許曉兵

呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（ventilator associated pneumonia，VAP）是一種嚴(yán)重的院內(nèi)感染，在ICU患者中，其發(fā)生率可增至47%，死亡率常達(dá)20%～70%。集束化護(hù)理指從各個(gè)相關(guān)單位的基礎(chǔ)出發(fā)，立足根本，把疾病的幾種護(hù)理方法融合且有效地落實(shí)到患者身上，以使患者盡快恢復(fù)健康的一種方案［1］。集束化護(hù)理可持續(xù)提高有效治療及護(hù)理過程的可靠性，增強(qiáng)不同學(xué)科間的合作。為了預(yù)防VAP的發(fā)生，筆者采取加強(qiáng)ICU病區(qū)管理、改進(jìn)人員組成及職責(zé)、加強(qiáng)體位管理、氣道護(hù)理及口腔護(hù)理、更換呼吸機(jī)管路等集束化護(hù)理措施，取得了滿意的效果。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2016年2月—2017年2月收治入科的100例氣管切開患者為試驗(yàn)組，采用集束化護(hù)理；男 74 例，女 26 例；年齡 23～76 歲，平均（52±4.2）歲；嚴(yán)重腦外傷17例，呼吸系統(tǒng)疾病32例，多發(fā)傷42例，其他9例。對(duì)照組為2014年3月—2015年3月收治入科的100例氣管切開患者；男81例，女19例；年齡 19～72 歲，平均（47±6.2）歲；嚴(yán)重腦外傷為14例，呼吸系統(tǒng)疾病17例，多發(fā)傷50例，其他19例。兩組患者均知情并同意，在性別、年齡、疾病類型方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。納入標(biāo)準(zhǔn)：人工氣道和機(jī)械通氣＞48 h的患者；排除標(biāo)準(zhǔn)：人工氣道和機(jī)械通氣48 h內(nèi)撤停的患者；患者入院時(shí)存在嚴(yán)重病情，并且48 h內(nèi)死亡者；患者48 h內(nèi)已有肺部感染。

1.2 VAP的診斷標(biāo)準(zhǔn) VAP是臨床上接觸到的常見的炎癥并發(fā)癥，診斷標(biāo)準(zhǔn)：X線胸片可以看到正常肺沒有大大小小、形狀不一的病灶；插管48 h后體溫≥38℃，氣管分泌物經(jīng)定量培養(yǎng)結(jié)果陽性，痰液標(biāo)本低倍鏡視野下白細(xì)胞數(shù)目至少為25個(gè)，同時(shí)鱗狀上皮細(xì)胞數(shù)目小于10個(gè)［2］；外周血液中紅細(xì)胞和血小板計(jì)數(shù)變化不明顯，白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高至1×109/L或在原來的基礎(chǔ)上增加25%。

2 護(hù)理方法

試驗(yàn)組從循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)和參考指南總結(jié)出呼吸機(jī)集束化干預(yù)措施，具體如下：加強(qiáng)ICU病區(qū)管理，空氣消毒1次/周，以物體表面微生物的培養(yǎng)來判斷ICU內(nèi)環(huán)境質(zhì)量；人員組成均是高級(jí)責(zé)任護(hù)士，工作5年以上，通過授課和床旁試教方式進(jìn)行崗前培訓(xùn)；加強(qiáng)氣道管理，改善患者體位，以預(yù)防誤吸的發(fā)生，給患者創(chuàng)造舒適的環(huán)境；加強(qiáng)口腔護(hù)理和管道的護(hù)理，預(yù)防呼吸道的感染。對(duì)照組采用常規(guī)護(hù)理。

3 體 會(huì)

3.1 加強(qiáng)ICU病區(qū)管理 加強(qiáng)病區(qū)清潔和消毒，病房定時(shí)通風(fēng)，保持病房?jī)?nèi)溫度22～24℃，濕度50%～60%，不私自更改相關(guān)措施，家屬探視時(shí)間應(yīng)合理制定且嚴(yán)格遵守。落實(shí)八步洗手法，且嚴(yán)格進(jìn)行無菌操作。有資料表明，遵守嚴(yán)格的洗手步驟，肺部多重耐藥菌感染發(fā)生率可從21.31%下降到12.12%［3］，對(duì)此筆者所在科每張床配備快速手消毒劑及無菌手套，嚴(yán)格遵守各項(xiàng)無菌操作。

3.2 改進(jìn)人員組成及職責(zé) 在護(hù)士長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)和高級(jí)責(zé)任護(hù)士的配合下，組成經(jīng)專業(yè)培訓(xùn)的VAP護(hù)理小組，其成員根據(jù)患者具體情況制定每日護(hù)理目標(biāo)，嚴(yán)格質(zhì)量控制，詳細(xì)交接班，切實(shí)保證干預(yù)的及時(shí)、連續(xù)到位。

