邢兆宇 何小舟 許賢林 范 敏

(蘇州大學(xué)附屬第三醫(yī)院，常州市第一人民醫(yī)院泌尿外科，江蘇 常州 213003)

后腹腔鏡輸尿管成形術(shù)治療腔靜脈后輸尿管

邢兆宇 何小舟 許賢林 范 敏

(蘇州大學(xué)附屬第三醫(yī)院，常州市第一人民醫(yī)院泌尿外科，江蘇 常州 213003)

目的 探討腹膜后腹腔鏡技術(shù)治療腔靜脈后輸尿管的效果和操作經(jīng)驗。方法 6例腔靜脈后輸尿管患者在全麻下接受了腹膜后徑路腹腔鏡下輸尿管切斷、復(fù)位、裁剪及輸尿管再吻合術(shù)?？偨Y(jié)分析相關(guān)臨床資料。結(jié)果 手術(shù)均順利完成，無中轉(zhuǎn)開放手術(shù)。平均手術(shù)時間150 min，術(shù)中平均出血約100 ml。術(shù)后患者均恢復(fù)順利，無明顯術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥。術(shù)后3個月及6個月隨訪顯示輸尿管梗阻明顯改善。結(jié)論 腹膜后腹腔鏡技術(shù)治療腔靜脈后輸尿管微創(chuàng)、安全、有效，值得臨床推廣應(yīng)用。

腹膜后；腹腔鏡；腔靜脈后輸尿管

腔靜脈后輸尿管是一種由于下腔靜脈發(fā)育異常導(dǎo)致的臨床少見的先天性解剖異常[1]。在下腔靜脈發(fā)育過程中，最常見的發(fā)育異常是下主靜脈作為腎下腹主靜脈持續(xù)存在，因而輸尿管從前部到中部交叉并最終導(dǎo)致下腔靜脈后輸尿管的發(fā)生。雖然腔靜脈后輸尿管是一種良性疾病，但由于走行在下腔靜脈后的右側(cè)輸尿管受壓迫產(chǎn)生梗阻，導(dǎo)致腎積水和近端輸尿管擴張[2]。臨床表現(xiàn)為腰痛、血尿、泌尿系統(tǒng)感染和結(jié)石，嚴重時右腎功能喪失。以往多采用開放手術(shù)進行輸尿管復(fù)位吻合。隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡下治療此疾病成為可能。我院于2014年8月—2015年12月利用腹腔鏡技術(shù)沿腹膜后徑路治療6例腔靜脈后輸尿管患者，取得良好效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組6例，男性4例，女性2例，年齡10～40歲，平均25歲。臨床表現(xiàn)：6例患者均伴有不同程度的反復(fù)發(fā)作性右腰痛，其中4例伴有血尿。影像學(xué)檢查：雙腎GFR在正常范圍以內(nèi)；泌尿系統(tǒng)B超及IVP均顯示右腎積水及近端輸尿管擴張；逆行造影顯示典型的右側(cè)近端輸尿管“S”形擴張扭曲；腹部CT顯示輸尿管遠端走行于腔靜脈后及與腹主動脈之間。

1.2 手術(shù)方法 患者全身麻醉成功后，左側(cè)臥位，抬高腰橋。于腋中線髂嵴上方約2 cm處作一約2 cm的橫切口，分離皮下各層，置入自制氣囊充氣擴張腹膜后空間。該切口作為觀察鏡通道。食指引導(dǎo)下分別于12肋緣下腋前線、12肋緣下腋后線及腋前線平臍處作穿刺通道置入曲卡，建立3個操作通道。待氣腹建立后，清除腹膜外脂肪暴露腎周筋膜，切開腎周筋膜顯露右腎中下極及上段輸尿管。充分游離擴張的腎盂、近端輸尿管、腔靜脈及其后走行的遠端輸尿管，注意保護輸尿管血供。橫斷近端擴張的輸尿管，如有結(jié)石則取出。遠端輸尿管從腔靜脈之后予以復(fù)位至腔靜脈前方。根據(jù)兩斷端輸尿管管徑情況，縱形剖開遠端輸尿管，無張力情況下4-0微蕎線作輸尿管端端吻合。常規(guī)留置F6輸尿管支架、腹膜后引流管及導(dǎo)尿管，結(jié)束手術(shù)。

