李 凱 孫麗艷 李國(guó)棟

(1.泰山醫(yī)學(xué)院，山東泰安 271016； 2.泰山醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院胃腸外科，山東泰安 271000)

闌尾粘液腺癌1例臨床分析報(bào)告

李 凱1孫麗艷1李國(guó)棟2

(1.泰山醫(yī)學(xué)院，山東泰安 271016； 2.泰山醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院胃腸外科，山東泰安 271000)

闌尾粘液腺癌；診斷；治療

1 臨床資料

患者，女，63歲，因“轉(zhuǎn)移性右下腹痛20小時(shí)”于2014年12月26日收入院。患者無(wú)明顯誘因出現(xiàn)全腹疼痛，以右下腹為重，呈持續(xù)性鈍痛，伴陣發(fā)性加重，無(wú)放射痛，體溫稍高，在外未行特殊處理，來(lái)我院就診。查體：老年女性，急性病容，神志尚清，痛苦貌，全腹部壓痛，以右下腹為重，無(wú)明顯反跳痛，肝膽脾未觸及，未及明顯腫塊，移動(dòng)濁音(-)。彩超圖示：右下腹長(zhǎng)管狀低回聲，長(zhǎng)約5.3 cm，直徑0.9 cm，橫切成同心圓征，壁欠清晰，連續(xù)性差，內(nèi)部見(jiàn)細(xì)弱光點(diǎn)分布，CDFI邊緣見(jiàn)點(diǎn)條狀血流。末端壁厚，其間未見(jiàn)明顯液腔。旁見(jiàn)少量液性暗區(qū)，范圍約5.2 cm×1.7 cm。彩超提示：急性闌尾炎并闌尾周圍膿腫。血常規(guī)示：WRC 19.26×109/L，NEU 78.11%。完善相關(guān)檢查，行急診手術(shù)，術(shù)中見(jiàn)腹腔內(nèi)黃綠色液體約100 ml，探查闌尾位于盲腸前位，長(zhǎng)約6 cm，末端壞疽，切除闌尾，縱行剖開(kāi)，見(jiàn)末端闌尾壁厚，稍硬，闌尾腔狹窄。局部沖洗腹腔，置引流管，關(guān)閉腹腔，送病理檢查。3日后常規(guī)病理回示：送檢闌尾組織形態(tài)層次不清，內(nèi)見(jiàn)慢性炎癥表現(xiàn)，少量中性粒細(xì)胞，局部被覆粘液上皮，上皮可見(jiàn)異型，粘膜肌層不完整，異型腺體見(jiàn)厚壁血管，局部闌尾壁及周圍脂肪組織內(nèi)無(wú)粘液滲入，考慮為高分化粘液腺癌。考慮本病例病理為高分化粘液腺癌，術(shù)中腹腔內(nèi)未見(jiàn)明顯膠凍樣液體，切除闌尾比較完整，與患者家屬做好告知溝通工作，予雷替曲塞經(jīng)腹腔引流管灌洗腹腔，預(yù)防癌癥轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)，定期復(fù)查，如有必要，可考慮二次手術(shù)?，F(xiàn)病人一般情況可，未訴不適，復(fù)查彩超、血常規(guī)無(wú)異常，予出院。術(shù)后1年進(jìn)行隨訪，患者自訴無(wú)任何不適，全腹CT示未見(jiàn)明顯異常。

2 討 論

闌尾惡性腫瘤在臨床上較為少見(jiàn)，闌尾粘液腺癌更加少見(jiàn)，誤診、漏診率高。因其無(wú)典型特異性臨床表現(xiàn)，而常常出現(xiàn)急性闌尾炎的癥狀，極易誤診為急、慢性闌尾炎，如不注重病理檢查，必然會(huì)發(fā)生漏診。因此，提高對(duì)闌尾惡性腫瘤的認(rèn)識(shí)，有助于對(duì)本病的初步診斷。本病例中，由于對(duì)闌尾惡性腫瘤的臨床經(jīng)驗(yàn)不足，臨床醫(yī)生及超聲科醫(yī)生未對(duì)闌尾形態(tài)異常予以重視，忽視闌尾炎的相關(guān)鑒別診斷，對(duì)于闌尾疾病的診斷過(guò)于草率，以致術(shù)后常規(guī)病理回報(bào)后，回顧臨床及影像資料，才發(fā)現(xiàn)一些異常。

