劉曉玲，曹松山，陳海燕

（鄭州市兒童醫(yī)院藥學(xué)部，河南 鄭州 450053）

53 905張門急診處方點(diǎn)評(píng)及不合格處方分析

劉曉玲，曹松山，陳海燕

（鄭州市兒童醫(yī)院藥學(xué)部，河南 鄭州 450053）

目的：分析鄭州市兒童醫(yī)院（以下簡稱“我院”）門急診用藥情況及存在的問題，促進(jìn)合理用藥，保障醫(yī)療安全。方法：選取2015年10月 - 2016年9月門急診處方53 905張，依據(jù)相關(guān)規(guī)定進(jìn)行處方點(diǎn)評(píng)，并對(duì)不合格處方進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。結(jié)果：抽取的53 905張門急診處方中，合格處方52 585張，合格率為97.55%，有1 320張（2.45%）處方不合格，其中不規(guī)范處方占不合格處方的40.15%（530/1 320），不適宜處方占不合格處方的59.85%（790/1 320），處方未寫臨床診斷或臨床診斷書寫不全的問題較為突出。結(jié)論：我院門急診處方質(zhì)量有待提高，醫(yī)師和藥師應(yīng)加強(qiáng)協(xié)作，提高業(yè)務(wù)水平，促進(jìn)臨床合理用藥。

門診；急診；處方點(diǎn)評(píng)；處方分析；合理用藥

處方是醫(yī)生對(duì)患者用藥的書面文件，是藥劑人員調(diào)配藥品的依據(jù)，具有法律、技術(shù)、經(jīng)濟(jì)責(zé)任。開展處方點(diǎn)評(píng)可以了解臨床用藥情況、提高醫(yī)院合理用藥水平、保障患者用藥安全。2007年5月1日，原衛(wèi)生部正式頒布實(shí)施《處方管理辦法》[1]，并于2010年2月10日頒布執(zhí)行《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范（試行）》[2]，明確規(guī)定了處方點(diǎn)評(píng)的各項(xiàng)內(nèi)容和標(biāo)準(zhǔn)。我院作為兒童專科醫(yī)院，由于兒童生長發(fā)育的特點(diǎn)，對(duì)藥物的敏感性和耐受性均與成人有較大差別[3]，因此處方與兒童的健康安全息息相關(guān)。我院通過對(duì)相關(guān)規(guī)范的學(xué)習(xí)，每月由醫(yī)院信息系統(tǒng)抽取門急診處方進(jìn)行點(diǎn)評(píng)，現(xiàn)對(duì)隨機(jī)抽取的53 905張門急診處方點(diǎn)評(píng)結(jié)果進(jìn)行匯總分析，了解處方用藥存在的問題，為臨床合理用藥提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

通過醫(yī)院信息系統(tǒng)隨機(jī)抽取我院2015年10月 -2016年9月的門急診處方，每月抽取每位坐診醫(yī)師5例患兒處方，共計(jì)53 905張（不包括精神藥品、麻醉藥品等特殊藥品）。

1.2 方法

以藥品說明書為依據(jù)，參照《處方管理辦法》《中國處方集》《中華人民共和國藥典·臨床用藥須知》《中國藥師醫(yī)師臨床用藥指南》《新編藥物學(xué)》（第17版）《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》等相關(guān)資料，按照《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范（試行）》中不合理處方分類標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)處方逐一進(jìn)行點(diǎn)評(píng)，判斷處方的規(guī)范性和合理性。

2 結(jié)果

2.1 處方點(diǎn)評(píng)基本指標(biāo)情況

平均單張?zhí)幏接盟幤贩N數(shù)1.96種，門診抗菌藥物使用率為20.00%，急診抗菌藥物使用率為30.59%，注射劑使用率為26.46%，國家基本藥物使用率為26.98%，處方平均金額為91.49元，結(jié)果見表1。

2.2 不合理處方分布

抽取的53 905張?zhí)幏街?，? 320張（2.45%）電子處方存在不合理現(xiàn)象，合理處方為52 585張，處方合理率為97.55%，不合理處方分布見表2。

