李子惠+代寶珍

摘要：文章分析我國生育保險運行現(xiàn)狀及存在的問題，運用SWOT分析法探討城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險和生育保險整合的優(yōu)勢、劣勢、機遇和挑戰(zhàn)，提出城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險和生育保險合并實施的必要性和可行性。結(jié)果顯示，我國生育保險運行中存在基金籌集及使用不合理、覆蓋范圍小、立法滯后等問題，SWOT分析結(jié)果顯示城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險和生育保險的整合存在必要性和可行性，建議制定合理的籌資模式、加快法制建設(shè)、加強監(jiān)管力度。

關(guān)鍵詞：城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險；生育保險；整合；統(tǒng)一管理

一、引言

城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險和生育保險合并實施是指將這兩個險種的基金收入、預(yù)算、支出等合并統(tǒng)一管理。“十三五規(guī)劃建議”中提出“生育保險和基本醫(yī)療保險合并實施”，這項建議引發(fā)了民眾熱議。我國部分地區(qū)已經(jīng)開始試行生育保險和基本醫(yī)療保險的整合實踐。例如，2014年6月討論通過的《江蘇省職工生育保險規(guī)定》要求，生育保險與醫(yī)療保險實行統(tǒng)一經(jīng)辦管理，生育保險和醫(yī)療保險設(shè)立統(tǒng)一的經(jīng)辦機構(gòu)，建立統(tǒng)一的信息管理系統(tǒng)，并統(tǒng)一進行征繳、報銷和管理。此外，河南省人社廳則設(shè)立了醫(yī)療保險處，以統(tǒng)籌擬訂醫(yī)療保險、生育保險政策、規(guī)劃和標(biāo)準(zhǔn)、基金管理辦法、定點醫(yī)療機構(gòu)、藥店的醫(yī)療保險服務(wù)和生育保險服務(wù)管理、津貼標(biāo)準(zhǔn)、結(jié)算辦法及支付范圍為主要職責(zé)。

在現(xiàn)代社會，對婦女發(fā)展以及生育行為是否重視及其程度反映著這個社會物質(zhì)與精神的發(fā)展水平。當(dāng)前絕大部分地區(qū)停留僅僅能夠向生育女性提供最基本的生育護理、醫(yī)療服務(wù)及生育津貼這一層面，即使是這樣，實施效果卻不如預(yù)期的好。本文旨在通過分析我國城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險和生育保險運行現(xiàn)狀，使用SWOT方法分析二者整合的必要性及可行性，提出對策和建議。

二、生育保險運行現(xiàn)狀及存在的問題

（一）生育保險運行現(xiàn)狀

截至2015年年末，全國范圍內(nèi)參加醫(yī)療保險人數(shù)為66570萬人，比上一年末增加6769萬人。醫(yī)療保險基金總收入達11134.3億元，支出共9303.9億元。截至2015年年末，全國參加城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險人數(shù)為66582萬人，其中參加職工基本醫(yī)療保險人數(shù)達28893萬人，較上年末增加597萬人。醫(yī)療保險享受醫(yī)療服務(wù)總?cè)舜芜_20.8億人次，政策范圍內(nèi)住院醫(yī)療費用基金支付比例在86%左右。

截至2015年年末，全國生育保險參保人數(shù)為17771萬人，較上年末增加了732萬人，可以說總?cè)藬?shù)很多，但比例不高。全年共有642萬人次享受了生育保險待遇，比上年增加29萬人次。全年生育保險基金收入502億元，支出411億元，分別比上年增長12.5%和11.8%，年末基金累計結(jié)存684億元。

（二）生育保險運行中存在的問題

我國生育保險參保覆蓋率已達到90%以上，但是我國生育保險在覆蓋范圍、保障待遇、管理水平等方面還不能與發(fā)達國家比肩，運行過程中還存在著諸多問題。

首先，基金籌集及使用不合理。我國生育保險實行現(xiàn)收現(xiàn)付制，費率偏高，基金結(jié)余過多。大量的結(jié)余表明生育保險基金運用的不充分。企業(yè)為其職工繳納較高的保險費率，造成了其支出的增加，為分?jǐn)傋陨斫?jīng)濟損失提高產(chǎn)品的價格，降低了市場競爭力，影響企業(yè)可持續(xù)經(jīng)營，進而影響社會生產(chǎn)力的發(fā)展。

其次，覆蓋范圍小。相比醫(yī)療保險，生育保險覆蓋面較窄，《企業(yè)職工生育保險試行辦法（1994）》中規(guī)定“生育保險保障對象只有城鎮(zhèn)企業(yè)的已婚女性職工”，并沒有把非正規(guī)企業(yè)中就職的職工、個體及私營經(jīng)營者以及人口數(shù)量巨大的城鄉(xiāng)居民同時納入生育保險的范圍，使得這些人員無法享受生育保險待遇。

