趙波，張大偉，王雁南，王彬，許永楷，劉明

(1山東中醫(yī)藥大學(xué)，濟(jì)南250014；2山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院)

腹主動(dòng)脈阻斷后繼發(fā)右髂動(dòng)脈血栓形成雜交手術(shù)后再次繼發(fā)股淺動(dòng)脈血栓1例

趙波1,2，張大偉2，王雁南2，王彬2，許永楷2，劉明2

(1山東中醫(yī)藥大學(xué)，濟(jì)南250014；2山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院)

目的 總結(jié)雜交手術(shù)治療腹主動(dòng)脈阻斷后繼發(fā)動(dòng)脈血栓形成的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)。方法 回顧性分析腹主動(dòng)脈阻斷后繼發(fā)右髂動(dòng)脈血栓形成雜交手術(shù)后再次繼發(fā)股淺動(dòng)脈血栓1例患者的臨床資料。結(jié)果 患者女，40歲，因右下肢發(fā)涼、怕冷，麻木伴間歇性跛行3月余就診?；颊咴?5周時(shí)因前置胎盤出現(xiàn)陰道流血，遂在全身麻醉下行經(jīng)右股動(dòng)脈行腹主動(dòng)脈球囊阻斷術(shù)、雙側(cè)子宮動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)、雙側(cè)輸卵管結(jié)扎術(shù)、子宮體部剖宮產(chǎn)術(shù)、盆腔粘連松解術(shù)、子宮成形術(shù)，手術(shù)持續(xù)時(shí)間約8 h。術(shù)后第2天突感右下肢發(fā)涼怕冷，行動(dòng)脈彩超示右髂動(dòng)脈血栓形成，給予阿司匹林100 mg口服治療2周后無(wú)好轉(zhuǎn)。入院后完善術(shù)前檢查，排除手術(shù)禁忌證在基礎(chǔ)+局部浸潤(rùn)麻醉下，行右下肢動(dòng)脈球囊導(dǎo)管取栓術(shù)及球囊擴(kuò)張，并行支架置入術(shù)。術(shù)后患者臨床癥狀緩解，脛后、足背動(dòng)脈搏動(dòng)良好。但患者術(shù)后3 h右股淺動(dòng)脈手術(shù)切口及以遠(yuǎn)突發(fā)動(dòng)脈血栓形成，給予鎮(zhèn)痛、抗凝及抗血小板治療，疼痛癥狀緩解，但間歇性跛行癥狀持續(xù)存在。為防止手術(shù)縫線撕裂管壁滲漏，隨訪半年后再次將患者收入院，于股淺動(dòng)脈閉塞段放置覆膜支架1枚，患者右下肢發(fā)涼、怕冷、麻木癥狀緩解，間歇性跛行癥狀消失。結(jié)論 術(shù)前應(yīng)綜合評(píng)估患者的狀況，嚴(yán)格把握動(dòng)脈雜交手術(shù)的手術(shù)指征。

雜交手術(shù)；腹主動(dòng)脈阻斷術(shù)；動(dòng)脈血栓形成；股淺動(dòng)脈；髂動(dòng)脈；孕產(chǎn)婦

高齡產(chǎn)婦因生殖器官功能衰退，雌、孕激素水平下降，可顯著增加產(chǎn)婦分娩風(fēng)險(xiǎn)及各種并發(fā)癥的發(fā)生率[1，2]。雜交手術(shù)是將介入治療和外科治療這兩種技術(shù)結(jié)合起來(lái)，用來(lái)治療下肢動(dòng)脈的長(zhǎng)段閉塞和(或)合并動(dòng)脈分叉部位的閉塞。近期我院收治1例高齡產(chǎn)婦，患者因兇險(xiǎn)性前置胎盤于35孕周時(shí)行腹主動(dòng)脈球囊阻斷術(shù)繼發(fā)右髂動(dòng)脈血栓形成，進(jìn)行雜交手術(shù)治療后再次繼發(fā)股淺動(dòng)脈血栓。該患者術(shù)后兩次出現(xiàn)肢體動(dòng)脈血栓形成，臨床少見。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