表1 處方點(diǎn)評(píng)基本指標(biāo)情況

表2 不合理處方分布

3 討論

3.1 基本指標(biāo)分析

結(jié)果顯示，我院處方合格率為97.55%，符合河南省二級(jí)以上醫(yī)院監(jiān)管績效考核“十大指標(biāo)”要求的95%的合格率，但尚未達(dá)到醫(yī)院等級(jí)評(píng)審“處方合格率＞99%”的要求。平均單張?zhí)幏接盟幤贩N數(shù)為1.96種，符合《處方管理辦法》每張?zhí)幏綉?yīng)少于5種藥品的規(guī)定，也與世界衛(wèi)生組織（WHO）規(guī)定的發(fā)展中國家醫(yī)療機(jī)構(gòu)平均處方用藥品種數(shù)為1.6～2.8種[4]的標(biāo)準(zhǔn)相符，該指標(biāo)評(píng)價(jià)藥物基本使用情況和聯(lián)用情況，考察用藥過多的程度，從表1可看出我院每月平均單張?zhí)幏接盟幤贩N數(shù)保持恒定合理。門診抗菌藥物使用率和急診抗菌藥物使用率分別為20.00%和30.59%，達(dá)到了《2013年全國抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)方案》對(duì)兒童醫(yī)院門診患者抗菌藥物處方比例不超過25%，急診患者抗菌藥物處方比例不超過50%的要求[5]。我院國家基本藥物使用比例為26.89%，表明使用率偏低，這一方面與國家基本藥物中有兒童劑量和劑型的藥品種類偏少，醫(yī)生用藥選擇受限制有關(guān)，另一方面也反映基本藥物使用的宣傳力度和醫(yī)生重視程度不夠。國家應(yīng)積極出臺(tái)相關(guān)政策，促進(jìn)兒童專用劑型開發(fā)，加大對(duì)國家基本藥物使用的宣傳，減少患者醫(yī)療費(fèi)用，保障患者用藥安全。

3.2 不規(guī)范處方

3.2.1 臨床診斷書寫不規(guī)范本次處方點(diǎn)評(píng)抽查發(fā)現(xiàn)處方未寫臨床診斷或臨床診斷書寫不全在不合理處方問題中位居第一，其中無診斷處方占較大部分，其他有將診斷開為拼音首字母，例如“shxdgr”“zqgy”“xc”等，也有診斷寫“開藥”“咨詢”“體檢”等表達(dá)家長意愿的字眼，另外還有一些“感染”“疼痛”“待查”等用語模糊的診斷?！短幏焦芾磙k法》明確規(guī)定臨床診斷應(yīng)清晰、完整，診斷是醫(yī)師制定治療方案的依據(jù)，處方臨床診斷缺失或診斷不清晰就無法正確判斷臨床用藥的合理性，也會(huì)給患者判斷自己的病情帶來困擾，臨床醫(yī)師應(yīng)明確診斷并合理開具藥品，以使藥師正確審方及調(diào)配。

3.2.2 藥品用法、用量含糊不清此類處方主要問題是開具外用藥品時(shí)缺少用法或用量，經(jīng)調(diào)查，與部分醫(yī)師開具處方時(shí)系統(tǒng)操作失誤有關(guān)，建議醫(yī)師在日常診療過程中，認(rèn)真對(duì)待每張?zhí)幏?，熟知藥品用法、用量，保證處方的完整性，避免操作失誤，以減少不必要的醫(yī)患糾紛。

3.3 不適宜處方

3.3.1 選用藥品適應(yīng)證不適宜例如診斷為上呼吸道感染、皰疹性咽峽炎開具靜脈用抗菌藥物，門診患兒上呼吸道感染、皰疹性咽峽炎90%以上為病毒感染，病程具有自限性，不需常規(guī)應(yīng)用抗菌藥物，一般對(duì)癥治療即可[6-7]。另外還有一些診斷為非感染性腹瀉、消化不良、嘔吐待查等處方開具抗菌藥物，診斷為濕疹開具保肝藥等，嚴(yán)格來說此類處方應(yīng)列為超適應(yīng)證用藥，臨床醫(yī)師應(yīng)嚴(yán)格掌握抗菌藥物的使用指征，合理開具藥品，若患者合并有其他疾病，建議臨床醫(yī)師完善診斷，使所開具藥品與臨床診斷相符。

