吳玲玲，田玉靜，李 震，桑顏顏，姜梅杰，趙書平

顆粒鏈球菌屬是人類口腔、泌尿生殖道和腸道內(nèi)的正常菌群，F(xiàn)renkel和 Hirsch［1］于 1961 年首次在感染性心內(nèi)膜炎和中耳炎患者的血培養(yǎng)中分離得到，由于他們特殊的生長要求及圍繞其他細(xì)菌生長的衛(wèi)星現(xiàn)象，定義為營養(yǎng)變異鏈球菌（nutritionally variant streptococci，NVS）。2000 年，Collins等［2］應(yīng)用16S rRNA基因序列研究，將NVS分為顆粒鏈球菌屬和乏氧菌屬，其中乏氧菌屬由軟弱乏氧菌1個菌種組成。顆粒鏈球菌屬包含毗鄰顆粒鏈球菌（Granulicatella adiacens）、副毗鄰乏養(yǎng)球菌（Granulicatella para-adiacens）、細(xì)長顆粒鏈球菌（Granulicatella elegans）和貂鯨顆粒鏈球菌（Granulicatella balaenopterae）。

1 培養(yǎng)及生化特征

顆粒鏈球菌屬為無動力、無芽孢，兼性厭氧，觸酶和氧化酶陰性的革蘭陽性球菌。但在缺乏營養(yǎng)的條件下，則顯示出多形性，如球菌、球桿菌及桿菌等。10℃和45℃不生長，在6.5%NaCl肉湯中不生長，對營養(yǎng)要求較高，在血平板中加入0.01%L-半胱氨酸或0.001%鹽酸吡哆醛可形成針尖樣大小，灰白色菌落，對奧普托欣耐藥，對萬古霉素敏感。PYR陽性，堿性磷酸酶陰性，不水解精氨酸和馬尿酸鹽，不發(fā)酵核糖、阿拉伯糖、甘露醇、山梨醇、乳糖、棉子糖。

2 鑒定方法

對乏養(yǎng)球菌和顆粒鏈球菌與相關(guān)菌的鑒定通常較為困難。這是因?yàn)榇祟惥谂囵B(yǎng)鏈球菌的常用培養(yǎng)基上生長不良，以及這些細(xì)菌的形態(tài)多形性、染色可變性及生化特性的非典型性等。目前的鑒定方法如下。

2.1 衛(wèi)星試驗(yàn) 一般認(rèn)為“吡哆醛依賴試驗(yàn)”和“衛(wèi)星現(xiàn)象”是關(guān)鍵的手工鑒定方法。毗鄰顆粒鏈球菌在普通血平板上不上長，在金黃色葡萄球菌周圍呈現(xiàn)衛(wèi)星現(xiàn)象生長，是一種典型的共生菌。其他可產(chǎn)生衛(wèi)星現(xiàn)象的細(xì)菌有類白喉，葡萄球菌屬，鏈球菌屬，革蘭陰性菌和酵母菌，這些細(xì)菌可以提供其生長需要的鹽酸吡哆醛。KOH等［3］的研究表明不同廠家生產(chǎn)的血平板由于所含營養(yǎng)物質(zhì)的不同而出現(xiàn)不一樣的衛(wèi)星現(xiàn)象，毗鄰顆粒鏈球菌在有些血平板上不出現(xiàn)衛(wèi)星現(xiàn)象。衛(wèi)星試驗(yàn)結(jié)合VITEK 2 Compact系統(tǒng)的GP板條可以鑒定到種。

2.2 16S r RNA基因測序分析 16S rRNA基因?yàn)榧?xì)菌所保守序列及可變序列，后者是細(xì)菌種屬鑒定的分子基礎(chǔ)。Yuko等［4］發(fā)現(xiàn)16S rRNA基因的PCR擴(kuò)增可以作為檢測顆粒鏈球菌的常規(guī)檢測方法。國內(nèi)報(bào)道［5］用16S rRNA基因測序法鑒定出1株毗鄰顆粒鏈球菌，該菌從1例無肌性皮肌炎患者皮疹潰瘍處分離得到。多項(xiàng)研究表明此方法可以作為具有高效、準(zhǔn)確、特異性強(qiáng)等優(yōu)點(diǎn)。

2.3 MALDI-TOF MS飛行時間質(zhì)譜法 飛行質(zhì)譜是近年來興起的一種用于細(xì)菌快速鑒定的基于蛋白質(zhì)組學(xué)的新技術(shù)，已廣泛用于臨床微生物的快速檢測。多項(xiàng)研究顯示，質(zhì)譜法對乏養(yǎng)球菌和顆粒鏈球菌鑒定較準(zhǔn)確。