患者女，40歲，因右下肢發(fā)涼、怕冷，麻木伴間歇性跛行3月余，于2015年11月4日就診?；颊咴?4周時(shí)診斷為兇險(xiǎn)性前置胎盤，遂于外院產(chǎn)科住院保胎治療，病情穩(wěn)定。患者孕35周時(shí)出現(xiàn)陰道流血癥狀，藥物治療癥狀改善不明顯。遂在全身麻醉下行經(jīng)右股動(dòng)脈行腹主動(dòng)脈球囊阻斷術(shù)、雙側(cè)子宮動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)、雙側(cè)輸卵管結(jié)扎術(shù)、子宮體部剖宮產(chǎn)術(shù)、盆腔粘連松解術(shù)、子宮成形術(shù)，手術(shù)持續(xù)時(shí)間約8 h，術(shù)中輸注紅細(xì)胞6 U、血漿400 mL?；颊咝g(shù)后第2天突感右下肢發(fā)涼怕冷，行動(dòng)脈彩超示右髂動(dòng)脈血栓形成；給予阿司匹林100 mg口服，治療2周后無(wú)好轉(zhuǎn)，患者腹部拆線后出院。出院后患者肢體缺血癥狀無(wú)明顯改善，2個(gè)月后來(lái)我院血管外科就診，收入院。入院癥見右下肢發(fā)涼、怕冷，麻木伴間歇性跛行，跛行距離約50 m；右臀部活動(dòng)后酸脹不適，休息后減輕；納眠可，二便調(diào)。?？撇轶w:右下肢皮色蒼白、皮溫低，右側(cè)股動(dòng)脈、腘動(dòng)脈、足背動(dòng)脈搏動(dòng)正常，脛后動(dòng)脈搏動(dòng)稍弱。左下肢皮色、皮溫及動(dòng)脈搏動(dòng)正常。右下肢動(dòng)脈彩超示,右髂外動(dòng)脈管徑細(xì)小，最細(xì)處0.3 mm；最大狹窄95%，可見細(xì)小不規(guī)則血流。結(jié)論為右髂外動(dòng)脈血栓形成，嚴(yán)重狹窄。雙下肢動(dòng)脈強(qiáng)化CT示,右髂外動(dòng)脈管腔內(nèi)充滿混合實(shí)性回聲，結(jié)論為右髂外動(dòng)脈血栓形成。

