謝永貴 ，田 超，洪曹棟 ，馮 明

（1.山西中醫(yī)藥大學(xué)，山西太原030024； 2.山西省中醫(yī)院，山西太原030012）

眾所周知，衛(wèi)氣營血和三焦辨證是溫病學(xué)的核心理論。有學(xué)者認(rèn)為，不僅如此，溫病學(xué)中還有一個(gè)升降出入辨證。溫病學(xué)有不少學(xué)術(shù)流派，雖然也用衛(wèi)氣營血或三焦辨證，但用的更多的是升降出入辨證。伏邪學(xué)派的代表人物柳寶詒就是其中一位。試通過研讀《溫?zé)岱暝础窚\析之。

升降出入辨證論治體系是以張仲景、金元四大家、葉天士等歷代醫(yī)家的實(shí)踐為依據(jù)，首先由蔣星墀提出，最后由周學(xué)海綜述整理而成［1］。其要點(diǎn)大致有二：第一，認(rèn)為溫邪侵襲人體，人體氣的升降出入運(yùn)動(dòng)（即氣機(jī)）受阻，進(jìn)而導(dǎo)致臟腑功能失調(diào)，而產(chǎn)生各種病癥，在辨證時(shí)注重辨何邪郁阻何部位氣機(jī)，治療上強(qiáng)調(diào)以調(diào)暢氣機(jī)為主，希冀通過調(diào)暢氣機(jī)達(dá)到祛除病邪，恢復(fù)人體正常功能的目的。第二，認(rèn)為溫邪的種類不同，侵入人體的部位也不盡相同，它們或升、或降、或集、或散，有一定的來路也有一定去路，辨證時(shí)注重辨其升降出入態(tài)勢，治療上強(qiáng)調(diào)據(jù)其態(tài)勢或截?cái)?，或扭轉(zhuǎn)，或因勢利導(dǎo)，以給邪以出路為宗旨［2］。

《溫?zé)岱暝础肥峭砬迕t(yī)柳寶詒（1842-1902年）的成名之作，全書共計(jì)3卷，卷上輯注軒岐、仲景之論；卷中引明、清溫病名家周禹載、張石頑、蔣問齋、吳又可等之文，加以評(píng)析；卷下集其專論16篇，對(duì)伏邪溫病的因機(jī)證治進(jìn)行了全面系統(tǒng)地論述，對(duì)完善溫病學(xué)說有重大貢獻(xiàn)。筆者研讀此著作后，發(fā)現(xiàn)其體現(xiàn)更多的是升降出入辨證，淺析如下。

1 伏邪溫病的病因體現(xiàn)人體氣機(jī)升降出入功能的失調(diào)

《黃帝內(nèi)經(jīng)》曰：“冬傷于寒，春必病溫。”［3］又曰：“冬不藏精，春必病溫?！薄靶爸鶞?，其氣必虛”，柳氏認(rèn)為冬傷于寒是春月病溫之因，冬不藏精乃冬月受寒之由，指出“原其邪之初受，蓋以腎氣先虛，故邪乃湊之而伏于少陰，逮春時(shí)陽氣內(nèi)動(dòng)，則寒邪化熱而出”［4］。腎氣虛，無力驅(qū)邪外出，此乃出入失常。經(jīng)云：“出入廢則神機(jī)化滅，升降息則氣立孤危?！比梭w升降出入功能失調(diào)則百病叢生，伏溫病亦不例外。

2 伏邪溫病的傳變規(guī)律注重辨溫邪的升降出入態(tài)勢

柳氏認(rèn)為邪之外發(fā)“須辨六經(jīng)形證”，如“外達(dá)三陽”、“內(nèi)陷手足厥陰”、“內(nèi)陷太陰”，皆按六經(jīng)傳變。而升降出入辨證的倡導(dǎo)者蔣星墀曾謂：“傷寒所論傳經(jīng)即是出入精義?！保?］故此傳變亦可用升降出入辨證體系來闡述。然書中所論伏溫?zé)峤Y(jié)胃腑、伏溫上灼肺金涉及到臟腑辨證，伏溫內(nèi)燔營血、伏溫外竄血絡(luò)涉及到衛(wèi)氣營血辨證，孰可囊括萬全？唯升降出入辨證可一統(tǒng)耳！

