周明霞 李 典 呂 銳

貴州警官職業(yè)學(xué)院司法鑒定中心，貴州 貴陽 550005

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顱內(nèi)積氣確診顱底骨折的法醫(yī)學(xué)鑒定分析1例

周明霞 李 典 呂 銳

貴州警官職業(yè)學(xué)院司法鑒定中心，貴州 貴陽 550005

在法醫(yī)學(xué)臨床鑒定實踐中，顱底骨折較為常見。由于顱底解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，骨質(zhì)菲薄，單一顱底骨折時，臨床表現(xiàn)不明顯，影像學(xué)檢查難以檢見，稍不注意，就會導(dǎo)致誤診或漏診?，F(xiàn)結(jié)合1例顱底骨折案例，對法醫(yī)學(xué)鑒定中應(yīng)注意的問題、檢查方法、診斷依據(jù)進行探討，為顱底骨折的法醫(yī)鑒定提供參考。

法醫(yī)學(xué)；顱底骨折；影像學(xué)檢查；顱內(nèi)積氣

一、案例

(一)簡要案情

某男，57歲，2015年7月1日他人用‘啤酒瓶’致頭部損傷，傷后到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診。因訴訟、審判需要，辦案機關(guān)委托本中心對某男的損傷程度進行法醫(yī)學(xué)鑒定。

(二)病史摘要

2015年7月1日因外傷致頭部及胸部不適1天入院。既往史：20+年前因外傷致左手第二遠節(jié)指骨缺如，既往10+年糖尿病史，10年前突發(fā)雙眼失明，外院診斷為“糖尿病眼”?，F(xiàn)病史：患者1天前被他人打傷頭部及胸部，當(dāng)即昏迷(具體昏迷時間不詳)，清醒后感頭昏、頭痛，嘔吐一次，為胃內(nèi)容物，頭部流血不止，感左側(cè)胸壁疼痛，無逆行性遺忘，無明顯心悸，胸悶及呼吸困難等不適，遂就診某醫(yī)院。行頭顱CT檢查示：顱骨骨折，氣顱。查體：BP160/105mmHg，右側(cè)顳部及額部可捫及頭皮腫脹，右顳部可見1cm皮膚裂傷，雙眼可自行張開，有光感，雙側(cè)瞳孔等圓等大，直徑約3mm，對光反射靈敏。雙側(cè)鼻腔內(nèi)見血凝塊，無活動性出血，雙側(cè)外耳道、口腔無明顯流血、流液。雙下肢未見異常。四肢遵囑活動，雙側(cè)肌張力不亢，肌力5級，雙側(cè)巴氏征陰性。輔查：頭顱CT示：左側(cè)額部顱骨內(nèi)板下小片狀氣體樣密度影。入院后予預(yù)防破傷風(fēng)，營養(yǎng)腦細胞等對癥治療。診斷：顱骨骨折并顱內(nèi)積氣，右顳部頭皮挫裂傷。

二、法醫(yī)學(xué)鑒定

(一)法醫(yī)查體

右側(cè)顳頂部見1×0.1cm、1×0.1cm淺紅色瘢痕。四肢肌力、肌張力正常。生理反射存在，病理征未引出。

(二)法醫(yī)閱片

2015年7月2日(傷后1日)頭顱CT示：顱蓋骨未見骨折征，左側(cè)眼眶篩骨可見脂肪組織嵌入影，右側(cè)額顳頭皮軟組織腫脹，額葉見條狀氣體密度影(圖一)。

2015年7月5日(傷后5日)頭顱CT片示：顱蓋骨未見骨折征，左側(cè)額葉見散在片狀、類圓形氣體密度影、較前(7月2日)減少(圖二)。

2015年7月10(傷后10日)日頭顱CT片示：顱蓋骨未見骨折征，左側(cè)顱內(nèi)積氣基本吸收，左側(cè)眼眶篩骨處嵌入脂肪影基本吸收(圖三)。

(三)鑒定意見

被鑒定人某男因外力致顱底骨折事實成立，鑒定為輕傷二級。

三、討論

顱底由多塊不規(guī)則骨構(gòu)成，相互嵌插，厚薄不一，分為顱前窩、顱中窩和顱后窩。在頭部遭受外力作用時，由于顱底骨折部位不同、通過各顱窩的組織器官不同，臨床表現(xiàn)不同。顱前窩骨折表現(xiàn)為“熊貓”眼征，鼻腔流血并伴腦脊液鼻漏，合并嗅神經(jīng)、視神經(jīng)、腦垂體、丘腦和額葉腦挫傷癥狀。顱中窩骨折表現(xiàn)為外耳道流血并腦脊液耳漏，可伴有聽神經(jīng)、面神經(jīng)、三叉神經(jīng)、外展神經(jīng)和顳葉腦損傷癥狀及體征等。顱后窩骨折時乳突皮下瘀血、腫脹、壓痛，有時咽后壁腫脹、瘀血或腦脊液漏，可合并舌咽神經(jīng)、迷走神經(jīng)、副神經(jīng)、舌下神經(jīng)和小腦、腦干損傷癥狀。單一顱底骨折時，可不伴有上述臨床表現(xiàn)，常規(guī)X線平片、CT片診斷率不高，采用多層螺旋CT薄層掃描及MRI檢查相結(jié)合亦難以檢見。此時，不可輕易完全排除顱底骨折的存在。部分案例顱底骨折形成裂縫，氣體經(jīng)此途徑進入顱內(nèi)，形成“外傷性氣顱”，可作為診斷顱底骨折重要間接依據(jù)。但在CT等影像學(xué)掃描發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)積氣時，不能盲目診斷為顱底骨折，應(yīng)仔細分清顱內(nèi)積氣的性質(zhì)。

