王軍+陶曉冰+劉曉慧+陳彥平+褚定坤+劉紅正

[摘要]目的 探討厚樸三物湯灌腸治療胸腰段骨折后頑固性腹脹的臨床效果。方法 經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，采取前瞻性、隨機(jī)、雙盲對照研究，選取2015年3月～2016年3月在我院住院治療的胸腰段骨折后頑固性腹脹患者120例作為研究對象。隨機(jī)分為兩組，對照組60例，給予常規(guī)新斯的明臀部肌內(nèi)注射治療；治療組60例，給予厚樸三物湯灌腸治療。觀察兩組患者給藥后腹脹緩解情況、排氣時間、排便時間等指標(biāo)。結(jié)果 對照組顯效率為55.00%，總有效率為83.33%；治療組顯效率為73.33%，總有效率為95.00%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；治療后對照組排氣時間為（0.87±0.18）h，治療組排氣時間為（0.39±0.14）h，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；治療后對照組排便時間為（2.23±0.32）h，治療組排便時間為（1.21±0.33）h，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 厚樸三物湯灌腸可明顯緩解胸腰段骨折后頑固性腹脹患者的腹脹不適癥狀，縮短腹脹時間，具有簡單易行，療效可靠等特點，特別適合基層醫(yī)院推廣應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞]厚樸三物湯；保留灌腸；新斯的明；脊柱骨折；頑固性腹脹

[中圖分類號] R683.2 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1674-4721（2017）02（b）-0143-04

[Abstract]Objective To explore the clinical effect of Houposanwu Decoction for enema in the treatment of intractable abdominal distension due to thoracolumbar spine fracture.Methods After being approved by Medical Ethics Committee of our hospital，a prospective，double-blind，randomized，controlled study was conducted in 120 patients with refractory abdominal distension after thoracolumbar fracture in our hospital from March 2015 to March 2016.They were selected as research objects and evenly divided into two groups in random.In control group（n=60），patients were treated by regular intramuscular injection of Neostigmine，while in treatment group（n=60），Houposanwu Decoction for enema was adopted.The abdominal distension relief after medication，exhaust time，and defecation time in the two groups were observed.Results The marked improvement rate and total effective rate in the control group was 55.00% and 83.33%，and in the treatment group，they were 73.33% and 95.00% respectively，with statistical difference（P<0.05）.After therapy，the exhaust time was （0.87±0.18）h in the control group，while （0.39±0.14）h in the treatment group，with statisticant difference（P<0.05）.The defecation time in the control group and treatment group was （2.23±0.32）h and （1.21±0.33）h， with statisticant difference （P<0.05）.Conclusion Houposanwu Decoction for enema can greatly alleviate the symptoms of abdominal distension in patients with intractable abdominal distension due to thoracolumbar spine fracture and shorten the time of abdominal distension at advantages of being simple and easy to perform，and reliable on effect，which is especially suitable for promotion in grass-roots hospitals.

[Key words]Houposanwu Decoction；Retention enema；Neostigmine；Spinal fracture；Intractable abdominal distension

脊柱骨折多發(fā)生于胸腰段，即胸11-腰2節(jié)段，該區(qū)域由于是胸椎后凸以及腰椎前凸移行部位，具有更大的活動度，因此，胸腰段骨折是臨床常見的脊柱損傷。脊柱的解剖結(jié)構(gòu)，功能及損傷機(jī)制復(fù)雜多樣最易由傳導(dǎo)暴力造成屈曲型和屈曲旋轉(zhuǎn)型損傷，臨床診斷治療上具有其特殊性，其臨床常見并發(fā)癥包括骨折后并發(fā)嚴(yán)重腹脹，文獻(xiàn)報道脊柱骨折后腹脹發(fā)生率為44%～88%[1]，其發(fā)生原因：①骨折后，脊柱前柱壓縮變扁，前縱韌帶相應(yīng)迂曲、皺褶，其深面血腫形成，擠壓其腹側(cè)的交感、副交感神經(jīng)，引起自主神經(jīng)功能紊亂，使胃腸道活動減慢，產(chǎn)生大量積氣難以排出[2]，因此，傷后出現(xiàn)腹部脹滿等臨床癥狀，嚴(yán)重者可導(dǎo)致出現(xiàn)進(jìn)食障礙、并伴隨腸鳴改變或消失等腸梗阻的臨床表現(xiàn)。②因交感神經(jīng)鏈?zhǔn)軌郝楸裕改c蠕動消失，積氣、梗阻癥狀加重[3]，引起膈肌上抬，增加患者腹脹腹痛程度，嚴(yán)重者甚至進(jìn)展為梗阻性腸梗阻，直接影響患者預(yù)后，從而增加患者住院期間痛苦。