2.4 groESL groES和groEL是細(xì)菌廣泛存在并且進(jìn)化中高度保守的基因［6］，也被稱作cpn10/60或hsp10/60，編碼10 kDa和60 kDa的熱休克蛋白，當(dāng)細(xì)菌暴露在高溫或其他脅迫條件下，這些蛋白負(fù)責(zé)變性蛋白的重新折疊。Hung等［7］應(yīng)用多重PCR方法對groESL進(jìn)行擴(kuò)增，快速地將試驗(yàn)的標(biāo)準(zhǔn)菌株乏養(yǎng)球菌，顆粒鏈球菌和孿生球菌鑒定到屬。

3 顆粒鏈球菌與感染

隨著研究進(jìn)一步深入，顆粒鏈球菌屬所導(dǎo)致的感染日益引起人們的重視。越來越多的研究表明他們與多種疾病相關(guān)。

3.1 感染性心內(nèi)膜炎 顆粒鏈球菌引起的感染，雖然不常見（4.3%～6%），卻可以導(dǎo)致嚴(yán)重的發(fā)病率和致死率，其臨床過程比其他鏈球菌更為嚴(yán)重，抗生素治療需要持續(xù)的時間更長。文獻(xiàn)統(tǒng)計(jì)高達(dá)61%的與心內(nèi)膜炎相關(guān)的瓣膜性心臟病是由顆粒鏈球菌屬引起的，比如先天性心臟病或心臟瓣膜修復(fù)術(shù)。顆粒鏈球菌屬引起感染性心內(nèi)膜炎的機(jī)制尚不清楚，這些細(xì)菌被認(rèn)為起源于口腔齲齒［8，9］，在過去的幾個月內(nèi)患者有牙科操作而又沒有良好的口腔護(hù)理衛(wèi)生導(dǎo)致了感染性心內(nèi)膜炎的發(fā)生。另外，先前存在的心臟病也是顆粒鏈球菌感染的高危因素。及早分離這些細(xì)菌以及聯(lián)合瓣膜置換手術(shù)可以減少感染性心內(nèi)膜炎的病死率。

3.2 新生兒敗血癥 Bizzarro等［10］報(bào)道一位新生兒肺炎的血培養(yǎng)中分離經(jīng)生化及16S rRNA擴(kuò)增證明是毗鄰顆粒鏈球菌，并從其母親的子宮頸口分泌物中分離得到同樣的細(xì)菌，可能是通過母嬰傳播感染新生兒，可能是除B群鏈球菌外導(dǎo)致產(chǎn)婦和新生兒感染的另一重要細(xì)菌。應(yīng)用萬古霉素聯(lián)合慶大霉素治療后患者好轉(zhuǎn)出院。

3.3 脊椎骨髓炎 York等［11］報(bào)道毗鄰顆粒鏈球菌引發(fā)的脊椎骨髓炎，經(jīng)萬古霉素和頭孢他啶治療聯(lián)合手術(shù)治療后患者好轉(zhuǎn)。目前，文獻(xiàn)報(bào)道的毗鄰顆粒鏈球菌引起脊椎骨髓炎的感染只有4例。

3.4 髖關(guān)節(jié)假體感染 Renz等［12］報(bào)道1例副毗鄰顆粒鏈球菌導(dǎo)致髖關(guān)節(jié)假體感染的病例，患者表現(xiàn)為發(fā)燒和活動后髖關(guān)節(jié)的疼痛。對患者關(guān)節(jié)積液的進(jìn)行培養(yǎng)，經(jīng)生化試驗(yàn)和16S rRNA基因測序鑒定致病菌是副毗鄰顆粒鏈球菌，查體結(jié)合患者的病史認(rèn)為牙根膿腫引起的血流感染是髖關(guān)節(jié)假體感染的主要原因，突出了關(guān)節(jié)成形術(shù)前治療牙周炎和關(guān)節(jié)成形術(shù)后為預(yù)防血流感染保持正確口腔衛(wèi)生的重要性。

3.5 急性腦膜炎 國內(nèi)報(bào)道［13］毗鄰鏈球菌引起腦膜炎的病例。對患者腦脊液增菌培養(yǎng)，經(jīng)VITEK全自動生化系統(tǒng)鑒定是毗鄰鏈球菌感染，應(yīng)用頭孢曲松治療后患者情況好轉(zhuǎn)，腦脊液常規(guī)及生化正常，腦脊液再次培養(yǎng)陰性。

另有文獻(xiàn)［14，15］報(bào)道顆粒鏈球菌還可以引起胰腺囊腫，眼內(nèi)炎，結(jié)膜炎和產(chǎn)后敗血癥等。國內(nèi)也有報(bào)道［16］玻璃體中分離出1株毗鄰顆粒鏈球菌。

4 藥敏試驗(yàn)

