張陽(yáng)陽(yáng)，郝微微,△，史佳寧，鄭沁薇，邵蘭君，曹麗靜

1.上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬岳陽(yáng)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 (上海 200437)，2.上海市中醫(yī)藥研究院脾胃病研究所(上海200032)

·綜 述·

中西醫(yī)結(jié)合治療幽門(mén)螺旋桿菌相關(guān)性慢性胃炎研究進(jìn)展*

張陽(yáng)陽(yáng)1，郝微微1,2△，史佳寧1，鄭沁薇1，邵蘭君2，曹麗靜2

1.上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬岳陽(yáng)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 (上海 200437)，2.上海市中醫(yī)藥研究院脾胃病研究所(上海200032)

幽門(mén)螺旋桿菌(HP)與慢性胃炎、消化性潰瘍及其并發(fā)癥，甚至胃癌的發(fā)生關(guān)系緊密，根除HP對(duì)相關(guān)性慢性胃炎的轉(zhuǎn)歸和預(yù)防有重要作用。由于抗生素的不規(guī)范使用，HP的耐藥性明顯上升，如何降低耐藥性，根除HP成為治療HP相關(guān)性慢性胃炎的主要方向。本文對(duì)近年來(lái)西醫(yī)，中醫(yī)(單味中藥、復(fù)方中藥、針灸推拿埋線)，中西醫(yī)結(jié)合治療HP相關(guān)性慢性胃炎的文獻(xiàn)進(jìn)行整理、研究，做一綜述，為臨床診療提供參考。

幽門(mén)螺旋桿菌(Helicobacter pylori,Hp), 是慢性活動(dòng)性胃炎的主要病因之一，HP感染者幾乎均存在慢性胃炎[1]。HP感染在Corrca提出腸型胃癌發(fā)生模式“慢性活動(dòng)性胃炎-慢性萎縮性胃炎-腸化生-異型增生-胃癌”演變中扮演重要角色[2]。因此根除HP，緩解消化道癥狀，減輕慢性炎癥程度，促進(jìn)黏膜修復(fù)，是防止疾病惡化重要環(huán)節(jié)。

1 西醫(yī)治療HP的方法

近年來(lái)西醫(yī)在治療HP方面取得了重大進(jìn)展，但HP根除率越來(lái)越低，離理想的HP根除率相差甚遠(yuǎn)，抗生素的不規(guī)范使用，HP耐藥菌株產(chǎn)生，耐藥基因的變異，耐藥率明顯上升，其中甲硝唑耐藥率高達(dá)60%～70%，左氧氟沙星達(dá)30%～38%，克拉霉素為20%～38%，阿莫西林、四環(huán)素和呋喃唑酮的耐藥率仍很低(1%～5%)，耐藥顯著影響根除率[3]。2016年多倫多幽門(mén)螺桿菌治療共識(shí)[4]:共識(shí)組強(qiáng)烈建議所有的HP根除治療方案給予14d以替代舊的10d治療。推薦的一線戰(zhàn)略包括傳統(tǒng)鉍劑四聯(lián)方案(PBMT)：質(zhì)子泵抑制劑PPI+鉍劑+甲硝唑+四環(huán)素；伴隨非鉍四聯(lián)療法(PAMC)：PPI+阿莫西林+甲硝唑+克拉霉素；并限制使用PPI三聯(lián)療法(僅限于已知的低克拉霉素耐藥<15%或這些方案有高根除成功率>85%的地區(qū))：PPI+阿莫西林+克拉霉素、PPI+甲硝唑+克拉霉素、PPI+阿莫西林+甲硝唑。推薦補(bǔ)救治療包括PBMT和含左氧氟沙星治療(PPI+阿莫西林+左氧氟沙星)。對(duì)于含克拉霉素或左氧氟沙星的HP根除治療失敗的患者來(lái)說(shuō)，該共識(shí)不推薦應(yīng)用含克拉霉素或左氧氟沙星或順序非鉍四聯(lián)療法(PA后跟PMC)方案作為后續(xù)治療，假如至少有3個(gè)推薦選項(xiàng)都失敗了，建議限制使用含利福布汀的治療方案,該共識(shí)不推薦將益生菌添加到治療方案中以降低不良反應(yīng)或提高根除率。多倫多共識(shí)為我們治療、根除HP提供新的方案。

