尹世策 王英南 張瑞星

原發(fā)性肝癌經(jīng)肝動脈化療栓塞術(shù)后并發(fā)肝膿腫1例及文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

尹世策 王英南 張瑞星

原發(fā)性肝癌；肝動脈化療栓塞；肝膿腫

經(jīng)肝動脈化療栓塞術(shù)(TACE)目前被認(rèn)為是肝癌患者首選的非手術(shù)治療方法，但臨床也會出現(xiàn)一定的并發(fā)癥，其中并發(fā)肝膿腫者較為罕見，部分并發(fā)肝膿腫患者發(fā)病隱匿，癥狀不典型，很容易延誤診斷，錯失最佳治療時機(jī)。我們收治1例經(jīng)肝動脈化療栓塞術(shù)后并發(fā)肝膿腫的肝癌患者，現(xiàn)報告如下。

1 病例報告

患者男性，67歲。主因“原發(fā)性肝癌第4次介入術(shù)后，發(fā)熱2月余”于2012年7月27日入院?；颊哂?012年1月8日因右上腹不適2月首次就診于我院肝膽外科，經(jīng)上腹CT及肝動脈造影診斷為原發(fā)性肝癌，查無介入禁忌后，于2012年1月11日行“腹腔干、肝固有動脈造影術(shù)；肝右動脈化療栓塞術(shù)”，術(shù)中經(jīng)導(dǎo)管給予鹽酸托烷司瓊5 mg、奈達(dá)鉑40 mg、替加氟0.8 g、吡喃阿霉素40 mg、碘油20 ml，術(shù)后恢復(fù)良好，順利出院。后為鞏固治療分別于2012年3月8日、2012年4月14日、2012年5月21日行肝右動脈化療栓塞術(shù)?；颊哂?012年5月27日無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，最高達(dá)38.8 ℃，無畏寒、寒戰(zhàn)，伴腹痛、腹脹，進(jìn)食后加重，排便、排氣后無明顯緩解?；颊邽檫M(jìn)一步診治就診于我科?；颊呒韧?年前因“直腸癌”行手術(shù)治療(具體術(shù)式不詳)，術(shù)后規(guī)律行輔助化療。否認(rèn)肝炎、結(jié)核病史，無輸血、血液制品史，無食物、藥物過敏史。飲酒史30余年，2～3次/周，150～250 g/次，已戒酒。入院查體：T：38.5 ℃，P：110次/分，R：23次/分，BP：160/97 mmHg。貧血貌，皮膚及鞏膜無黃染，心肺查體未見明顯異常。腹部平坦，右下腹可見一長約12 cm陳舊性手術(shù)瘢痕，未見胃腸型及蠕動波，腹軟，全腹無壓痛、反跳痛，肝于肋下6 cm、劍突下3 cm可觸及，質(zhì)韌，有輕壓痛，移動性濁音陰性，腸鳴音正常，雙下肢無水腫。輔助檢查：血常規(guī)：WBC 4.18×109/L，RBC 2.19×1012/L，Hb 65.60 g/L，PLT 187.3×109/L。肝功能：ALT 13.0 U/L，AST 24.0 U/L，ALB 19.0 g/L，TBIL 15.1 μmol/L，DBIL 6.08 μmol/L，ALP 42.1 U/L，r-GGT 34.4 U/L。甲胎蛋白：11.27 ng/mL，鐵蛋白：570.90 ng/mL。甲乙丙肝炎抗體無異常。2012年7月28日查上腹CT示：原發(fā)性肝癌介入術(shù)后改變，肝右葉空洞樣病變，考慮肝膿腫形成；肝內(nèi)多發(fā)低密度影，考慮部分為囊腫，部分轉(zhuǎn)移可能性大；脾內(nèi)低密度影，考慮轉(zhuǎn)移可能性大；肝硬化。腹部B超示：肝右葉可見一范圍約14.3 cm×9.7 cm×11.2 cm不規(guī)則液性暗區(qū)，內(nèi)可見密集弱點(diǎn)狀回聲漂浮，該區(qū)域表面可見氣體樣強(qiáng)回聲影，考慮膿腫。初步診斷：①原發(fā)性肝癌介入術(shù)后并發(fā)肝膿腫；②直腸癌術(shù)后化療后。后給予抗腫瘤、保肝、抗感染及營養(yǎng)支持等治療(中藥抗腫瘤、異甘草酸鎂保肝、頭孢曲松鈉他唑巴坦鈉、替硝唑抗感染、抑酸及營養(yǎng)支持等治療)，并在B超引導(dǎo)下行肝膿腫穿刺抽液術(shù)，引流出白色膿液量共約400 ml，不伴惡臭，引流物送細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)。細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果為克雷伯菌及大腸埃希氏菌，敏感抗生素為碳青霉烯類及三代頭孢菌素，繼續(xù)原方案治療后患者體溫逐漸下降，白細(xì)胞計數(shù)恢復(fù)正常，腹部不適好轉(zhuǎn)，遂出院?；颊哂?012年11月22日復(fù)查上腹CT示：“原發(fā)性肝癌介入術(shù)后”改變，部分病變?nèi)杂谢钚?；脾?nèi)低密度影，考慮轉(zhuǎn)移可能性大；肝硬化。影像提示膿腔愈合。

