排除其中一定量的甲醇對(duì)人體組織的損害，所以不論患者有無(wú)視力改變，雙眼都給予紗布覆蓋保護(hù)，避免日光直接刺激，并補(bǔ)充B族維生素。

3.4 機(jī)械通氣的呼吸道護(hù)理 防凍液中毒患者一旦發(fā)生呼吸衰竭時(shí)，立即進(jìn)行氣管插管。在進(jìn)行氣道護(hù)理和氣管內(nèi)吸痰后，檢查氣管導(dǎo)管是否移位，妥善固定插管，根據(jù)插管深度每班次觀察并做好記錄及交接班。采取有效的吸痰，保持呼吸道通暢，吸痰時(shí)嚴(yán)格無(wú)菌操作，先吸引插管內(nèi)再吸口腔及鼻腔。保證氣道濕化，維持氣道正常的生理，使痰液稀釋利于吸引。

3.5 并發(fā)癥的觀察和護(hù)理 ①心律失常護(hù)理干預(yù)：在對(duì)患者進(jìn)行急救中，對(duì)于心動(dòng)過(guò)速的患者，在護(hù)理過(guò)程中應(yīng)該指導(dǎo)臥床休息，并且給予患者進(jìn)行鼻導(dǎo)管中流量吸氧，嚴(yán)密觀察患者的心率、心律變化。②肝腎功能損害干預(yù)護(hù)理：在對(duì)有肝腎功能損害中毒患者的治療中，需要嚴(yán)密觀察患者的飲食情況，并且還應(yīng)觀察患者活動(dòng)耐力以及尿量情況，給予患者一定的飲食以及運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)，根據(jù)患者情況制定飲食表，并囑咐適當(dāng)進(jìn)行體育鍛煉，以提高患者的自身免疫力，并定期觀察患者體內(nèi)的轉(zhuǎn)氨酶、膽紅素以及尿素氮的動(dòng)態(tài)變化。

4 小 結(jié)

乙二醇揮發(fā)性低，易于經(jīng)消化道和皮膚吸入，少量經(jīng)呼吸道吸收，急性中毒多系誤服或自殺。乙二醇本身毒性并不是很強(qiáng)，但其主要的三種代謝產(chǎn)物：乙醛酸，草酸和乳酸則毒性較強(qiáng)。乙醛酸通過(guò)抑制糖酵解和三羧酸循環(huán)，刺激大腦；草酸與Ca2+結(jié)合形成草酸鈣結(jié)晶，導(dǎo)致低鈣血癥，并沉積于腎、腦等處，造成腎、腦功能障礙；而乳酸則進(jìn)一步加重酸中毒[5]。此類中毒無(wú)特效解毒藥物，主要依靠對(duì)癥和綜合治療。早期、及時(shí)、徹底洗胃，防止乙二醇進(jìn)一步吸收；早期足量使用解毒劑，阻止有毒代謝產(chǎn)物生成，如乙醇和甲吡唑，后者副作用少，不引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制，成為首選用藥，但價(jià)格昂貴。與此同時(shí)，早期結(jié)合血液凈化，達(dá)到清除乙二醇和其毒性產(chǎn)物以及防凍液中的其他毒性成分的目的，還能穩(wěn)定機(jī)體內(nèi)環(huán)境，減輕心肺腦并發(fā)癥，防止腎衰竭。本例救治的患者口服防凍液300 ml,已達(dá)到致死劑量，經(jīng)積極搶救治療，效果差，患者死亡。

[1] 牛鳳云，王芝蘭，文衛(wèi)，等.搶救治療急性乙二醇中毒3例臨床體會(huì)[J].中華勞動(dòng)衛(wèi)生職業(yè)病雜志，1998,16：182- 183.

[2] 孫宏偉，血液灌流搶救急性有機(jī)磷中毒的方法及護(hù)理措施[J].中華現(xiàn)代護(hù)理雜志，2004，1(4)：320-321.

[3] 王靜雅，血液灌流救治重癥有機(jī)磷中毒的觀察與護(hù)理[J].2005，7(8)894.

[4] 侯淑芬,趙芬宣,王茹欣.汽車防凍液中毒合并急性腎功能衰竭及腦功能麻痹1例[J].臨床薈萃,2003,18(6):324.

[5] 袁利，徐貴華，陳永華，等.誤服防凍液致乙二醇中毒一例[J].職業(yè)衛(wèi)生與應(yīng)急救援，2007，25(3):148.

顏華(1979—)，女，山東泰安人，主管護(hù)師，本科，主要從事急危重癥患者的護(hù)理工作。

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1004-7115(2017)01-0108-02

10.3969/j.issn.1004-7115.2017.01.043

2016-09-18)