入院后完善術(shù)前檢查，排除手術(shù)禁忌證。在基礎(chǔ)+局部浸潤(rùn)麻醉下，行右下肢動(dòng)脈球囊導(dǎo)管取栓術(shù)及球囊擴(kuò)張，并行支架置入術(shù)。術(shù)中于右股內(nèi)側(cè)沿股動(dòng)脈走行取縱切口，長(zhǎng)約8 cm，依次切開皮膚、淺筋膜、深筋膜。于肌肉間隙分離出股總、股淺、股深動(dòng)脈，均未見搏動(dòng)。右股總動(dòng)脈原穿刺處管壁增厚，并與周圍組織粘連嚴(yán)重。分別采用阻斷帶控制切口近、遠(yuǎn)端血流，小的分支采用血管夾阻斷。采用Seldinger技術(shù)逆行穿刺左股總動(dòng)脈，應(yīng)用豬尾導(dǎo)管于腹主動(dòng)脈遠(yuǎn)端造影。可見右髂外動(dòng)脈自起始處2 cm以遠(yuǎn)閉塞，長(zhǎng)約10 cm；股總動(dòng)脈管壁彌漫性增厚，管腔狹窄約50%。由于右股總動(dòng)脈中段管壁增厚明顯，管腔狹窄，無(wú)足夠工作距離；遂肝素化后于股淺動(dòng)脈近端可視下穿刺，單彎導(dǎo)管與黑泥鰍導(dǎo)絲配合通過(guò)狹窄閉塞段；確認(rèn)導(dǎo)絲在真腔后，交換4 F雙腔球囊取栓導(dǎo)管；向近端伸入約20 cm，造影劑確認(rèn)后充盈球囊取栓；取栓導(dǎo)管充起后在髂外動(dòng)脈段阻力較大，無(wú)法將血栓拉出?？紤]為陳舊性血栓與管壁粘連嚴(yán)重，遂撤出取栓導(dǎo)管，采用5-0 Prolene縫合股淺動(dòng)脈小切口。應(yīng)用左側(cè)預(yù)先留置的導(dǎo)管導(dǎo)絲配合翻山后，導(dǎo)絲順利通過(guò)閉塞段；交換super core硬導(dǎo)絲、翻山鞘，應(yīng)用4 mm×100 mm球囊進(jìn)行預(yù)擴(kuò)張。擴(kuò)張后造影顯示，髂外動(dòng)脈近端未見顯影，長(zhǎng)約4 cm，仍殘余多處狹窄。遂導(dǎo)入1枚6 mm×60 mm自膨式裸支架釋放于髂外動(dòng)脈閉塞段，再導(dǎo)入5 mm×80 mm、6 mm×80 mm球囊對(duì)支架及髂外動(dòng)脈、股總動(dòng)脈狹窄段依次進(jìn)行擴(kuò)張。擴(kuò)張后再次造影顯示，髂外動(dòng)脈形態(tài)良好，股總動(dòng)脈殘余狹窄<35%。依次縫合右股部切口，深筋膜下放置引流條1根；撤出左股部導(dǎo)管、導(dǎo)絲，以閉合器閉合穿刺點(diǎn)。術(shù)后患肢皮色、皮溫明顯改善，脛后、足背動(dòng)脈可觸及搏動(dòng)。

患者術(shù)后3 h突然出現(xiàn)右下肢劇烈疼痛，查體見右下肢皮色蒼白，皮溫冰涼，脛后、足背動(dòng)脈未觸及搏動(dòng)。床旁動(dòng)脈彩超示：右股淺動(dòng)脈手術(shù)切口處及以遠(yuǎn)管腔內(nèi)充滿低實(shí)性回聲，長(zhǎng)約60 mm，提示右股淺動(dòng)脈近中端血栓形成。給予鎮(zhèn)痛及抗血小板、低分子肝素皮下注射抗凝治療后，疼痛逐漸緩解，右下肢仍感發(fā)涼、怕冷、麻木，伴間歇性跛行，跛行間距約200 m，右臀部活動(dòng)后酸脹不適癥狀緩解?；颊叱鲈汉蠖ㄆ陂T診復(fù)查，給予阿司匹林、波立維及活血化瘀中成藥口服。隨訪半年后患者癥狀無(wú)明顯改善，行彩超示右股淺動(dòng)脈近端管腔內(nèi)充滿混合實(shí)性回聲長(zhǎng)約38 mm，股淺動(dòng)脈中遠(yuǎn)端側(cè)支供血，小腿動(dòng)脈呈單向低阻力波形。再次將患者收入院，于股淺動(dòng)脈近端閉塞段放置4 mm×6 mm覆膜支架1枚，患者右下肢發(fā)涼、怕冷、麻木癥狀緩解，間歇性跛行癥狀消失。