2 討論

肝動脈化療栓塞術(shù)是治療無法切除肝惡性腫瘤的重要治療方法之一，已被廣大臨床工作者所接受。術(shù)后并發(fā)肝膿腫雖較為罕見，但若診斷及治療不及時，可嚴(yán)重影響患者預(yù)后，故了解該并發(fā)癥的發(fā)生機(jī)制，并注重早期同其他疾病相鑒別尤為重要。

TACE術(shù)后并發(fā)肝膿腫的發(fā)生機(jī)制目前尚無統(tǒng)一定論，我們檢索近年來相關(guān)文獻(xiàn)，發(fā)現(xiàn)其常與以下因素共同作用有關(guān)：①免疫功能低下。原發(fā)性肝癌多在肝硬化基礎(chǔ)上形成，且多已處于肝硬化失代償期，患者抵抗力低下，而行TACE會加重對免疫系統(tǒng)打擊，從而誘發(fā)肝膿腫。結(jié)合本例患者既往直腸癌術(shù)后多次輔助化療史及數(shù)次TACE手術(shù)史，機(jī)體免疫力較正常者更為低下，這可能是導(dǎo)致肝膿腫的潛在誘因。②過度栓塞現(xiàn)象。近年來TACE術(shù)中導(dǎo)管超選注藥技術(shù)的不斷成熟及明膠海綿顆粒的使用大大提高了單純使用碘油栓塞的效果，但與此同時特別是對血供不太豐富的瘤灶，這種“強(qiáng)效栓塞”反而加大了腫瘤組織的缺血缺氧，導(dǎo)致腫瘤組織及其周圍組織的缺血液化壞死，這成為肝膿腫形成的基礎(chǔ)。本例肝癌患者腫瘤負(fù)荷較大，腫瘤中心部分供血較差，加之術(shù)中聯(lián)合碘油、化療藥物及明膠海綿顆粒進(jìn)行多重栓塞，亦可能與并發(fā)肝膿腫有關(guān)。③Shina等[1]發(fā)現(xiàn)癌灶數(shù)目(≥3)、腫瘤大小(≥3 cm)、TACE術(shù)前腫瘤壞死業(yè)已存在、膽道異常、Child分級、術(shù)中使用明膠海綿栓塞劑及血管損傷等都是術(shù)后并發(fā)肝膿腫的危險因素，并制定了一項(xiàng)術(shù)前肝膿腫發(fā)病風(fēng)險評分系統(tǒng)，如經(jīng)風(fēng)險評分≥71分者，其術(shù)后并發(fā)肝膿腫的幾率將明顯升高。本例患者肝內(nèi)多發(fā)轉(zhuǎn)移病灶，腫瘤最大者直徑約4.2 cm，反復(fù)行肝動脈明膠海綿及化療藥物栓塞術(shù)，經(jīng)評分>71分，與該項(xiàng)研究結(jié)果契合。④門脈癌栓形成。原發(fā)性肝癌伴門脈癌栓患者，TACE術(shù)后肝臟供血不足，此時如門脈血流未能隨肝動脈血流減少而相應(yīng)增加，則會顯著加重局部組織缺血缺氧，從而誘發(fā)和加重肝膿腫。⑤膽道系損傷。Wool等[2]研究發(fā)現(xiàn)既往有膽腸吻合術(shù)史者，其并發(fā)肝膿腫風(fēng)險較高，原因可能是膽道生理結(jié)構(gòu)的改變導(dǎo)致Oddis括約肌功能喪失，進(jìn)而引發(fā)膽道逆行感染所致。⑥除此之外，諸如術(shù)中違反無菌原則、女性因素等均可能與肝膿腫的形成有關(guān)。