顱內(nèi)積氣分為自發(fā)性顱內(nèi)積氣和創(chuàng)傷性顱內(nèi)積氣，結(jié)合文獻報道，自發(fā)性顱內(nèi)積氣概括有以下原因：(1)顱底腫瘤和鼻咽癌等侵犯顱底骨、副鼻竇及硬膜；(2)顱內(nèi)產(chǎn)氣微生物感染；(3)高血壓腦出血鉆孔抽吸引流術(shù)；(4)持續(xù)腰穿外引流致張力性氣顱；(5)醫(yī)源性人工注氣，如氣腦造影、腦室造影、低顱壓綜合征鞘內(nèi)注氣治療、分泌性中耳炎逆行吹張術(shù)；(6)其他原因：如產(chǎn)傷擠壓、高壓氧治療、笑氣麻醉；(7)各種頭顱外科手術(shù)，包括副鼻竇手術(shù)，耳科手術(shù)、鼻內(nèi)鏡手術(shù)，甚至原因不明。創(chuàng)傷性顱內(nèi)積氣產(chǎn)生的必要條件是顱腔出現(xiàn)裂孔，常見于外力作用于頭部，顱蓋骨骨折或顱底骨折后，氣體經(jīng)破損的頭皮、骨折線及硬腦膜裂口進入顱內(nèi)。原因有：(1)無致傷物進入顱內(nèi)的外傷，包括顱腦外傷、頜面外傷、耳外傷；(2)致傷物直接進入顱內(nèi)的外傷，包括開放性顱腦外傷，甚至眼外傷；(3)顱腦損傷手術(shù)。排除自發(fā)性顱內(nèi)積氣及顱底骨折外原因所致的外傷性顱內(nèi)積氣，顱底骨折的臨床癥狀及體征不明顯，影像學(xué)檢查未檢出時，氣顱可作為診斷顱底骨折的重要間接依據(jù)。

本例傷者傷后出現(xiàn)昏迷、嘔吐，右顳部頭皮挫裂傷、軟組織腫脹，無“熊貓眼征”及腦脊液鼻漏、耳漏表現(xiàn)，頭顱CT未見顱蓋骨骨折及顱底骨折征，僅出現(xiàn)顱內(nèi)積氣。由于顱底解剖結(jié)構(gòu)復(fù)查，單純顱底骨折可不出現(xiàn)影像學(xué)征象和臨床表現(xiàn)。此時，顱內(nèi)積氣是診斷顱底骨折的重要間接征象。被鑒定人既往無先天性顱骨缺損、無顱底腫瘤、鼻咽癌、顱內(nèi)感染、頭顱及脊柱手術(shù)等診療史，無腦脊液瘺后氣體置換腦脊液發(fā)生的顱

腦積氣和無“瓦拉司瓦”呼吸時特殊呼吸運動方式導(dǎo)致的顱內(nèi)積氣，不存在引起自發(fā)性顱內(nèi)積氣的病理基礎(chǔ)，可排除自發(fā)性顱內(nèi)積氣的可能。根據(jù)送檢材料及法醫(yī)檢驗，傷者頭部外傷史明確，傷后第2日頭顱CT示左側(cè)篩骨紙板不連續(xù)，脂肪影嵌入，左側(cè)額部條狀氣體影，第5日CT檢測顱內(nèi)積氣及脂肪影存在動態(tài)吸收改變，第10日基本吸收，符合創(chuàng)傷性顱內(nèi)積氣的特征，為診斷顱底骨折的重要間接征象。因此，被鑒定人外傷性顱底骨折的事實予以認定，鑒定為輕傷二級。

四、總結(jié)

在本案例中，若鑒定時僅根據(jù)臨床醫(yī)生的診斷做出損傷程度鑒定，依據(jù)明顯不足，有失偏頗，不具備說服力，甚至可能造成錯誤的鑒定意見，引導(dǎo)錯案的發(fā)生?；诖?，考慮臨床醫(yī)生和法醫(yī)工作者所處的位置不同、考慮問題的角度不同，出具的臨床診斷與法醫(yī)認定的事實有時存在差異。因此，筆者認為，在司法鑒定活動中，法醫(yī)工作者對臨床診斷應(yīng)持謹慎態(tài)度，認真分析，判斷是否存在誤診、漏診情形，有效避免錯鑒的發(fā)生。應(yīng)認真分析案情，依據(jù)作用力大小，臨床表現(xiàn)，輔助檢查，間接征象等綜合分析，做出更客觀、真實、科學(xué)的鑒定意見，為案件訴訟、審判提供可靠的證據(jù)。

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2095-4379-(2017)09-0157-03

周明霞(1989-)，女，漢族，本科，貴州警官職業(yè)學(xué)院司法鑒定中心，法醫(yī)助理。