李偉康，周業(yè)金(安徽醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院，合肥23061)

經(jīng)跗骨竇間隙空心釘內(nèi)固定與微型鎖定鋼板內(nèi)固定治療跟骨骨折療效比較

李偉康，周業(yè)金
(安徽醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院，合肥23061)

目的 比較經(jīng)跗骨竇間隙空心釘內(nèi)固定與微型鎖定鋼板內(nèi)固定治療跟骨骨折的臨床效果。方法 分別采用經(jīng)跗骨竇間隙空心釘內(nèi)固定(空心釘組)及微型鎖定鋼板內(nèi)固定(鎖定鋼板組)治療59例(63足)跟骨骨折患者,其中Sanders Ⅱ型骨折38足、Ⅲ型骨折25足，舌形骨折22足、關(guān)節(jié)壓縮型骨折41足，對(duì)比兩組手術(shù)前與隨訪時(shí)跟骨的高度、寬度以及B?hler角，術(shù)前等待時(shí)間，手術(shù)時(shí)間，住院時(shí)間，術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，采用Maryland足部評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)手術(shù)效果。結(jié)果 空心釘組手術(shù)時(shí)間較鎖定鋼板組縮短(P<0.05)；兩組隨訪時(shí)跟骨結(jié)節(jié)高度、跟骨寬度、B?hler角較術(shù)前都有改善(P均<0.05),組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)；Sanders Ⅱ型與SandersⅢ型跟骨骨折患足Maryland足部評(píng)分比較，P>0.05。舌形骨折患足Maryland足部評(píng)分高于關(guān)節(jié)壓縮型骨折患足(P均<0.05)。兩組Maryland足部評(píng)分比較，P>0.05。兩組優(yōu)良率比較，P>0.05。舌形骨折患足的優(yōu)良率為100%，高于關(guān)節(jié)壓縮型骨折患足的優(yōu)良率83.3%(P<0.01)。兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較，P>0.05。結(jié)論 經(jīng)跗骨竇間隙空心釘內(nèi)固定與微型鎖定鋼板內(nèi)固定治療跟骨骨折，尤其是舌形骨折,療效較好，前者手術(shù)方式可以縮短手術(shù)時(shí)間。

跟骨骨折；跗骨竇切口；空心釘；微型鎖定鋼板；骨折內(nèi)固定術(shù)

跟骨骨折是常見足踝損傷，75%傷及跟骨周圍關(guān)節(jié)面，最常損傷較大的后距下關(guān)節(jié)面。對(duì)于關(guān)節(jié)面移位大于1 mm的跟骨骨折，手術(shù)治療可以顯著降低創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎發(fā)生率，常采用外側(cè)L形擴(kuò)大切口，該切口暴露充分，復(fù)位準(zhǔn)確方便，但由于傷口并發(fā)癥發(fā)生概率較高，近年有被微創(chuàng)切口替代趨勢(shì)，其中跗骨竇間隙由于可以良好暴露距下關(guān)節(jié)面成為最常用的微創(chuàng)切口[1]。內(nèi)固定方式多采用克氏針、空心釘和鋼板內(nèi)固定，但對(duì)于空心釘和微型鋼板之間的固定效果比較尚缺乏報(bào)道。2014年3月～2016年1月，我們分別采用經(jīng)跗骨竇間隙空心釘內(nèi)固定及微型鎖定鋼板內(nèi)固定治療Sanders Ⅱ、Ⅲ型跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折患者59例(63足)，現(xiàn)將其療效比較結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 跟骨骨折患者59例(共63足)，全部為閉合性骨折，未合并糖尿病、周圍血管性疾病及其他嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病。隨機(jī)分為空心釘組33例(36足)及鎖定鋼板組26例(27足)。空心釘組男23例、女10例，年齡23～62(43.55±13.55)歲，術(shù)前等待時(shí)間3～6(4.27±1.01)d；按Sanders分型：Ⅱ型21足，Ⅲ型15足；按Essex-Lopresti分型：舌形骨折13足，關(guān)節(jié)壓縮型骨折23足；致傷原因：墜落傷30例，交通傷及其他原因3例。鎖定鋼板組26例(27足)，男18例、女8例，年齡27～64(45.92±12.37)歲，術(shù)前等待時(shí)間3～9(4.42±1.33)d；按Sanders分型：Ⅱ型17足、Ⅲ型10足；按Essex-Lopresti分型：舌形骨折9足，關(guān)節(jié)壓縮型骨折18足；致傷原因：墜落傷19例，交通傷及其他原因7例。兩組各指標(biāo)比較，P均>0.05。