2 中醫(yī)治療HP的方法

2.1 單味中藥的抗HP研究 臨床研究證實(shí)，單味中藥抗HP主要以清熱解毒和扶正祛邪為主，前者更具優(yōu)勢(shì)。王緒霖等[5]觀察200種中藥對(duì)HP的抑制作用，發(fā)現(xiàn)抑菌環(huán)黃連25 mm、黃芩25 mm、大黃24 mm、厚樸20 mm、麥冬12 mm等，尤以黃連、黃芩抑菌作用明顯。李江等[6]采用瓊脂稀釋法檢測(cè)中藥乙醇提取物對(duì)HP標(biāo)準(zhǔn)菌株和臨床耐藥菌株的最小抑菌濃度(MIC)計(jì)算MIC50和MIC90，大黃及黃連提取物具有較明顯的體外抑菌作用，黃芩較弱,敗醬草無(wú)明顯體外抑菌作用。馬漢銘[7]等采用兩倍稀釋法及Skirrow選擇性培養(yǎng)基對(duì)鴉膽子HP的抗菌活性進(jìn)行了試驗(yàn),認(rèn)為鴉膽子對(duì)HP有較好的抗菌效果。田三七等[8]對(duì)HP有較強(qiáng)的抑制作用。盡管單味中藥抑菌療效確切，但是中藥成分復(fù)雜，臨床證型復(fù)雜難辨,難以兼顧復(fù)雜的病情需要，故單味中藥較少使用，但為中醫(yī)臨床復(fù)方用藥提供更多的選擇。

2.2 復(fù)方中藥治療HP 大量的文獻(xiàn)研究證實(shí)，復(fù)方中藥主要通過(guò)抑制HP生長(zhǎng)，降低HP的毒性，進(jìn)而保護(hù)胃黏膜,降低HP復(fù)發(fā)。謝曉丹[9]中藥治療HP感染性消化性潰瘍的臨床觀察，中藥組(黃芪15 g、烏賊骨20 g、三七6 g等)復(fù)發(fā)率為11.36%明顯低于西藥組的25.0%,有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)，中藥治療HP試驗(yàn)轉(zhuǎn)陰,復(fù)發(fā)率強(qiáng)于西藥組。馬景智[10]用胃炎靈(黃連3 g、黃芩9 g、白及10 g等)治療HP感染性胃炎及消化道潰瘍病患者80例，其中30例達(dá)治愈標(biāo)準(zhǔn)，20例轉(zhuǎn)陰，好轉(zhuǎn)20例，總有效率87.5%(P<0.01)。因此，研究復(fù)方中藥的組方結(jié)構(gòu)，提高配伍技巧，改善患者的臨床癥狀，降低HP的復(fù)發(fā)率。

2.3 針灸推拿埋線治療HP

2.3.1 針灸治療HP:楊家象[11]將84例慢性萎縮性胃炎患者隨機(jī)分為觀察組48例,選取上脘、胃俞、足三里針刺，對(duì)照組34例(奧美拉唑+甲硝唑+阿莫西林)治療，觀察組的總有效率高于對(duì)照組(P<0.05)，針灸治療慢性萎縮性胃炎療效顯著。谷巍[12]也認(rèn)為針灸可顯著改善慢性萎縮性胃炎患者的臨床癥狀、內(nèi)鏡下表現(xiàn)及組織病理情況。針灸具有通經(jīng)絡(luò)，調(diào)氣血，和陰陽(yáng)的功效，適應(yīng)癥廣泛，可以協(xié)同其他療法綜合治療慢性胃炎。

2.3.2 推拿治療HP:江育基[13]將50例慢性淺表性胃炎患者分為推拿組28例(取穴：中脘、足三里、胃俞等，用一指禪推法、揉、按等推拿治療；成藥組22例(嗎叮琳或麗珠得樂(lè)、胃復(fù)春)治療，推拿組癥狀及胃鏡觀察療效均優(yōu)于西藥組，推拿組93.80%(P<0.01)。推拿治療慢性胃炎具有施術(shù)簡(jiǎn)單，療效好且無(wú)副作用等優(yōu)點(diǎn)，是治療慢性胃炎的一項(xiàng)重要措施。

2.3.3 埋線治療HP:王志剛等[14]將161例慢性胃炎患者隨機(jī)分為兩組，治療組82例(選穴:中脘、脾俞透胃俞、足三里)，將可吸收性外科縫線埋植到穴位；對(duì)照組79例(用針灸治療，選穴同治療組)，結(jié)果治療組有效率93.90%(P<0.05),胃鏡療效治療組71.59%(P<0.05)，穴位埋線治療慢性胃炎能夠改善患者癥狀及體征。朱海濤[15]實(shí)驗(yàn)證明埋線法是防治胃黏膜病變有效措施之一。埋線療法通過(guò)對(duì)身體穴位產(chǎn)生持久刺激，具有免疫調(diào)節(jié)作用，是一種新型的治療慢性胃炎的療效顯著的方法。

3 中西醫(yī)結(jié)合治療HP的方法

依據(jù)2011年慢性胃炎中西醫(yī)結(jié)合診療共識(shí)意見(jiàn)證候標(biāo)準(zhǔn)[16-18]，常見(jiàn)的中醫(yī)分型有肝郁氣滯、肝胃郁熱、脾胃濕熱、胃絡(luò)瘀阻、脾胃虛寒、胃陰不足等。中醫(yī)治療HP相關(guān)性慢性胃炎主要根據(jù)患者臨床癥狀辨證施治。