我科總結(jié)臨床工作中治療胸腰段骨折后頑固性腹脹的經(jīng)驗，采用經(jīng)方厚樸三物湯灌腸治療，取得較好的臨床效果，為明確厚樸三物湯灌腸治療胸腰段骨折后頑固性腹脹其機(jī)制以及“理法方藥”，評估其安全性，采用前瞻性、隨機(jī)、雙盲對照研究方法，進(jìn)一步驗證其臨床療效及安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年3月～2016年3月河北省滄州中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院治療的胸腰段骨折后頑固性腹脹患者120例為研究對象，采用前瞻性、隨機(jī)、對照研究。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)（SOP倫理委員會/025/01.0），所有納入研究的患者均簽署知情同意書。隨機(jī)分為對照組與治療組，各60例，兩組患者一般情況等比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）（表1），具有可比性。

1.2診斷標(biāo)準(zhǔn)

①骨折位于胸11-腰2椎體，骨折部位≤3個椎體；②主訴腹脹腹痛，且VAS評分≥5分；③查體：腹部飽滿膨隆，叩診呈鼓音，可伴有移動性濁音，或腸鳴音高亢，有氣過水聲或金屬音；④X線示：腸管擴(kuò)張，結(jié)腸內(nèi)有較多的氣體；⑤腹脹腹痛持續(xù)時間≥3 h。

1.3納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合胸腰段脊柱骨折后頑固性腹脹臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)；②患者自愿參與并簽署知情同意書；③除外合并基礎(chǔ)疾病如糖尿病、冠心病、高血壓等。

1.4治療方法

兩組住院患者均于入院后完善一般常規(guī)檢查，給予暫禁食水、補(bǔ)液、必要時留置尿管等對癥治療。

對照組：給予新斯的明注射液（江蘇安格藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H20044812，藥品本位碼 86901424 000723）1 mg（2 ml∶1 mg），臀部肌內(nèi)注射。

治療組：厚樸24 g，枳實15 g，大黃12 g，1劑，加入水600 ml，浸泡30 min，煎取藥液400 ml，待藥液溫度降至41℃左右，患者取側(cè)臥位，用灌腸包進(jìn)行灌腸，將藥液緩緩注入體內(nèi)，囑患者保持該體位10 min，促進(jìn)藥液吸收。

1.5觀察指標(biāo)

觀察并記錄兩組患者臨床癥狀改善情況并記錄VAS評分。

1.6療效評價標(biāo)準(zhǔn)

主要依據(jù)臨床癥狀改善情況進(jìn)行評價，根據(jù)癥狀緩解情況，分為3個等級。顯效：在給藥后1 h內(nèi)臨床癥狀改善，4 h后腹脹等臨床癥狀基本消失；有效：患者給藥后1 h后，2 h內(nèi)臨床癥狀改善，4 h后臨床癥狀仍有部分殘留；無效：患者給藥4 h內(nèi)腹脹等癥狀無明顯改善?？傆行?（顯效+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.7 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 18.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，所有的檢驗方法均采用雙側(cè)檢驗，計量資料以x±s表示，采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，等級資料采用Mann-whitney U檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

本研究采用隨機(jī)對照試驗，定性和定量的綜合分析，盡量做到避免偏倚。本研究共納入研究對象120例，所有病例均完成臨床數(shù)據(jù)收集，無中途退出、脫落病例。

2.1兩組患者臨床效果的比較

治療組顯效率和總有效率分別為73.33%和95.00%，對照組分別為55.00%和83.33%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）（表2）。

2.2兩組患者臨床癥狀緩解情況的比較

治療結(jié)束后，治療組的排氣時間、排便時間，均優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）（表3）。

2.3兩組患者VAS評分的比較

治療前兩組VAS評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；治療后治療組VAS評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），提示治療組改善疼痛效果優(yōu)于對照組。

