覃亞勤，韋貞偉，李 芬

細(xì)菌、真菌等病原體侵犯機體后，會刺激人體產(chǎn)生降鈣素原（procalcition，PCT）、C-反應(yīng)蛋白（C-reactive protein，CRP）、 超敏 C-反應(yīng)蛋白 （hypersensitive C-reactive protein，HS-CRT）、 脂 多 糖（lipopolysaccharide，LPS）、白介素 2（IL-2）等各種炎癥因子和反應(yīng)蛋白因子。大量研究證明，它們在許多合并細(xì)菌和真菌感染的疾病中血漿水平升高，具有診斷價值，有的特異性和靈敏度較高，以PCT、CRP、HS-CRT價值較大，其中不少研究認(rèn)為PCT甚至優(yōu)于血常規(guī)中性粒細(xì)胞計數(shù)。肝衰竭是臨床上常見的嚴(yán)重疾病，易繼發(fā)各種感染，PCT在肝衰竭繼發(fā)感染患者的診斷報道較少，該研究對83例慢性（慢加急性）肝衰竭患者檢測了PCT，并探討其診斷意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料 以2012年9月1日—2015年3月30日在筆者所在醫(yī)院住院的慢性肝衰竭和慢加急性肝衰竭為研究對象，病因包括HBV、HCV感染、藥物性肝衰竭，所有患者入院前均無慢性支氣管炎、慢性腹膜炎、慢性尿路感染、慢性膽道感染病史。肝衰竭組83例，男62例，女21例；平均年齡48±16歲；其中，繼發(fā)感染組（A組）52例（包括入院未感染，住院期間繼發(fā)感染者21例），臨床好轉(zhuǎn)和治愈（A1組）23例，惡化自動出院和感染后死亡（A2組）29例，繼發(fā)的感染包括自發(fā)性腹膜炎、肺炎、尿路感染、敗血癥、膽道感染、膿胸等。無感染組（B組）31例，臨床好轉(zhuǎn)和治愈17例，死亡14例。以慢性乙型肝炎和門診健康體檢患者為對照，慢性乙型肝炎組（C組）42例，男30例，女12例，平均年齡（42±15）歲；門診健康體檢組（D 組）31 例，男 19 例，女12例，平均年齡（45±16）歲。肝衰竭診斷符合中華醫(yī)學(xué)會感染病學(xué)分會和中華醫(yī)學(xué)會肝病學(xué)分會制訂的《肝衰竭診療指南（2012版）》?；颊咴\斷為繼發(fā)感染后按常規(guī)給予抗菌藥物治療。

1.2 檢測方法 血清PCT采用免疫化學(xué)發(fā)光法檢測。正常值標(biāo)準(zhǔn)：PCT＜0.5 ng/ml?；颊哂谌朐簳r、出現(xiàn)典型感染時和出院前采血4 ml由專人負(fù)責(zé)檢測。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 所有數(shù)據(jù)分析采用SPSS 12.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 肝衰竭感染組血PCT陽性率 A組PCT陽性率 100%（52/52）， 分別與 B 組的 8.8%（3/31）、C 組（0%）、D（0%）組比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。

2.2 慢性（慢加急）肝衰竭感染與非感染組PCT檢測水平 A組PCT均值明顯高于B組［（2.65±0.86）vs （0.27±0.24）ng/ml］，兩組比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。

2.3 慢性（慢加急）肝衰竭繼發(fā)感染后臨床好轉(zhuǎn)和治愈患者治療前后PCT水平 A1組23例患者治療前 PCT均值明顯高于治療后 ［（2.11±0.56）vs（0.75±0.17） ng/ml］，兩組患者比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

2.4 慢性（慢加急）肝衰竭繼發(fā)感染后惡化自動出院和感染后死亡患者治療前后PCT水平 繼發(fā)感染后，A2組惡化自動出院和感染后死亡29例，治療前 PCT均值明顯低于治療后 ［（2.54±1.62）vs（4.01±2.26） ng/ml］， 兩組患者比較無顯著性差異（P＞0.05）。

3 討論

3.1 繼發(fā)感染的原因與結(jié)局 肝衰竭是由各種因素引起肝嚴(yán)重?fù)p傷的一種綜合征，常見的四大死亡原因包括肝性腦病、消化道大出血、肝腎綜合征和繼發(fā)細(xì)菌或真菌感染。大量研究表明，60%～80%肝衰竭患者繼發(fā)腹腔、上下呼吸道、膽道、尿道、腸道甚至盆腔、顱腦等部位的細(xì)菌或真菌感染，主要原因是肝衰竭患者肝內(nèi)庫普弗細(xì)胞數(shù)量減少，功能下降，補體合成明顯減少，調(diào)理能力下降，體液免疫、細(xì)胞免疫紊亂，同時，腸道內(nèi)細(xì)菌過度增殖、易通過黏膜下淋巴管入血或進(jìn)入腹腔，從而導(dǎo)致自發(fā)性腹膜炎、敗血癥、肺炎等［1］。繼發(fā)器官細(xì)菌或真菌感染后，在臨床上，往往存在采樣復(fù)雜、細(xì)菌培養(yǎng)周期長且陽性率低、毒素體內(nèi)累積多、“炎癥因子風(fēng)暴”等不利因素，導(dǎo)致病情發(fā)展更加迅速、治療難度更加大，預(yù)后變得更差，死亡率更高，李顯勇等［2］報道確診自發(fā)性腹膜炎的死亡率達(dá)60%。因此，及時診斷和處理感染，對縮短治療療程、減少醫(yī)療費用、提高治療成功率、減少死亡率等極為重要。