肝郁氣滯證:胃脘脹痛或痛竄兩脅,因情志痛作，胸悶喜太息，精神抑郁，舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈弦。肝胃郁熱證:胃脘灼痛，嘈雜泛酸，煩躁易怒，口干口苦，渴喜涼飲，舌質(zhì)紅，苔黃，脈弦滑數(shù)。脾胃濕熱證:胃脘痞脹或痛，胃脘灼熱，口苦口臭，大便黏滯，舌質(zhì)紅，苔黃膩或黃厚，脈滑數(shù)或濡數(shù)。胃絡(luò)瘀阻證:胃脘痛有定處，拒按，日久不愈，大便色黑，面色晦暗，舌質(zhì)暗紅或紫暗，有瘀點(diǎn)瘀斑，脈弦澀。脾胃虛寒證:胃脘隱痛，喜按喜暖，納呆少食，大便稀溏，神疲乏力，舌質(zhì)淡有齒痕，苔薄白，脈沉細(xì)。胃陰不足證:胃脘隱痛，嘈雜似饑，饑不欲食，口干舌燥，大便干結(jié)，舌紅少津無(wú)苔或剝苔或有裂紋，脈細(xì)數(shù)或弦細(xì)[17]。

綜上，中西醫(yī)結(jié)合治療HP相關(guān)性慢性胃炎療效顯著，既能發(fā)揮中藥作用持久，副作用少，不易產(chǎn)生耐藥及菌群失調(diào)的優(yōu)勢(shì)，又體現(xiàn)西藥見(jiàn)效快，服藥方便，患者依從性好的特點(diǎn)。中西藥結(jié)合在改善臨床癥狀方面優(yōu)勢(shì)明顯。

4 小 結(jié)

文獻(xiàn)研究證明，西醫(yī)在治療慢性胃炎方面不斷地優(yōu)化治療方案，中藥在治療胃部疾患方面同樣積累了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，中西醫(yī)結(jié)合在治療HP相關(guān)性慢性胃炎的領(lǐng)域取得了重大成果，無(wú)論是在的改善患者的臨床癥狀，還是提高生活質(zhì)量方面都展現(xiàn)了中西醫(yī)結(jié)合治療HP相關(guān)性慢性胃炎的的優(yōu)勢(shì)。同時(shí)也存在不足，特別是HP菌株耐藥基因變異，耐藥性升高，不斷挑戰(zhàn)著人類(lèi)治療HP的成功率。因此深入HP致病機(jī)制的認(rèn)識(shí)，深化HP耐藥性的研究，如何抑制殺滅HP、提高HP的根除率、減少HP復(fù)發(fā)率成為當(dāng)前人們亟需解決的問(wèn)題。西醫(yī)治病著重對(duì)癥，中藥治療著重求本，故中西醫(yī)結(jié)合標(biāo)本兼治，療效明顯優(yōu)于單用西藥、中藥。目前中醫(yī)辨證分型未達(dá)成共識(shí)，實(shí)現(xiàn)慢性胃炎中醫(yī)辨證分型標(biāo)準(zhǔn)的現(xiàn)代化，客觀化，臨床研究仍需要大樣本，多中心，隨機(jī)，雙盲，系統(tǒng)性和前瞻性的更高質(zhì)量的試驗(yàn)來(lái)進(jìn)一步證實(shí)。HP相關(guān)性慢性胃炎的發(fā)生又受到地域、環(huán)境、社會(huì)、生活、體質(zhì)等因素的影響，是多因素共同作用的結(jié)果，具有復(fù)雜性和相兼性的特點(diǎn)。尋找慢性胃炎的微觀檢測(cè)指標(biāo)與中醫(yī)證型分類(lèi)的相關(guān)性，才能使臨床選擇用藥更科學(xué)性，更安全。因此在整體觀念的指導(dǎo)下，實(shí)施中醫(yī)的辨證論治，實(shí)現(xiàn)多維度，多環(huán)節(jié)，多靶點(diǎn)的個(gè)體化治療，同時(shí)運(yùn)用西醫(yī)內(nèi)鏡技術(shù)和各項(xiàng)生化指標(biāo)精確制導(dǎo)，辨證和辨病相結(jié)合，中藥西藥優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，協(xié)同增效，提高慢性胃炎的基礎(chǔ)研究和臨床診治水平。共同探索中西醫(yī)結(jié)合治療幽門(mén)螺旋桿菌相關(guān)性慢性胃炎的新規(guī)律，新路徑，新方法。

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(收稿：2016-11-09)

*國(guó)家自然科學(xué)基金資助項(xiàng)目(81403362)

慢性胃炎/中西醫(yī)結(jié)合療法 幽門(mén)螺旋桿菌

R573.3

A

10.3969/j.issn.1000-7369.2017.04.063

上海市“治未病”預(yù)防保健服務(wù)體系建設(shè)子項(xiàng)目(ZY3-FWMS- 1-1001-KYZC-02)

△通訊作者