3.3.2 用法、用量不適宜此類問題主要出現(xiàn)在靜脈用β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物的使用上。由于我院為兒童醫(yī)院，門急診患兒一天多次輸液依從性較差，而且有的醫(yī)師對(duì)抗菌藥物藥物代謝動(dòng)力學(xué)/藥物效應(yīng)動(dòng)力學(xué)（PK/ PD）特點(diǎn)不了解，處方中常見將1日用藥量1次給予的問題，此種用法用藥間隔時(shí)間長，單次用藥量偏大。青霉素類、頭孢菌素類及大多數(shù)β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物為時(shí)間依賴型抗菌藥物，其殺菌效果主要取決于血藥濃度超過所針對(duì)細(xì)菌的最低抑菌濃度（MIC）的時(shí)間，與血藥峰濃度關(guān)系不大，投藥原則應(yīng)縮短間隔時(shí)間[8]，使24 h內(nèi)血藥濃度高于致病菌MIC至少60%，達(dá)到最小有效濃度后再增加藥物濃度不會(huì)提高其抗菌效能，反而易增加不良反應(yīng)的發(fā)生。

3.3.3 遴選藥品不適宜遴選藥品不適宜是指選擇的藥品對(duì)癥，但選擇的不是更安全、更有效、更經(jīng)濟(jì)、更適當(dāng)?shù)乃幬?。大多涉及藥物品種的選用，例如，診斷急性扁桃體炎，開具頭孢他啶。急性扁桃體炎主要病原菌系β-溶血性鏈球菌，應(yīng)首選青霉素或第一代、第二代頭孢菌素。再如，3歲3個(gè)月患兒，診斷“支氣管炎”，給予孟魯司特鈉咀嚼片（白三平），5 mg×5片/盒，每晚4 mg，口服。我院有孟魯司特咀嚼片（白三平）和孟魯司特咀嚼片（順爾寧）兩種規(guī)格，從用藥方便性和藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)考慮，建議醫(yī)師為6歲以下患兒選擇4 mg規(guī)格的孟魯司特咀嚼片（順爾寧）。

3.3.4 藥品劑型或給藥途徑不適宜此類處方大多為臨床醫(yī)師在開具處方時(shí)不細(xì)心所致，均是一些較明顯的錯(cuò)誤，多數(shù)為將外用藥品開為口服或?qū)⒖诜幤烽_為外用，例如將“復(fù)方丁香開胃貼”“苯扎氯銨溶液”用法開為“口服”，“制霉菌素片”用法開為“噴口腔”等，建議醫(yī)師在開具處方時(shí)認(rèn)真細(xì)心，避免此類問題的反復(fù)出現(xiàn)。

3.3.5 聯(lián)合用藥不適宜①中成藥不合理聯(lián)用問題。為同一患兒同時(shí)開具2種或2種以上含有相同成分或功能主治相同的中成藥，特別是清熱解毒類中成藥。例如，7個(gè)月11天的患兒，為其同時(shí)開具黃梔花口服液和蒲地藍(lán)消炎口服液，二者具有相同成分，且功能主治相似，單用一種即可。②抗菌藥物和微生態(tài)制劑聯(lián)用?？咕幬飳?duì)微生態(tài)制劑會(huì)有不同程度的抑制或殺滅作用，減弱其調(diào)節(jié)胃腸菌群的功能[9]，這兩類藥物一般不同時(shí)服用，必要聯(lián)用時(shí)，應(yīng)向患者交代二藥間隔時(shí)間至少2 h，以保證微生態(tài)制劑的治療效果。

3.3.6 重復(fù)給藥主要涉及的藥品有解熱鎮(zhèn)痛藥、復(fù)方感冒制劑、抗過敏藥等。①為患兒同時(shí)開具布洛芬與對(duì)乙酰氨基酚混懸液，二者均為解熱鎮(zhèn)痛藥，聯(lián)用不僅不能增加療效，反而會(huì)使胃腸道不良反應(yīng)及出血傾向的發(fā)生率增高。②含退熱成分的復(fù)方感冒制劑與退熱藥聯(lián)用[10]，如同時(shí)開具氨酚麻美干混懸劑和布洛芬混懸液，氨酚麻美干混懸劑含有對(duì)乙酰氨基酚成分，與布洛芬同具解熱效果，不推薦聯(lián)合使用。