3.3 加強(qiáng)體位管理 長(zhǎng)期仰臥一直被認(rèn)為是導(dǎo)致VAP 的獨(dú)立危險(xiǎn)因素［4］。 借鑒已有［5，6］的研究結(jié)果，對(duì)患者（頸椎損傷除外）采用10°～45°半坐側(cè)臥位，即抬高床頭30°，并翻身1次/2 h：仰臥位-左側(cè)臥位-右側(cè)臥位-平臥位，每次翻身拍背且4次/d應(yīng)用振痰儀輔助機(jī)械排痰，班班交接床頭搖高度數(shù)及患者翻身拍背情況。

3.4 重視氣道護(hù)理和口腔護(hù)理 若氣道濕化不夠，就會(huì)形成痰栓影響氣道通暢，從而使肺部感染的概率增大［7］，若想使呼吸道保持有效的水分，呼吸道上皮細(xì)胞功能的正常發(fā)揮，纖毛正常地運(yùn)動(dòng)，就要使氣道處于良好的狀態(tài)。呼吸機(jī)濕化罐每周更換，呼吸機(jī)濕化水每天更換，溫度保持在50℃，相對(duì)濕度100%，根據(jù)患者具體情況和醫(yī)師一起制定霧化方案。加強(qiáng)患者痰液清理，減少痰液病原菌在患者呼吸道內(nèi)的停留時(shí)間，合理適時(shí)地吸痰，每次吸痰時(shí)間在15 s內(nèi)完成，嚴(yán)格按照衛(wèi)生部規(guī)定的無菌技術(shù)來進(jìn)行操作［8］。

有效的口腔護(hù)理是預(yù)防VAP的必要措施，ICU收治的患者大多禁食，一旦營(yíng)養(yǎng)跟不上，就增加了口腔感染的機(jī)會(huì)，對(duì)入住ICU患者給予4次/d口腔護(hù)理，三次刷牙（0.12%的醋酸洗必泰棉球），一次口腔沖洗（3%的過氧化氫溶液），對(duì)意識(shí)不清，持續(xù)張口的患者，用生理鹽水浸濕的無菌紗布覆蓋。

3.5 定期更換呼吸機(jī)管路 當(dāng)護(hù)士肉眼觀察到呼吸機(jī)管路有污物覆蓋時(shí)，應(yīng)及時(shí)更換管道，保證管道的清潔。在管路一切正常的情況下，更換時(shí)間間隔應(yīng)≥7 d。此外應(yīng)指派專人使用簡(jiǎn)易呼吸器，測(cè)試呼吸機(jī)管路等，用后應(yīng)及時(shí)送中心消毒室消毒并妥善保管。

與對(duì)照組相比，通過集束化的護(hù)理措施干預(yù)后患者的VAP發(fā)生率明顯降低 （19.1%vs 31.7%），機(jī)械通氣時(shí)間 ［（92.77±60.32 vs 154.01±38.02） d］和住院時(shí)間［（11±7.74 vs 15±7.21） d］也明顯縮短。筆者采用集束化護(hù)理措施預(yù)防VAP未用到指南中的鎮(zhèn)靜和每日導(dǎo)管評(píng)估等措施，還有待進(jìn)一步的探索和完善。

參考文獻(xiàn)

［1］ Matsui Y.Surgical treatment for severe congestive heart failuresurgical ventriculoplasty，artificial heart，heart transplantation［J］.okkadio lgaku Zasshi，2011，86（4-5）：189.

［2］羅運(yùn)山，萬獻(xiàn)堯.呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎［J］.麻醉與監(jiān)護(hù)論壇，2010，17（2）：139-143.

［3］龔曉琪，瞿 嶸，黃淑萍，等.加強(qiáng)ICU醫(yī)護(hù)人員洗手干預(yù)對(duì)患者肺部多重耐藥菌感染的影響［J］.中國醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2010，7（15）：38-39.

［4］ Bloos F，Muller S，Harz A，et al.Effect of staff traning on the care of mechanically ventilator patients：a prospective cohort study［J］.Br J Anaesth，2009，103（2）：232-237.

［5］ Callcut RA.What is the best position for preventing ventilatorassociated pneumonia［J］.Respire Care，2010，55（3）：353-354.

［6］ Mauri T，Berra L，Kumwilaisak K，et al.Lateral-horizonal patient position and horizontal orientation of the endotracheal tube to prevent aspiration in adult surgical intensive care unit patients：a feasibility study［J］.Respire Care，2010，55（3）：294-320.

［7］紀(jì)翠紅，崔慧敏，王慧珍.呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎護(hù)理的研究進(jìn)展［J］.中華護(hù)理雜志，2010，45（9）：790-792.

［8］高明梅，成守珍，張妙音，等.集束化綜合護(hù)理方案預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的研究［J］. 中國護(hù)理管理，2010，10（1）：12-14.