宗《難經(jīng)》“溫邪行在諸經(jīng)，不知何經(jīng)之動(dòng)”之旨，柳氏認(rèn)為伏溫外發(fā)途徑多歧，“初無一定路徑”。然縱觀全文，其傳變規(guī)律大致可分為三類：伏溫外達(dá)、伏溫內(nèi)陷、伏溫不傳。

2.1 伏溫外達(dá)，自內(nèi)而外

若腎氣不至虛餒，則少陰伏溫可外達(dá)，此為出，包括以下四個(gè)途徑：①外達(dá)三陽：“其最順者，邪不留戀于陰，而徑出于三陽”，出現(xiàn)邪郁太陽、陽明、少陽經(jīng)證。②傳出胃腑：“無形之熱，可從經(jīng)氣而達(dá)”，“若中焦夾有形食積濁痰，則邪熱蘊(yùn)蒸，每每乘機(jī)入胃”，則熱結(jié)胃腑，氣機(jī)升降失常，出現(xiàn)齒垢唇焦、晡熱、便秘、神昏譫語等。③上逆灼肺：因少陰之系上連于肺，故邪熱可“由腎系而上逆于肺”，灼津成痰，“阻窒肺隧”，氣機(jī)不利，影響肺的宣發(fā)肅降功能，出現(xiàn)喘逆、咯血、咳膿等。④外竄血絡(luò)：邪熱燔灼血絡(luò)，若血外溢則熱亦泄，若郁而不達(dá)，在肺胃則發(fā)斑疹或喉痧。

2.2 伏溫內(nèi)陷，自外而內(nèi)

包括“內(nèi)燔營血”、“內(nèi)陷手足厥陰”和“內(nèi)陷太陰”，三者均為邪氣內(nèi)傳，為入。①內(nèi)燔營血：“血為熱邪所迫，不安其絡(luò)”，上行清道而升之太過則“上溢”，下行濁竅而降之太過則“下決”，出現(xiàn)咳血、吐血、鼻衄、溲血、便血等。②內(nèi)陷手足厥陰：“伏邪已動(dòng)，而熱象郁滯，不達(dá)于三陽，亦不歸于胃腑，而即竄入厥陰者”，在手厥陰則出現(xiàn)神昏譫語、煩躁不寐等，在足厥陰則出現(xiàn)抽搐蒙痙、昏眩直視，甚則循衣摸床等。③內(nèi)陷太陰：溫邪挾濕，有一種濕熱蘊(yùn)于太陰脾臟，漫無出路，氣機(jī)不暢，表現(xiàn)為黃疸、腫脹、泄利、便秘、嘔惡等。

2.3 伏溫不傳

若腎陽虛餒，則“邪機(jī)冰伏”，“每有半化半伏、欲達(dá)不達(dá)之癥”，徒有外達(dá)之勢而不得出。比如外象熱熾，或已見昏譫、痙厥之候，而少陰伏邪“尚有未經(jīng)化熱，仍留滯于陰分者”。

3 伏溫的治則治法盡顯升降出入辨證的治療思想

柳氏認(rèn)為伏氣溫病與暴感風(fēng)溫病原不同、治法各異，伏溫病由內(nèi)而外者為順，所以治療的原則在于因勢而為，導(dǎo)邪外出，不致邪氣郁阻或者內(nèi)陷。無論是初發(fā)時(shí)的“清泄里熱”，還是正虛時(shí)的“托邪”等等，都體現(xiàn)著升降出入的辨證論治思想。

3.1 清熱透邪外出

柳氏認(rèn)為伏氣溫病乃寒邪伏于少陰，逮春時(shí)陽氣內(nèi)動(dòng)，則寒邪化熱，有外達(dá)之態(tài)勢?！半m外有表癥，而里熱先盛”，所以“初起治法，即以清泄里熱，導(dǎo)邪外達(dá)為主”，用藥當(dāng)以“托邪外達(dá)，勿任留戀”，宜“黃芩湯加豆豉、元參”，“蓋黃芩湯為清泄里熱之專劑”，“豆豉為宣發(fā)少陰伏邪的對(duì)之藥”，加元參以補(bǔ)腎陰不至耗傷津液。一邊泄熱，一邊透邪外出。此為升，為出。