1.2 手術(shù)方法 術(shù)前拍攝患足正、側(cè)位片以及跟骨軸位片，行跟骨CT平掃+三維立體重建。測(cè)量跟骨B?hler角、跟骨寬度及高度并行Sanders分型及Essex-Lopresti分型[2]。患者受傷之后制動(dòng)并抬高患肢，待腫脹消退、外側(cè)皮膚皺褶時(shí)行手術(shù)治療。 空心釘組：于外踝尖下1 cm處橫開4～6 cm，部分切開腓骨長(zhǎng)短肌腱鞘,顯露出外側(cè)壁以及距下關(guān)節(jié)面。屈膝，跖屈,在跟骨結(jié)節(jié)部位橫向打入斯氏針輔助牽引，同時(shí)用骨撥撬起塌陷的關(guān)節(jié)面骨塊，復(fù)位距下關(guān)節(jié)，可在關(guān)節(jié)面下植入人工骨輔助支撐，恢復(fù)跟骨的高度及B?hler角、Gissane角，同時(shí)擠壓內(nèi)外側(cè)壁，此時(shí)切勿損傷載距突，矯正跟骨的寬度及跟骨的內(nèi)翻畸形，復(fù)位跟骨外側(cè)壁骨塊,分別用克氏針從結(jié)節(jié)部打入骰骨和距骨遠(yuǎn)端，再使用1枚克氏針經(jīng)跟骨外側(cè)壁穿跟骨丘部打入載距突骨塊，可以起到維持復(fù)位效果。遵循“三點(diǎn)固定”原理，由跟腱止點(diǎn)內(nèi)側(cè)沿跟骨軸線擰入1枚6.5 mm空心螺釘，遠(yuǎn)端固定于載距突骨折塊，另1枚空心釘起于跟腱止點(diǎn)外側(cè)大致平形固定于跟骨前部骨小梁致密處。若距下關(guān)節(jié)塌陷嚴(yán)重，固定不牢靠時(shí)可加用1～2枚4.5 mm空心釘側(cè)向固定距下關(guān)節(jié)面骨塊于載距突上,或者從結(jié)節(jié)下部斜向上方打入距下關(guān)節(jié)下骨致密處，沖洗縫合皮膚，皮片引流。鎖定鋼板組: 同上打開跗骨竇間隙，復(fù)位跟骨后，選用微型鋼板貼緊距下關(guān)節(jié)面，螺釘距離關(guān)節(jié)面約15 mm為宜，利用“排釘技術(shù)”維持距下關(guān)節(jié)骨折塊的穩(wěn)定性，取出克氏針。對(duì)鋼板不能有效固定的骨折塊，可以單獨(dú)使用螺釘進(jìn)行有效固定。沖洗后逐層縫合。兩組術(shù)后繼續(xù)抬高患足，定期換藥。2 d后開始足踝漸進(jìn)性主動(dòng)與被動(dòng)功能鍛煉，2周后拆除切口縫線，8周后行不負(fù)重漸進(jìn)主、被動(dòng)活動(dòng)，12周患足可完全負(fù)重。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄術(shù)前等待時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、切口并發(fā)癥發(fā)生率。采用Maryland足踝部評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估療效:優(yōu)：無疼痛，行走正常，恢復(fù)原來工作，評(píng)分為90～100分；良：行走基本正常,可有輕微的行走痛,但恢復(fù)原來工作,評(píng)分為75～89分；可：跟骨畸形復(fù)雜,足底有骨贅和足墊且損傷嚴(yán)重,有較明顯行走痛及輕微跛行,體力勞動(dòng)者需改變工種,評(píng)分為50～74分；差：術(shù)后感染,骨缺損,關(guān)節(jié)僵直,殘疾評(píng)分<50分。影像學(xué)測(cè)量采用標(biāo)準(zhǔn)X線側(cè)位及軸位平片，測(cè)量?jī)?nèi)容包括術(shù)前、末次隨訪時(shí)(術(shù)后2年)的跟骨高度、寬度、B?hler角，記錄術(shù)后并發(fā)癥。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)前等待時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間比較 空心釘組術(shù)前等待時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間分別為3～6(4.27±1.01)d、50～124(75.47±18.23)min、9～29(15.03±4.28)d，鎖定鋼板組分別為3～9(4.42±1.33)d、87.67±20.61(45～129)min，9～28(17.15±4.78)d。兩組術(shù)前等待時(shí)間、住院時(shí)間比較，t分別為0.494、1.796,P分別為0.623、0.078?？招尼斀M的手術(shù)時(shí)間短于鎖定鋼板組(t=2.484,P=0.016)。

