包佑根，曾 濤，巢海潮，毛允義

(江西省人民醫(yī)院a.泌外科; b.臨床醫(yī)學研究所，南昌 330006)

氣腹壓對后腹腔鏡手術后血淀粉酶的影響

包佑根a，曾 濤a，巢海潮b，毛允義a

(江西省人民醫(yī)院a.泌外科; b.臨床醫(yī)學研究所，南昌 330006)

目的分析氣腹壓對后腹腔鏡手術后血淀粉酶的影響，為選擇合適的氣腹壓實施手術提供依據(jù)。方法31例泌尿外科患者在氣腹壓14 mmHg(1.87 kPa)下，經(jīng)后腹腔鏡途徑實施上尿路手術，術后24 h檢查血淀粉酶，并對血清淀粉酶升高病例進行動態(tài)觀察。結(jié)果5例患者術后血淀粉酶升高，最高的1例血淀粉酶為237 U·L-1，5例患者均無腹痛等胰腺炎癥狀及體征，未采取任何針對胰腺炎的治療措施，其中4例術后5 d血淀粉酶均恢復正常，1例尿毒癥患者1周血淀粉酶仍未恢復正常。結(jié)論氣腹壓14 mmHg實施后腹腔鏡手術，術后血淀粉酶≤237 U·L-1，提示對胰腺損傷是輕微、可代償?shù)?，不會導致急性胰腺炎發(fā)作。

氣腹壓； 后腹腔鏡； 淀粉酶

泌尿外科腔鏡技術發(fā)展迅速，其中腹腔鏡運用越來越廣泛。腎上腺、腎臟、輸尿管均為腹膜后器官，手術入路有經(jīng)腹腔與經(jīng)腹膜后腔，因為腹膜后腔手術對腸管等腹腔內(nèi)臟器干擾相對較小，損傷腹腔臟器概率小，臨床常選用經(jīng)腹膜后腔手術。氣腹是保證腹腔鏡器械應用和暴露手術視野的重要基礎[1]，而氣腹壓對胰腺有一定影響。江西省人民醫(yī)院泌外科選擇在14 mmHg(1.87 kPa)氣腹壓下實施后腹腔鏡手術31例，并觀察患者術后血淀粉酶變化，將結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2017年1—3月在本院泌外科31例經(jīng)后腹腔鏡手術患者的臨床資料。其中男18例，女13例；年齡32.0～65.0歲。手術方式：左腎切除術4例，左腎上腺腫瘤切除術3例，右腎上腺腫瘤切除術4例，根治性右腎切除術5例，根治性左腎切除術3例，左腎部分切除術1例，右腎囊腫去頂術4例，左腎囊腫去頂術1例，左輸尿管端端吻合術1例，右腎部分切除術1例，右腎腫瘤剜除術1例，右腎切除3例。

1.2 血清淀粉酶的檢測

檢測方法：使用不含抗凝劑的抽血檢測管抽取患者靜脈血液2 mL，靜置后提取血清，再使用HITACHI生化檢測儀檢測血清淀粉酶。

1.3 觀察項目

分別于術后24 h檢測患者血清淀粉酶水平，若高于95 U·L-1為高淀粉酶血癥。高淀粉酶血癥者術后第5天復查血淀粉酶，如血淀粉酶仍高，則術后1周再次復查。

2 結(jié)果

31例患者術后發(fā)生高淀粉酶血癥5例，血淀粉酶96～237 U·L-1，未見胰腺炎癥狀及體征，未采取任何治療措施。其中4例術后第5天血淀粉酶均恢復正常；1例尿毒癥患者術后1 d復查血淀粉酶136 U·L-1，術后1周血淀粉酶102 U·L-1，仍未恢復正常。

3 討論

腹腔鏡手術后出現(xiàn)高淀粉酶血癥情況并不少見。有文獻[2]報道，左側(cè)腹腔鏡腎癌根治術和腎上腺腫瘤切除術胰尾部損傷的發(fā)生率分別為2.1%和8.6%。血淀粉酶升高通常提示胰腺損傷，有誘發(fā)急性胰腺炎的可能。而急性重癥胰腺炎病情非常兇險，所以臨床必須盡早發(fā)現(xiàn)及時治療。后腹腔鏡手術后血淀粉酶升高原因是多方面的，其中氣腹壓高低是一個重要因素。在上腹部手術中，較高的CO2氣腹壓壓力是發(fā)生腹腔鏡術后高淀粉酶血癥的獨立危險因素[3]。氣腹壓是實施后腹腔鏡手術必要條件，CO2是臨床氣腹最為常用的氣體。腹腔鏡手術建立的CO2氣腹壓對機體及腹腔內(nèi)器官功能造成的影響，可能是腹腔鏡手術后高淀粉酶血癥的主要影響因素。腹腔內(nèi)填充CO2時可損傷患者腹腔內(nèi)的器官，導致血淀粉酶水平升高[4-5]。目前氣腹壓對胰腺影響的文獻報道多為經(jīng)腹腔途徑的手術，經(jīng)腹膜后途徑的腹腔鏡手術氣腹壓多高才會明顯影響胰腺的研究不多。本研究采用經(jīng)腹膜后途徑，氣腹壓為14 mmHg(1.87 kPa)，術后5例血淀粉酶升高。氣腹壓對胰腺的影響機制復雜。氣腹壓力可使胰腺血管受壓，血流減少，組織缺血，對胰腺造成直接的損傷。手術結(jié)束時解除氣腹，血流再通，胰腺組織血流再灌注發(fā)生一過性充血。在缺血缺氧的基礎上，氧自由基大量產(chǎn)生，發(fā)生再灌注損傷[6]。胰腺微循環(huán)結(jié)構(gòu)特殊，主要由獨支的小葉內(nèi)動脈供血，缺少側(cè)支循環(huán)，對缺血癥狀較為敏感，代償能力較差，容易出現(xiàn)缺血再灌注損傷，是引起胰腺損傷的重要因素[7]。缺血再灌注損傷是急性胰腺炎病理過程中各種不同因素的共同通路，可明顯加重胰腺損傷[8]。此外，高壓力可能會壓迫主胰管等，導致胰液淤積或逆流，從而損傷胰腺組織。