CLS推薦微量肉湯稀釋法，使用陽離子調(diào)節(jié)Mueller-Hinton肉湯，補(bǔ)充2%～5%溶解馬血和0.001%鹽酸吡哆醛。在這些條件下，大約55%的毗鄰顆粒鏈球菌對青霉素敏感，63%對頭孢曲松敏感，96%對美羅培南敏感，100%對萬古霉素敏感。青霉素聯(lián)合慶大霉素是通常推薦的治療方案，對青霉素過敏或治療失敗患者，可單用萬古霉素或萬古霉素聯(lián)合慶大霉素或利福平治療。

總之，目前有關(guān)顆粒鏈球菌屬感染病例的報(bào)道日益增多，表型鑒定的低檢出率和耗時過長也增加了診斷及治療的難度。血培養(yǎng)陽性經(jīng)革蘭染色呈短鏈或成對狀的陽性球菌，在血平板上不生長或生長緩慢，微生物工作者應(yīng)考慮可能是顆粒鏈球菌，可以加做衛(wèi)星試驗(yàn)，有條件的實(shí)驗(yàn)室可以應(yīng)用16S rRNA基因測序技術(shù)輔助鑒定。在血平板中加入鹽酸吡哆醛可以促進(jìn)這些細(xì)菌的生長，雖然顆粒鏈球菌的耐藥性逐漸增加，但青霉素聯(lián)合慶大霉素仍然是通常推薦的治療方法。對于臨床微生物檢驗(yàn)工作者而言，盡早地檢出顆粒鏈球菌將有助于臨床及時診斷和治療。

參考文獻(xiàn)

［1］ Frenkei A，Hirsch W.Spontaneous development of L forms of streptococci requiring secretions of other bacteria or sulphydrylcompounds for normal growth［J］.Nature，1961，191（6）：728-730.

［2］ Collins MD，Lawson PA.The genus abiotrophia is not monophyletic： proposal of Granulicatella gen.nov.，Granulicatella adiacens comb.nov.，Granulicatella elegans comb.nov.，and Granulicatella balaenopterae comb.Nov［J］.Int J Syst Evol Microbiol，2000，50（4）：365-369.

［3］ Koh YR，Yi J.Discrepant satellitism for identification of Granulicatella adiacens isolates［J］.Ann Lab Med，2014，34（2）：174-176.

［4］ Yuko Ohara-Nemoto.Identification of abiotrophia adiacens and abiotrophia defective by 16S rRNA gene PCR and restriction fragment length polymorphism analysis［J］.Journal of Clinical Microbiology，1997，35（10）：2458-2463.

［5］衛(wèi)穎鈺，楊?；?16S rRNA測序法鑒定致皮下軟組織感染的毗鄰顆粒鏈球菌一例［J］. 檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)，2015，30（7）：772-773.

［6］ Hemmingsen SMC，Woolford SM，van der Vies K，et al.Homologous plant and bacterial proteins chaperone oligomeric protein assembly［J］.Nature，1988，333（3）：330-334.

［7］ Hung WC，Tseng SP.Use of groESL as a target for identification of abiotrophia，granulicatella，and gemella species［J］.Journal of Clinical Microbiology，2010，48（10）：3532-3538.

［8］ Brouqui P，Raoult D.Endocarditis due to rare and fastidious bacteria［J］.Clin Microbiol Rev，2001，14（2）：177-207.

［9］ Lin CH，Hsu RB.Infective endocarditis caused by nutritionally variant strep-tococci［J］.Am J Med Sci，2007，334（4）：235-239.

［10］ Bizzarro MJ，Callan DA.Granulicatella adiacens and earlyonset sepsis in neonate［J］.Emerging Infectious Diseases，2011，17（10）：1971-1973.

［11］ York J，F(xiàn)isahn C.Vertebral osteomyelitis due to granulicatella adiacens，a nutritionally variant streptococci［J］.Cureus，2016，8（9）：e808.

［12］ Renz N，Chevaux F.Successful treatment of periprosthetic joint infection caused by Granulicatella para-adiacens with prosthesis retention： a case report［J］.BMC Musculoskeletal Disorders，2016，17（2）：156.

［13］談 濤，胡慶豐.毗鄰顆粒鏈球菌腦膜炎1例并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)［J］.檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)與臨床，2016，13（17）：2548-2550.

［14］ Giuliano S，Caccese R.Endocarditis caused by nutritionally variant streptococci： a case report and literature review［J］.Infez Med，2012，20（2）：67-74.

［15］ Perkins A，Osorio S.A case of endocarditis due to granulicatella adiacens［J］.Clin Microbiol Infect，2003，9（6）：576-577.

［16］王偉寶.玻璃體液中檢出1株毗鄰顆粒鏈球菌［J］.臨床檢驗(yàn)雜志，2008，26（2）：155-158.