2.2 兩組不同時(shí)間跟骨結(jié)節(jié)高度、跟骨寬度、B?hler角比較 空心釘組術(shù)前跟骨結(jié)節(jié)高度、跟骨寬度、B?hler角分別為(40.02±4.70)mm、(42.72±4.55)mm、6.36°±15.59°，末次隨訪時(shí)分別為(44.50±4.38)mm、(39.98±5.24)mm、34.06°±5.50°；鎖定鋼板組術(shù)前分別為(39.89±4.23)mm、(42.49±4.70)mm、14.05°±14.51°，末次隨訪時(shí)分別為(45.39±4.88)mm、(38.25±3.43)mm、31.88°±5.44°。兩組術(shù)前與隨訪時(shí)跟骨結(jié)節(jié)高度、跟骨寬度、B?hler角比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P均<0.05)，但兩組間比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P均>0.05) 。

2.3 兩組不同分型患者M(jìn)aryland評(píng)分比較 空心釘組舌形骨折、關(guān)節(jié)壓縮型骨折患足Maryland評(píng)分分別為(89.77±5.59)、(79.13±9.06)分，鎖定鋼板組分別為(89.89±3.33)、(81.89±11.25)分；空心釘組SandersⅡ型、Ⅲ型患足Maryland評(píng)分分別為(85.24±8.38)、(79.80±10.20)分，鎖定鋼板組分別為(86.35±7.53)、(81.50±13.19)分。兩組內(nèi)舌形骨折患足Maryland足部評(píng)分高于關(guān)節(jié)壓縮型骨折患足(P均<0.05)。兩組內(nèi)SandersⅡ型患足Maryland足部評(píng)分略高于SandersⅢ型,但兩型間比較，P均>0.05;兩組間同分型患足比較，P均>0.05。

2.4 兩組優(yōu)良率比較 空心釘組36足，優(yōu)9足，良24足，可2足，差1足，優(yōu)良率為89.2%。鎖定鋼板組27足，優(yōu)10足，良 13足，可3足，差1足，優(yōu)良率為85.2%。空心釘組優(yōu)良率略高于鎖定鋼板組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=0.953，P=0.341)。舌形骨折患足優(yōu)良率100%(9/9)，關(guān)節(jié)壓縮型骨折患足83.3%(15/18),兩組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=4.086,P<0.01)。

2.5 兩組不良反應(yīng)比較 空心釘組出現(xiàn)切口淺部感染2例(5.6%)，切口延遲愈合1例(2.8%)，經(jīng)換藥后均痊愈。鎖定鋼板組出現(xiàn)切口淺部感染1例(3.7%)，創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎1例(3.7%)，擬行關(guān)節(jié)融合術(shù)，但患者拒絕手術(shù)治療。兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較，P=0.643。