2 討論

本例病情復(fù)雜，診療過(guò)程曲折，雖最終放置支架后患者癥狀緩解，但有許多值得總結(jié)及反思之處。

首先，主動(dòng)脈球囊阻斷術(shù)、髂內(nèi)動(dòng)脈栓塞術(shù)是臨床常用的介入技術(shù)，但每樣技術(shù)都有相應(yīng)的適應(yīng)證及注意事項(xiàng)，臨床醫(yī)生應(yīng)仔細(xì)斟酌。該患者先天性髂動(dòng)脈血管偏細(xì)，髂外動(dòng)脈內(nèi)徑約6.7 mm；在腹主動(dòng)脈球囊阻斷術(shù)時(shí)應(yīng)用的是14 F導(dǎo)管鞘，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)約8 h，導(dǎo)管鞘對(duì)髂動(dòng)脈的長(zhǎng)時(shí)間壓迫刺激可能是髂外動(dòng)脈血栓形成的直接誘因[3，4]。另外，腹腔、婦科等大手術(shù)后為防止大出血，抗凝、抗血小板的藥物均無(wú)法有效應(yīng)用，這可能是術(shù)后兩次繼發(fā)動(dòng)脈血栓形成的重要因素[5，6]。其次，動(dòng)脈取栓術(shù)需嚴(yán)格把握手術(shù)適應(yīng)證[7]。由于肢體各組織對(duì)急性缺血的耐受是有限度的，通常神經(jīng)組織為4～6 h、肌肉為6～8 h、皮膚8～12 h；超出耐受限度時(shí)，機(jī)體組織將出現(xiàn)不可逆損傷。因此，取栓的黃金時(shí)間應(yīng)在發(fā)病后6～12 h。但是，超出此時(shí)限，只要存在缺血表現(xiàn)，且未出現(xiàn)肢體壞死、器官功能衰竭等嚴(yán)重禁忌證，仍應(yīng)積極手術(shù)[8，9]。因此，在臨床診療過(guò)程中，超過(guò)黃金取栓期的患者多采用溶栓、球囊擴(kuò)張及支架置入術(shù)治療。該患者來(lái)我院就診時(shí)雖然病程較長(zhǎng)，但考慮到患者為中青年女性，支架置入后血管內(nèi)膜增生，支架內(nèi)再狹窄的風(fēng)險(xiǎn)非常高；且該患者在術(shù)前的雙下肢CTA及動(dòng)脈彩超均證實(shí)有新鮮血栓形成，為減少支架的置入遂切開股動(dòng)脈行右髂動(dòng)脈取栓術(shù)。在手術(shù)過(guò)程中發(fā)現(xiàn)血栓機(jī)化與管壁粘連嚴(yán)重，取栓導(dǎo)管根本無(wú)法拉出。因此，在行動(dòng)脈導(dǎo)管取栓術(shù)時(shí)，應(yīng)結(jié)合病史體征及各種輔助檢查，嚴(yán)格把握動(dòng)脈取栓時(shí)間窗，綜合分析[10]。最后，動(dòng)脈轉(zhuǎn)流及切開縫合術(shù)后的再狹窄是臨床常見疑難問(wèn)題。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，旁路移植術(shù)后人工血管的遠(yuǎn)期通暢率不足50%[11～13]，自體大隱靜脈的遠(yuǎn)期通暢率也只有70%左右[14]，術(shù)后3～6個(gè)月內(nèi)有20%～40%的患者發(fā)生再狹窄。其遠(yuǎn)期通暢率低的共同原因?yàn)榘l(fā)生在吻合口的內(nèi)膜增生導(dǎo)致的再狹窄[15]。因此，解決血管吻合口的再狹窄，改善移植物遠(yuǎn)期通暢率一直是血管外科的熱門課題。隨著臨床介入技術(shù)的發(fā)展，已有大量的臨床報(bào)道及成功的案例，但再次手術(shù)的時(shí)間間隔尚沒有形成公論[16]。該患者在動(dòng)脈縫合繼發(fā)股淺動(dòng)脈血栓形成半年后行覆膜支架置入，效果良好，并未出現(xiàn)滲漏等并發(fā)癥的發(fā)生。

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劉明(E-mail: 28198828@qq.com)

10.3969/j.issn.1002-266X.2017.18.026

R619.2

B

1002-266X(2017)18-0073-03

2016-11-15)