3討論

脊柱胸腰段骨折處置脊柱胸腰段骨折（T10-L2）是脊柱外科最為常見的外傷類型，主要特征為活動度較小的胸椎與活動度較大的腰椎交點，同時，也是后凸的胸椎和前凸的腰椎的移行處，胸椎至腰椎關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)面的朝向在此逐漸由冠狀位移行變化為矢狀位，因此易于因暴力傳導(dǎo)而發(fā)生骨折韌帶損傷。有研究報道[4]，在1445例脊柱骨折中胸腰段骨折占62.4%（901例），其中胸12椎體骨折和腰1椎體骨折又占44.8%（648例），說明胸10-腰2椎體骨折在脊柱骨折中占有重要位置。脊柱胸腰段骨折后，可產(chǎn)生脊髓神經(jīng)損傷、腹部臟器損傷等多種并發(fā)癥[5]，腹部脹氣是胸腰段骨折后常見的并發(fā)癥之一，其發(fā)生機(jī)制為椎體前方壓縮變扁，前縱韌帶形成迂曲皺褶，向前方形成壓迫性改變，同時合并腹膜后血腫形成[6]，進(jìn)一步加重了這種壓迫，刺激、擠壓前方及兩側(cè)的交感、副交感神經(jīng)[7]，植物神經(jīng)受刺激后可導(dǎo)致胃腸蠕動減緩，因此，傷后早期即可出現(xiàn)腹部脹痛、便秘等不適癥狀，嚴(yán)重者甚至出現(xiàn)進(jìn)食不能、嘔吐、腸鳴音消失等麻痹性腸梗阻的臨床表現(xiàn)[3]。有文獻(xiàn)認(rèn)為[8]，脊柱骨折患者傷后必須平臥位，且平軸翻身，由于臥床時間長，胃腸活動進(jìn)一步減弱，腸肌收縮力急劇下降，導(dǎo)致糞便在腸腔內(nèi)滯留過久，有毒物質(zhì)刺激腸黏膜，誘發(fā)應(yīng)激性胃腸黏膜病變，導(dǎo)致黏膜屏障受損，導(dǎo)致腸麻痹加重。腹脹時腹壓增加，橫膈膜受壓上抬[9]，可導(dǎo)致惡心、嘔吐、頭暈、目眩、憂郁、焦慮、精神緊張、呼吸困難、胃灼痛等一系列臨床癥狀，還影響下肢靜脈回流，存在加重下肢深靜脈血栓形成風(fēng)險[10]。

腹脹屬祖國醫(yī)學(xué)腸結(jié)、關(guān)格、腹痛等范疇?！吨T病源候論·腹脹候》曰：“腹脹者，由陽氣外虛、陰氣內(nèi)積故也。陽氣外虛受風(fēng)冷邪氣，風(fēng)冷，陰氣也。冷積于府臟之間不散，與脾氣相壅，虛則脹，故腹?jié)M而氣微喘?！?，其病機(jī)為氣機(jī)運(yùn)行受阻，導(dǎo)致胃失和降、脾氣不升，腸道氣機(jī)痞結(jié)，故本病病變部位在胃腸道。中醫(yī)認(rèn)為“腑以通為用，胃以降為和”，以行氣通便止痛為主，理氣與通下并重，瀉下不傷陰，理氣不傷正。厚樸三物湯，又名厚樸湯（千金翼方卷18）出自《金匱要略》，文中“厚樸24 g去皮，大黃12 g酒洗，枳實15 g，以水一斗二升，先煮二味，取五升，納大黃，煮取三升，溫服一升，以利為度。”，本方在原書中主治僅有“痛而閉”3字，后世醫(yī)家曰：“閉者，氣已滯也，塞也。應(yīng)用厚樸三物湯意在行氣止痛泄?jié)M，故本以厚樸為君，以消積除滿、行氣消脹、下氣寬中，適用于氣滯里實之證；臣以大黃苦寒瀉下，行氣散結(jié)破瘀；佐以枳實散結(jié)消痞止痛。沈亞紅等[11]研究表明，厚樸三物湯可興奮胃腸道平滑肌、增加胃腸運(yùn)動收縮運(yùn)動節(jié)律性，從而促進(jìn)排氣、排便；陳薛連[12]研究證實厚樸三物湯可改善胃腸道微循環(huán)，降低胃腸平滑肌張力，進(jìn)一步利于腸梗阻的解除。孫亞玲等[13]通過應(yīng)用（大黃6 g、厚樸10 g、枳實10 g）外敷神闕穴治療ICU無創(chuàng)機(jī)械通氣并發(fā)腹脹患者共60例，發(fā)現(xiàn)其可改善腹脹患者的胃腸道蠕動節(jié)律，緩解腹脹，促進(jìn)排便及排氣。

脊柱骨折后，由于傷前多未禁食，因此胃腸道內(nèi)多存在食物殘留，導(dǎo)致腸腔內(nèi)大量食物殘渣和氣體積聚[14]，因此，傳統(tǒng)中藥口服，無法口服，存在吸收困難，起效時間長、易誘發(fā)嘔吐、增加患者消化道負(fù)擔(dān)的風(fēng)險，并且患者多難以接受[15]，將厚樸三物湯通過灌腸方式給藥，其優(yōu)點：①可充分軟化糞便，促進(jìn)大便的排出；②可促進(jìn)胃腸道的蠕動，緩解腹部脹痛等癥狀；③適應(yīng)于腹脹無法進(jìn)食的患者，其藥物吸收起效較口服更加迅速，同時避免苦寒中藥對胃腸道進(jìn)一步刺激。

綜上所述，厚樸三物湯灌腸可迅速改善脊柱胸腰段骨折患者頑固性腹脹的臨床癥狀，具有減少患者痛苦、起效迅速可靠，操作方法簡單易行等特點，便于基層醫(yī)院開展應(yīng)用。

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（收稿日期：2016-12-11 本文編輯：顧雪菲）