雖然對(duì)現(xiàn)有的常規(guī)檢查并不能明確診斷闌尾粘液腺癌，但如術(shù)前發(fā)現(xiàn)異常，術(shù)中應(yīng)行快速病理，可及早的明確診斷，行闌尾惡性腫瘤根治術(shù)。臨床上超聲作為闌尾疾病的常規(guī)檢查，如示右下腹回盲部不均質(zhì)包塊或闌尾壁明顯增厚，闌尾腔內(nèi)非典型的光點(diǎn)回聲，應(yīng)考慮除外闌尾炎的其他疾病。手術(shù)中應(yīng)注意闌尾組織形態(tài)，探查周圍有無(wú)異常組織及膠凍樣液體，盡量保持闌尾完整性，最大限度完全切除，術(shù)中送快速病理。

闌尾粘液腺癌是闌尾粘液性腫瘤的一類，具有一定的浸潤(rùn)擴(kuò)散和復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)，其向腹膜擴(kuò)散可形成腹膜后假粘液瘤(pseudomyxoma peritonei syndrome, PMP)，其在腹膜、網(wǎng)膜及腹盆腔臟器上廣泛種植，手術(shù)難以根治，復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)高[1]。關(guān)于闌尾粘液腺癌的預(yù)后評(píng)價(jià)，國(guó)內(nèi)外有很多研究報(bào)道，其評(píng)估的主要依據(jù)有三點(diǎn)：①腫瘤是否為進(jìn)展期，②腫瘤惡性程度的高低，③是否形成腹膜假粘液瘤，若粘液擴(kuò)散范圍超出右下腹1/4，而無(wú)論是否有細(xì)胞的存在，都是該病預(yù)后差的獨(dú)立影響因素[2]。而如果形成腹膜假粘液瘤后，患者體重進(jìn)行性減輕、腹部出現(xiàn)膨脹，腹腔臟器組織周圍表現(xiàn)疑似浸潤(rùn)的形態(tài)學(xué)證據(jù)，都提示預(yù)后不良。如患者癥狀不明顯，周圍組織無(wú)明顯浸潤(rùn)擴(kuò)散，可考慮完整切除腫瘤在內(nèi)的闌尾組織，可明顯延長(zhǎng)生存期[3]。而本病例中，病理示闌尾高分化腺癌，病理組織學(xué)形態(tài)類似腺瘤，局部闌尾壁及周圍脂肪組織內(nèi)無(wú)粘液滲入，故預(yù)后相對(duì)較好。手術(shù)后聯(lián)合腹腔化療藥物灌注，即可有效防止復(fù)發(fā)及延長(zhǎng)生存時(shí)間。闌尾粘液腺癌是否需要全身的化療在國(guó)際上一直存在爭(zhēng)議，現(xiàn)比較統(tǒng)一的觀點(diǎn)是病理提示高級(jí)別闌尾粘液性腫瘤且出現(xiàn)腹膜及腹盆腔臟器及組織的轉(zhuǎn)移，應(yīng)給予全身化療。

因此，對(duì)于闌尾疾病的診斷，不可輕率，一定注意相關(guān)鑒別診斷，排除闌尾炎癥以外的疾病。不僅要重視對(duì)術(shù)前的影像檢查、術(shù)中的探查，更應(yīng)該重視術(shù)后病理的重要性，避免誤診、漏診。

[1] 魏振軍,梁浩.闌尾黏液性腫瘤和腹膜假黏液瘤的臨床診治與研究進(jìn)展[J].中國(guó)誤診學(xué)雜志, 2009, 9:3038-3039.

[2] Stanley R Hamilton, Lauri A Aaltone. 虞積耀, 崔全才,譯.消化系統(tǒng)腫瘤病理學(xué)和遺傳學(xué)，世界衛(wèi)生組織腫瘤分類及診斷標(biāo)準(zhǔn)系列[M].北京：人民衛(wèi)生出版社, 2006：112-116.

[3] Costa MJ.Pseudomyxoma Peritonei. Histologic predictors of patient survival[J]. Arch Pathol Lab Med,1994,118(12):1215-1219.

李凱 (1989—)，男，山東臨沂人，碩士研究生，主要從事外科學(xué)普外科方向。

李國(guó)棟，E-mail: lgdtyfy@163.com。

R735.3

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1004-7115(2017)01-0090-02

10.3969/j.issn.1004-7115.2017.01.034

2016-08-10)