若熱結(jié)胃腑，則“無形之熱，可從經(jīng)氣而達(dá)”，形成陽明經(jīng)證，宜用白虎湯清熱、透熱外出。此為升，為出。若上灼肺金，“此時(shí)茍伏邪已一律外透”，則“只需清泄肺胃”，可見透邪與清泄并重，用“麻杏甘石、越婢、青龍、清燥救肺等”，輕則葦莖湯。此為升降皆有。

若伏溫內(nèi)燔營血，血為熱擾，可致上溢下決。邪重者，宜涼血泄邪，如犀、地、梔、丹、銀花、連翹、茅根、側(cè)柏；血虛者，宜養(yǎng)血清熱。而“總以涼陰泄熱為主腦”，銀花、連翹之用，則突顯透熱轉(zhuǎn)氣、透邪外出之意。此為出。

若伏溫外竄血絡(luò)，或發(fā)肺疹，或發(fā)斑，“總之以清營透邪，疏絡(luò)化斑為主”，方用清營、化斑或玉女煎之類。鮮生地清熱涼血，為必用之藥，“欲兼疏散之意，重則用豆豉同打，輕則用薄荷葉同打”；須兼透達(dá)者，可用牛蒡、蟬衣、浮萍之屬。此為出。

總之，先辨邪熱郁于何處，探究病機(jī)，治用清熱以截?cái)嗖荩嫱高_(dá)以順病勢給邪以出路，以免內(nèi)陷，得以恢復(fù)正常氣機(jī)。

3.2 泄下導(dǎo)邪外出

若“邪熱入胃，則不復(fù)它傳”，“得攻下而解者，十居六七”，柳氏認(rèn)為大黃“原不專為積滯而設(shè)”，故用調(diào)胃承氣湯既可攻下宿積，又有泄熱外出之妙。又如伏溫內(nèi)陷厥陰證治各條中的熱結(jié)陽明之腑證，“以三承氣為主方”，亦是通過泄下得以導(dǎo)邪外出、扭轉(zhuǎn)病勢。此為降，為出。

3.3 扶正托邪外出

柳氏認(rèn)為伏溫之發(fā)，“本無定處，大略乘經(jīng)氣之虛”，比如太陽虛則發(fā)于太陽，陰氣虛則戀于陰分。臨床上有“溫邪化熱已出三陽，而未盡之邪尚有伏于少陰而未化者（此腎氣不充，宜兼溫托）”，也有“即或全數(shù)化熱，而其熱有半出于陽，半戀于陰者（此陰氣不足，不能托邪，當(dāng)兼養(yǎng)陰）”。前者柳氏以“伏溫郁以少陰”為例，用“溫托”之法，師仲景少陰病治例而變其制，“用麻黃汗制豆豉，附子汁制生地”，隨癥加入涼肝熄風(fēng)治標(biāo)之藥。后者之例在“伏溫內(nèi)陷手足厥陰”時(shí)提及，用“助陰托邪”之法，藥用西洋參、生地、白芍、石斛、沙參、麥冬等養(yǎng)陰，隨癥“兼疏托”或“參透表”。可見，無論“溫托”還是“助陰托邪”之法，在扶正進(jìn)而扭轉(zhuǎn)病勢之時(shí)，仍不忘引邪外出。此為升，為出。

綜上所述，柳寶詒《溫?zé)岱暝础诽骄苛朔鼩鉁夭〉钠鹨颉髯兒椭委?，這些內(nèi)容處處體現(xiàn)著升降出入的辨證思想。只要認(rèn)識(shí)到邪氣郁阻或內(nèi)陷之部位、傳變之勢，采用因勢利導(dǎo)，或截?cái)唷⒒蚺まD(zhuǎn)病勢的治療方法，給邪以出路，便可“面面周到，庶可收功”。