從調(diào)查結(jié)果來看，我院門急診處方質(zhì)量基本合格，但仍存在一些問題，需要醫(yī)師和藥師引以重視。實(shí)行電子處方可以避免手寫處方不規(guī)范的地方，節(jié)省人力、時(shí)間，但同時(shí)也帶來新的人為不合理的問題，尤其像臨床診斷、用法用量缺失等低級(jí)錯(cuò)誤。針對(duì)我院處方點(diǎn)評(píng)中存在的問題，通過以下措施干預(yù)：①藥學(xué)人員加強(qiáng)自身學(xué)習(xí)，嚴(yán)格執(zhí)行“四查十對(duì)”制度，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)與臨床醫(yī)師溝通；②臨床藥師定期到相關(guān)科室開展《處方管理辦法》方面的培訓(xùn)、考核，引起醫(yī)師重視；③改進(jìn)醫(yī)院信息系統(tǒng)，提高處方用藥準(zhǔn)確率；④配合醫(yī)院質(zhì)控部門，對(duì)不合理處方進(jìn)行干預(yù)，每月通過藥事簡報(bào)對(duì)不合格處方進(jìn)行通報(bào)，結(jié)果與個(gè)人績效掛鉤，促進(jìn)臨床合理用藥?？傊幏劫|(zhì)量的提升，需要醫(yī)師和藥師加強(qiáng)配合，共同努力，才能提高醫(yī)院合理用藥水平，保障患者用藥安全。

[1] 衛(wèi)生部.處方管理辦法[S].衛(wèi)生部令第53號(hào).2007-02-14.

[2] 衛(wèi)生部.醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范(試行)[S].衛(wèi)醫(yī)管發(fā)〔2010〕28號(hào).2010-02-10.

[3] 金丹,田春華,楊月明,等.兒童用藥安全現(xiàn)狀及政策研究與思考[J].中國藥事,2015,29(4):427-431.

[4] 李洋,顏虹.處方信息的分析和利用[J].中國醫(yī)院統(tǒng)計(jì),2005,12(1):79-82.

[5] 國家衛(wèi)生計(jì)生委.關(guān)于進(jìn)一步開展全國抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)的通知[S].衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2013〕37號(hào).2013-05-06.

[6] 國家衛(wèi)生計(jì)生委辦公室,國家中醫(yī)藥管理局辦公室,解放軍總后勤部衛(wèi)生部藥品器材局.抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則[S].國衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔2015〕43號(hào).2015-07-24.

[7] 趙妍.兒科門診抗菌藥物處方合理用藥分析[J].中國現(xiàn)代醫(yī)藥雜志,2016,18(6):32-34.

[8] 任正,郭苗,張吉,等.1560例住院患者抗菌藥物應(yīng)用情況分析[J].江蘇醫(yī)藥,2016,42(15):1718-1720.

[9] 黃茜,陳常鳳,史亦麗.6000張門診處方點(diǎn)評(píng)與分析[J].中國醫(yī)院用藥評(píng)價(jià)與分析,2015,15(8):1103-1106.

[10] 陸權(quán),安淑華,艾濤,等.中國兒童普通感冒規(guī)范診治專家共識(shí)(2013年)[J].中國實(shí)用兒科雜志,2013,28(9):680-686.

本文編輯：魯守琴

◆醫(yī)藥快訊◆

Analysis of Irrational Prescriptions from 539 05 Prescriptions in Outpatient Service and Emergency Department

Liu Xiao-ling, Cao Song-shan, Chen Hai-yan
（Department of Pharmacy, Zhengzhou Children’ Hospital, Henan Zhengzhou 450053, China）

Objective：To investigate the drug use and existing problems by analyzing the prescriptions in outpatient serice and emergency in Zhengzhou Children’s Hospital so as to promote the rational drug use and guarantee the medication safety.Methods：A total of 53 905 prescriptions in outpatient service and emergency of this hospital from October 2015 to September 2016 were reviewed according to the relevant requirements, of which the irrational ones were analyzed statistically.Results：Of the 53 905 prescriptions, 52 585 (97.55%) were rational while 1 320 (2.45%) were irrational. Of the irrational prescriptions, 40.15% (530) were non-standard ones, and 59.85% (790) were inappropriate ones prominent with lack or incomplete writing of clinical diagnosis.Conclusion：The quality of prescriptions in outpatient service and emergency of this hospital remains to be improved. Physicians and pharmacists should work together to improve their professional level so as to promote the rational use of drugs in clinic.

Outpatient Service; Emergency; Comment on Prescription; Analysis of Prescription; Rational Drug Use

R95

A

10.3969/j.issn.2096-3327.2017.02.013

2016 - 10 - 24

劉曉玲，女，碩士，藥師。研究方向：臨床藥學(xué)。通訊作者E-mail：xiaolinggm@126.com