2 結(jié) 果

所有患者均在腹腔鏡下順利完成手術(shù)，無中轉(zhuǎn)開放手術(shù)。平均手術(shù)時間150 min，術(shù)中平均出血約100 ml。患者術(shù)后恢復(fù)順利，無明顯并發(fā)癥。術(shù)后4～6 d拔除導(dǎo)尿管，5～6 d拔除引流管，術(shù)后4周拔除輸尿管支架。術(shù)后3個月及6個月隨訪，患者臨床癥狀消失，腎積水及近端輸尿管擴張情況均明顯改善甚至消失。

3 討 論

Bateson等[3]報道腔靜脈后輸尿管在臨床上可分為高攀型和低攀型，本研究組均屬于低攀型。低攀型較常見，右輸尿管于第3～4腰椎水平穿入下腔靜脈后方，自下腔靜脈和腹主動脈之間穿出。此段下腔靜脈與脊柱間間隙小，加之腰大肌的壓迫，易產(chǎn)生腎積水和輸尿管擴張的梗阻性改變，近端輸尿管常出現(xiàn)典型的“S”形擴張扭曲。高攀型臨床較少見，輸尿管腎盂連接處或部分腎盂橫行向左于腰2～3水平穿入下腔靜脈后方[4]。此段下腔靜脈與脊柱間有較粗的右腎動脈通過，二者之間有一定間隙，且腎盂部分較寬，故腎積水常不明顯。

在診斷方面，下腔靜脈后輸尿管主要依靠輔助檢查做出初步診斷，輔助檢查包括B超、IVU、CT、逆行腎盂造影檢查[5]。B超檢查示右腎及上段輸尿管積水，一般于L3～ L4間隙處擴張輸尿管消失。IVU以及逆行腎盂造影主要表現(xiàn)為“J”、“S”征，但此兩種方法為有創(chuàng)方法，使患者感到疼痛[6]。CT平掃與強化均可見腎積水并上段輸尿管擴張，部分患者的強化CT可見輸尿管走行于腔靜脈后方，此類影像為其特征表現(xiàn)，CT血管成像可重建下腔靜脈走行及形態(tài)，顯示輸尿管與下腔靜脈走行改變，輸尿管移行至下腔靜脈后方[7]。CTU三維立體成像從多角度顯示尿路成像，清晰顯示輸尿管的走行，可對輸尿管移行狹窄位置進行定位，顯示輸尿管是否充盈缺損，是否合并輸尿管狹窄、占位、結(jié)石。

在治療方面，作為一種良性先天性疾病，腔靜脈后輸尿管可根據(jù)病情采用非手術(shù)治療和手術(shù)治療[8]。非手術(shù)治療主要包括定期監(jiān)測隨訪，此時患者腎積水或臨床癥狀不明顯。手術(shù)治療包括右腎切除術(shù)和輸尿管復(fù)位吻合術(shù)，其中右腎切除術(shù)的適應(yīng)癥為右側(cè)腎臟嚴重積水，導(dǎo)致反復(fù)感染、結(jié)石和腎功能不全，而當(dāng)腎臟有保留價值，則需要行輸尿管復(fù)位以解除梗阻因素，保護腎功能。輸尿管復(fù)位再吻合手術(shù)可有開放及腹腔鏡途徑，后者具有創(chuàng)傷小、美觀、患者恢復(fù)快等優(yōu)勢[9]，而腹腔鏡手術(shù)主要有經(jīng)腹腔和經(jīng)腹膜后兩種手術(shù)徑路，兩者各有優(yōu)勢，經(jīng)腹腔途徑進行輸尿管再吻合術(shù)具有較大的操作空間，而經(jīng)腹膜后途徑進行手術(shù)不干擾腹內(nèi)環(huán)境，暴露腎盂和輸尿管較為直接、迅速。腹腔鏡手術(shù)的并發(fā)癥類型與開放手術(shù)類似，如尿瘺、疼痛、出血、感染等。隨著技術(shù)進步，腹腔鏡技術(shù)的視野清晰、器械操作范圍靈活等優(yōu)勢使術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥逐步降低[10]。目前國內(nèi)外腹腔鏡下治療腔靜脈后輸尿管的報道較少，何種手術(shù)徑路更佳尚無定論，不同的文獻有不同的認識。