3 討論

跟骨骨折多由高處墜落傷的軸向應(yīng)力引起，產(chǎn)生典型的內(nèi)上骨折塊與外后骨折塊分離狀態(tài)，由于載距突受較多韌帶、肌腱及關(guān)節(jié)囊等軟組織束縛，載距突骨折塊一般仍保持與距骨的正常解剖關(guān)系，復(fù)位過程依靠"恒定骨塊"載距突骨塊依次進(jìn)行，有必要術(shù)前進(jìn)行CT檢查確定是否有載距突骨折或距骨脫位[3]。復(fù)位關(guān)節(jié)面骨折塊后，用空心釘或外側(cè)鋼板上的橫排螺釘將后外側(cè)骨塊固定于載距突骨塊上，較易得到穩(wěn)定的解剖復(fù)位。螺釘位置距離關(guān)節(jié)面5～15 mm為佳，平行于后關(guān)節(jié)面的斜面，向內(nèi)側(cè)成角30°左右[4]。螺釘尾端需透視檢查是否位于載距突，避免損傷脛后神經(jīng)血管束、拇長(zhǎng)屈肌及趾長(zhǎng)屈肌。

空心釘在加壓及抗屈折性能上較為優(yōu)越，可降低關(guān)節(jié)面塌陷及骨折再移位風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)骨折線加壓固定有利于斷端愈合[5,6]。相較于鋼板內(nèi)固定，減少了對(duì)骨膜剝離和軟組織創(chuàng)傷，對(duì)局部血運(yùn)干擾少，降低術(shù)中出血量，增強(qiáng)跟骨軸向穩(wěn)定性，避免鋼板對(duì)腓側(cè)肌腱刺激，減少鋼板或螺釘斷裂可能，且簡(jiǎn)化了手術(shù)操作，降低了手術(shù)費(fèi)用。微型鎖定鋼板的角穩(wěn)定性優(yōu)良，鎖定螺釘使內(nèi)固定裝置與骨塊一體化，分散跟骨應(yīng)力，有較強(qiáng)的支持效果，尤其是對(duì)跟骨外側(cè)柱及關(guān)節(jié)面的支撐效果較為強(qiáng)大，采用“排釘技術(shù)”固定距下關(guān)節(jié)面，保證關(guān)節(jié)骨塊確切固定，后期不易出現(xiàn)關(guān)節(jié)面塌陷、高度丟失，但不能對(duì)斷端有效加壓，固定前需保證解剖復(fù)位。本研究中空心釘組平均手術(shù)時(shí)間低于鎖定鋼板組。兩組隨訪時(shí)跟骨結(jié)節(jié)高度、跟骨寬度、B?hler角均較術(shù)前改善，兩組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。兩組優(yōu)良率比較，P<0.05。提示兩種術(shù)式療效相當(dāng)。

本研究發(fā)現(xiàn)Sanders Ⅱ型較Sanders Ⅲ型Maryland足部評(píng)分高，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。采用Essex-Lopresti分型時(shí)，舌形骨折相較關(guān)節(jié)壓縮型骨折患足Maryland足部評(píng)分高，且優(yōu)良率高。提示Essex-Lopresti分型在判定預(yù)后時(shí)較Sanders分型有優(yōu)勢(shì)。雖然Essex-Lopresti分型基于X線，但輔助使用CT掃描可以更加精確了解骨折線數(shù)量及分布情況、骨折粉碎程度、關(guān)節(jié)面塌陷情況。CT輔助的Essex-Lopresti分型可預(yù)測(cè)臨床結(jié)局，但缺乏充分理論研究，需要更多的研究探索。

綜上，跗骨竇間隙聯(lián)合空心釘治療或者微型鎖定鋼板治療跟骨骨折療效好，尤其是舌形骨折。CT輔助下的Essex-Lopresti分型對(duì)于預(yù)測(cè)臨床結(jié)局有價(jià)值。本文為回顧性研究，隨訪時(shí)間偏短，創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎可發(fā)生于傷后幾年甚至十余年，導(dǎo)致記錄中被低估。而且部分患者還處于骨折康復(fù)期，可能導(dǎo)致臨床結(jié)果不準(zhǔn)確。

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