肝癌介入栓塞術(shù)后多有不同程度的發(fā)熱、腹痛等栓塞后綜合征表現(xiàn)，此癥狀與并發(fā)肝膿腫時臨床表現(xiàn)多有相似之處，早期容易忽視，故應(yīng)注意鑒別。肝癌栓塞術(shù)后綜合征熱程多不超過2周，且患者一般狀況較好，體溫多在38.5 ℃以下。而肝膿腫一般發(fā)生于TACE術(shù)后2周，多是持續(xù)在39.0 ℃以上的高熱，伴寒戰(zhàn)、右上腹痛等感染表現(xiàn)，如同時伴有上述誘發(fā)因素，則應(yīng)及時行血常規(guī)、超聲及CT檢查明確。本例報道中患者并未出現(xiàn)高熱及明顯右上腹痛表現(xiàn)，但患者一般狀況欠佳，熱程較長，且同時存在多個并發(fā)肝膿腫危險因素，故及時建議其行上腹CT檢查，為早期診斷及治療贏得時間。再者，肝膿腫與栓塞后癌灶無菌性壞死在影像學(xué)上有時不易區(qū)別，兩者均可表現(xiàn)為CT低密度區(qū)，但腫瘤無菌性壞死在增強(qiáng)CT上可有周邊強(qiáng)化。典型的肝膿腫則表現(xiàn)為病灶中央壞死區(qū)、周邊膿腫壁及外周充血帶三者形成的“靶征”，或病灶中含有氣體，曾被認(rèn)為是診斷肝膿腫的特征性表現(xiàn)[3]，而本例上腹CT及B超檢查中發(fā)現(xiàn)“氣液平面”及“液性暗區(qū)表面氣體樣強(qiáng)回聲影”也證實(shí)了該論斷。此外，對于既往有PTCD手術(shù)史患者，需注意同膽汁瘤鑒別，可經(jīng)PTCD引流管逆行膽管造影，如瘤腔同時顯影則可甄別，但需排除膿腫與肝內(nèi)膽道之間成瘺的可能性。因此臨床中應(yīng)綜合患者情況作出診斷，以期降低誤診率和漏診率。

本文通過對該病例診治過程的全面剖析，總結(jié)以下幾點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)：①對擬行肝癌介入栓塞術(shù)的患者，應(yīng)及時行并發(fā)肝膿腫的風(fēng)險評估，若患者存在上述誘發(fā)因素，尤其對經(jīng)風(fēng)險評分較高者，術(shù)中應(yīng)酌情減少栓塞劑的使用劑量，避免多種栓塞劑及化療藥物的同時使用，從而降低肝膿腫發(fā)病率。而單純使用Shina等報道中引用的原發(fā)性肝癌介入術(shù)后肝膿腫發(fā)生風(fēng)險評估系統(tǒng)是否準(zhǔn)確有待進(jìn)一步證實(shí)。②在肝膿腫并發(fā)癥的診斷上，應(yīng)注重同栓塞術(shù)后綜合征等疾病相鑒別，難以甄別時術(shù)后應(yīng)及時行上腹CT或B超檢查，必要時行血培養(yǎng)或膿液穿刺培養(yǎng)確診，切莫武斷。③對于疑似并發(fā)肝膿腫患者，應(yīng)及時選用可覆蓋一般腸道菌群的三代頭孢類抗生素及抗厭氧菌素，不必待細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)結(jié)果回報，以免耽誤用藥時機(jī)，最大限度爭取抗感染的時間。本病例說明術(shù)后根據(jù)實(shí)際情況及時果斷應(yīng)用針對革蘭陰性菌的強(qiáng)效抗生素可使患者獲益。

[1] Shina JU，Kim KM，Shin SW，et al.A prediction model for liver abscess developing after transarterial chemoembolization in patients with hepatocellular carcinoma〔J〕.Dig Liver Dis，2014，46(9):813-817.

[2] Woo S，Chung JW，Hur S，et al.Liver abscess after transarterial chemoembolization in patients with bilioenteric anastomosis:Frequency and risk factors〔J〕.AJR Am J Roentgenol，2013，200(6):1370-1377.

[3] 趙廣生，張躍偉，劉 影，等.新型明膠海綿微粒TACE治療原發(fā)性肝癌術(shù)后致肝膿腫三例及文獻(xiàn)復(fù)習(xí)〔J〕.介入放射學(xué)雜志，2013，22(5):415-417.

(編輯：甘 艷)

050011 河北醫(yī)科大學(xué)第四醫(yī)院

10.3969/j.issn.1001-5930.2017.01.056

R735.7

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1001-5930(2017)01-0173-02

2016-01-19

2016-07-29)