我們認為不同的手術(shù)徑路各有利弊，術(shù)者可根據(jù)自身經(jīng)驗和實際情況靈活選用。本組6例患者均經(jīng)腹膜后途徑完成手術(shù)，手術(shù)進行較順利。但也遇到一些情況，比如在輸尿管再吻合過程中放置輸尿管支架有時有些困難。首先將位于腔靜脈后受壓的輸尿管分離、切斷并復(fù)位，縫合兩斷端輸尿管后壁，然后將帶有泥鰍導(dǎo)絲內(nèi)支撐的輸尿管支架沿吻合口順行放置入遠端輸尿管管腔內(nèi)。分離鉗固定輸尿管支架近端，抽去導(dǎo)絲，兩把分離鉗交替向上，將輸尿管支架沿吻合口逐步置入近端擴張的輸尿管直至腎盂內(nèi)。值得注意的是，少數(shù)患者的腔靜脈后輸尿管嚴重扭曲或狹窄，或與周圍組織粘連緊密難以分離，此時可切除該段輸尿管，充分游離上下段相對健康的輸尿管，保證輸尿管再吻合術(shù)在無張力情況下完成，避免術(shù)后吻合口尿瘺。此外，近端擴張的輸尿管離斷后管腔直徑較遠端多明顯增粗，不利于斷端吻合。此時可縱行剖開遠端輸尿管斷端，以保證吻合口縫合嚴密，避免術(shù)后狹窄等并發(fā)癥。綜上所述，我們認為腹膜后腹腔鏡技術(shù)治療腔靜脈后輸尿管微創(chuàng)、安全、有效，值得臨床推廣應(yīng)用。

[1] Wein AJ，Kavoussi LR，Novick AC， et al． Campbell-Walsh Urology[M]． 9 ed． London and Southampton: Elsevier Science Health Science div，2007: 3596-3599.

[2] 吳大鵬，朱國棟，宋文斌，等．后腹腔鏡下輸尿管離斷成形術(shù)治療腔靜脈后輸尿管6例報告[J].現(xiàn)代泌尿外科雜志，2013， 18(2) : 155-157.

[3] Bateson EM, Atkinson D. Circumcaval ureter: a new classification [J]. Clin Radiol,1969, 20(2): 173-177.

[4] Matsuda T，Yasumoto R，Tsujino T． Laparoscopic treatment of a retrocaval ureter[J]．Eur Urol， 1996， 29(1) : 115-118.

[5] 王建明，趙宏光，戴蘇華．腔靜脈后輸尿管影像學(xué)表現(xiàn)[J]．山西醫(yī)藥雜志，2012，41( 13) : 671-672.

[6] Mayo J, Gray R, St Louis E, et al. Anomalies of the inferior vena cava[J]. Am J Roentgenol, 1983, 140(2): 339-45.

[7] 陳昭典,韋思明,余家琦,等.下腔靜脈后輸尿管(附21例報告)[J].中華泌尿外科雜志, 2002, 23(3): 156-158.

[8] Polascik TJ, Chen RN．Laparoscopic ureteroureteroustomy for retrocaval ureter [J]. Urology, 1998, 160(1): 121-122.

[9] Baba S, Oya M, Miyahara M, et al. Laparoscopic surgical correction of circumcaval ureter [J]. Urology, 1994, 44 (1):122-126.

[10] Chen S, Xu B, Liu J, et al. Retroperitoneal laparoscopic reconstruction for retrocaval ureter: experience and literaturereview[J]. J Endourol, 2012, 26(9): 1147-1152.

邢兆宇(1990—)，男，江蘇常州人，碩士在讀，主要從事泌尿外科的臨床工作。

何小舟(1959—)，男，江蘇常州人，本科，教授，博士研究生導(dǎo)師，主要從事泌尿外科的臨床科研和教學(xué)工作。

R693+.1

B

1004-7115(2017)01-0077-02

10.3969/j.issn.1004-7115.2017.01.027

2016-08-12)