CO2作為膨腹的氣體，會造成組織對CO2吸收增加，不同程度地影響人體酸堿平衡，發(fā)生高碳酸血癥及酸中毒，酸堿平衡紊亂會對人體組織臟器產(chǎn)生不同程度的損害。其中胰腺亦不例外，導致胰腺微循環(huán)障礙，進而發(fā)生胰腺細胞損害。氣腹壓越高，CO2吸收的越多，對胰腺損傷越大，并且與經(jīng)腹腔途徑相比，后腹腔鏡手術更易出現(xiàn)PaCO2升高、酸中毒。其原因為：1)腹膜后腔隙沒有腹膜的限制，也沒有明顯的界限，CO2的吸收面積較大。2)大量脂肪組織和結(jié)締組織的分離導致手術創(chuàng)面較大，可加速CO2的吸收。3)高壓充氣可造成膈肌抬高和肺順應性下降，氣道峰壓和平臺壓增高，肺泡死腔增大，最終因肺通氣/血流比例失調(diào)而導致CO2潴留和高碳酸血癥。4)后腹腔鏡泌尿外科手術的患者常處于側(cè)臥位，也是影響氣體交換的因素之一[9]。故經(jīng)腹膜后途徑與經(jīng)腹腔途徑的氣腹壓高低不能相同。

經(jīng)后腹腔鏡手術后血淀粉酶升高，一般5 d后血淀粉酶能恢復正常。丁百靜等[10]認為復雜的手術操作及較長的手術時間可增加胰腺損傷程度，但由于機體具有一定的代償及恢復功能，因此高淀粉酶血癥大多數(shù)為一過性，對于胰腺損傷較輕的患者其淀粉酶水平可通過自身代償能力而自行恢復至正常水平，但對于損傷程度較重的患者高淀粉酶則可能發(fā)展成為急性胰腺炎。

本組患者中有1例尿毒癥患者術后按時血液透析治療，但血清淀粉酶1周后仍未恢復正常。其原因可能為：腎臟是多種激素及酶降解和排出的重要場所[11]，淀粉酶大多數(shù)由胰腺及唾液腺分泌，后經(jīng)腎小球濾過，約1/2在腎小管被重吸收并代謝[12]。而尿毒癥患者腎臟濾過排泄功能下降，血淀粉酶代謝排出受阻。謝茂興等[13]亦證實不論是血液透析還是腹膜透析，均不能有效地移除胰淀粉酶。故尿毒癥患者血清淀粉酶下降緩慢。但在重癥胰腺炎治療中，連續(xù)性腎臟替代治療可清除誘發(fā)和加重胰腺炎的炎性介質(zhì)，阻止炎癥級聯(lián)反應、改善敗血癥，并能夠調(diào)節(jié)水電解質(zhì)紊亂、酸堿平衡，減輕器官水腫、穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境、改善免疫功能紊亂[14]。

筆者認為，后腹腔鏡手術氣腹壓14 mmHg(1.87 kPa)對胰腺的損傷是輕微、可代償?shù)模粫е录毙砸认傺装l(fā)作。但本組研究的病例數(shù)目及時間有限，不發(fā)生胰腺炎的氣腹壓上限為多少，還有待更大樣本量的研究加以證實。

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EffectofPneumoperitoneumPressureonBloodAmylaseLevelafterLaparoscopicSurgery

BAOYou-gena，ZENGTaoa，CHAOHai-chaob，MAOYun-yia

(a.DepartmentofUrology； b.InstituteofMedicine，JiangxiProvincialPeople’sHospital，Nanchang330006，China)

ObjectiveTo analyze the effect of pneumoperitoneum pressure on blood amylase level after laparoscopic surgery,and to provide a basis for selecting the optimal pneumoperitoneum pressure.MethodsThirty-one patients underwent retroperitoneoscopic surgery of upper urinary tract under pneumoperitoneum pressure of 14 mmHg (1.87 kPa).Blood amylase was examined 24 hours after surgery,and cases with elevated serum amylase were observed dynamically.ResultsBlood amylase increased after surgery in 5 patients,and the highest level was 237 U·L-1.No abdominal pain and other pancreatitis symptoms and signs were found and no therapeutic measures were taken in these 5 patients.Among them,blood amylase returned to normal in 4 patients 5 days after surgery.In a patient with uremia,blood amylase was still elevated 1 week after surgery.ConclusionBlood amylase level is less than or equal to 237 U·L-1after retroperitoneoscopic surgery under pneumoperitoneum pressure of 14 mmHg,suggesting that the procedure results in mild and compensatory pancreatic injury and does not cause acute pancreatitis.

pneumoperitoneum pressure; retroperitoneoscopy; amylase

2017-05-06

江西省衛(wèi)生計生委科技計劃(20175027)

包佑根(1982—)，男，學士，主治醫(yī)師，主要從事泌尿系結(jié)石及腫瘤的微創(chuàng)治療。

曾濤，主任醫(yī)師，E-mail:Taozeng40709@sina.com。

R699

A

1009-8194(2017)09-0019-02

10.13764/j.cnki.lcsy.2017.09.009

(責任編輯：羅芳)