3.2 PCT與肝衰竭繼發(fā)感染的關(guān)系 許多研究表明，降鈣素原、肝、肺、腎、腦和胰腺生成，當(dāng)有嚴(yán)重細(xì)菌、真菌、寄生蟲感染以及膿毒血癥和多臟器功能衰竭時，在細(xì)菌毒素和炎性細(xì)胞因子刺激下，降鈣素原水平快速上升，在嚴(yán)重細(xì)菌感染早期（2～3 h后）即可升高，其升高程度與感染嚴(yán)重程度呈正相關(guān)。影響降鈣素原水平的因素包括被感染器官的大小和類型，細(xì)菌種類，炎癥的程度和免疫反應(yīng)狀態(tài)。但是，自身免疫、過敏和病毒感染時降鈣素原不升高，局部有限的細(xì)菌感染、輕微的感染和慢性炎癥也不會導(dǎo)致降鈣素原升高，因此，降鈣素原反映了全身炎癥反應(yīng)的活躍程度，可以判斷早期細(xì)菌感染的存在，對敗血癥、膿毒血癥具有較好的預(yù)測價值，并指導(dǎo)臨床進(jìn)行抗菌藥物治療［3］。

經(jīng)過多年來的研究和實踐，降鈣素原已經(jīng)被推薦用于細(xì)菌感染性膿毒癥的診斷、分層、抗菌藥物應(yīng)用、治療監(jiān)測和預(yù)后評估［4］。例如，符立賢［5］報道重型肝炎繼發(fā)細(xì)菌感染后PCT、CRP、CA199等大多升高，有助早期識別感染的發(fā)生，雷飛飛等報道［6］肝衰竭并發(fā)腹膜炎患者的血PCT、HS-CRP均顯著高于非繼發(fā)感染者，且PCT的特異度和靈敏度均高于HS-CRP。表明降鈣素原用于診斷肝衰竭繼發(fā)感染優(yōu)于HS-CRP，王玉梅等［7］檢測56例社區(qū)獲得性肺炎患者降鈣素原陽性率為83.92%，明顯高于健康組。王治蘭［8］報道肝硬化患者合并自發(fā)性腹膜炎者的血清和腹水降鈣素原水平明顯高于無自發(fā)性腹膜炎患者，診斷的靈敏度分別為90.3%、96.8%。黃玲等［9］研究表明，肝硬化合并自發(fā)性腹膜炎患者PCT、CRP及 PCT+CRP的敏感性分別為 93.3%、90.0%和 96.6%，特異性分別為90.0%、75.0%和95.0%，認(rèn)為聯(lián)合檢測血清PCT和CRP能夠提高早期診斷肝硬化合并自發(fā)性腹膜炎的敏感性及特異性。王艷等［10］報道感染組和非感染組、感染好轉(zhuǎn)組與感染加重組之間PCT、WBC和hsCRP值差異有顯著性。楊惠安等［11］報道肝衰竭合并感染組血清PCT、CRP水平高于非感染組。該研究慢性（慢加急性）肝衰竭感染組降鈣素原陽性率達(dá)100%，均值（2.65±0.86）ng/ml分別高于非感染組的 8.8%、0.27±0.24，降鈣素原陽性率顯著高于慢性肝炎患者和健康對照組，各組間比較差異有顯著性，慢性（慢加急性）肝衰竭繼發(fā)感染前后的降鈣素原陽性率比較差異也有顯著性，表明檢測血清降鈣素原對診斷肝衰竭繼發(fā)感染有較大價值。

趙蔚等［12］報道重度慢性肝炎并發(fā)細(xì)菌感染入院第7天與出院前降鈣素原值比較有顯著差異，說明血清降鈣素原水平對重度慢性肝炎并發(fā)細(xì)菌感染有早期診斷價值。高曉娟等［13］研究表明乙型肝炎病毒相關(guān)慢加急性肝衰竭組治療前PCT、ALT、AST、TBil、PTA水平與好轉(zhuǎn)后、CHB組比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義。該研究慢性（慢加急性）肝衰竭患者中，臨床好轉(zhuǎn)和治愈組治療后降鈣素原水平明顯下降，與治療前比較差異有顯著性，惡化自動出院和感染后死亡組治療后水平不但沒有下降，反而較治療前升高，也說明PCT對肝衰竭繼發(fā)感染早期診斷和療效判斷有價值。

綜合上述，血清降鈣素原是診斷肝衰竭繼發(fā)感染的良好指標(biāo)，對診斷、預(yù)后判斷、指導(dǎo)抗菌治療等有較大價值，值得臨床醫(yī)師更深入研究和應(yīng)用。

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