再次，立法比較滯后。生育保險缺乏統(tǒng)一的法律，且許多條款已不適應(yīng)當(dāng)前發(fā)展，政策權(quán)威性不強，執(zhí)行力度相對較差，使之長期處于社會保險的末位，嚴(yán)重削弱了其在醫(yī)療保障體系中的作用?！镀髽I(yè)職工生育保險試行辦法（1994）》規(guī)定，因生育引起的疾病，其醫(yī)療費用由生育保險基金支付，其它疾病的醫(yī)療費則按照醫(yī)療保險待遇的規(guī)定辦理。而哪些病種是由生育引起的，很難明確界定。同樣的病癥，有些地方規(guī)定由醫(yī)療保險基金支付，有些則由生育保險基金支付。

三、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險和生育保險整合的SWOT分析

SWOT分析法是通過調(diào)查列舉研究內(nèi)容達成發(fā)展目標(biāo)的優(yōu)勢（strengths）、劣勢（weaknesses）、機遇（opportunities）和挑戰(zhàn)（threats），并用矩陣圖的方式排列，通過系統(tǒng)的思想，把要素相互匹配進行比較和分析后得出結(jié)論，最后根據(jù)不同結(jié)果制定發(fā)展戰(zhàn)略及對策（圖1）。

（一）優(yōu)勢分析

首先，整合有利于擴大生育保險覆蓋面。將醫(yī)療保險和生育保險合并實施，相當(dāng)于同時合并了兩險的參保人員、基金和管理機構(gòu)，使所有醫(yī)療保險的參保人員可以同時享受到生育保險的待遇，從而擴大了生育保險的覆蓋面；其次，地方醫(yī)保中心有經(jīng)辦經(jīng)驗。生育保險與之合并后也將統(tǒng)一歸由醫(yī)療保險中心或者類似的管理機構(gòu)統(tǒng)一管理。參加生育醫(yī)療費用統(tǒng)籌的職工只享受生育醫(yī)療費用報銷，不領(lǐng)取生育津貼，生育醫(yī)療費用的籌集和使用執(zhí)行企業(yè)生育保險相關(guān)規(guī)定。兩險執(zhí)行相同的藥品目錄、診療目錄和服務(wù)設(shè)施，兩險整合的操作難度會大大減小。

（二）劣勢分析

城鎮(zhèn)部分企業(yè)規(guī)定生育保險不能轉(zhuǎn)移和銜接。在當(dāng)?shù)卦趨⒈Ｒ荒暌陨系穆毠ぃ啪哂邢硎苌ｋU待遇的資格。而一些外地參保的職工，其參保年限不能同在當(dāng)?shù)貐⒈Ｄ晗蘩鄯e計算，使參保人員無法享受生育保險待遇。由于信息系統(tǒng)尚不能充分共享，也存在著報銷困難的問題。

（三）機遇分析

首先，有利于解決費用交叉性問題。若女性職工在生育事件中同時患有其他疾病，就很難區(qū)分產(chǎn)生的費用是生育費用還是醫(yī)療費用，導(dǎo)致無法報銷或重復(fù)報銷。如果醫(yī)療保險與生育保險整合，只需按照比例正常結(jié)算、報銷醫(yī)療費用即可；其次，基本醫(yī)療資源得到充分利用。生育保險費是用人單位為其員工繳納，職工節(jié)約生育保險基金的意識薄弱，醫(yī)療資源浪費嚴(yán)重。醫(yī)療保險與生育保險合并實施，生育保險繳費也遵循三方共擔(dān)原則；再次，資源整合使服務(wù)效率提高。醫(yī)療保險和生育保險合并實施后，經(jīng)辦機構(gòu)實現(xiàn)統(tǒng)一，就可以減少一個部門，在提高基金的使用效率和管理水平、降低管理成本的同時，為參保人員提供更高效、便捷的服務(wù)。

（四）挑戰(zhàn)分析

目前國內(nèi)的醫(yī)療保險和生育保險分屬不同經(jīng)辦機構(gòu)，管理分散、資源浪費、信息系統(tǒng)不能對接和共享等問題，浪費大量行政資源，增加了行政成本。二者合并實施后，上述問題雖可以在一定程度上得到緩解，但由于涉及范圍過大，在管理上的難度將驟然增加。

總體來看，醫(yī)療保險和生育保險整合的內(nèi)部條件是優(yōu)勢大于劣勢，整合具有可行性。異地報銷和信息轉(zhuǎn)接等問題可以借鑒部分地區(qū)醫(yī)療保險中心的經(jīng)辦經(jīng)驗加以調(diào)整，建立無縫信息對接，將劣勢轉(zhuǎn)化成優(yōu)勢；兩險整合的外部條件中機遇明顯大于挑戰(zhàn)，整合存在必要性。相比合并實施及管理所增加的行政成本，整合確保了經(jīng)辦資源的統(tǒng)一，提高了服務(wù)效率的同時也改善費用交叉性的重要問題，并實現(xiàn)了醫(yī)療資源的合理利用。

四、對策建議

（一）制定合理的籌資模式

我國醫(yī)療保險基金具有同時支付生育保險基金的能力。但將兩險整合勢必會增加醫(yī)療保險基金的支付壓力，易使醫(yī)療保險基金面臨入不敷出的困境。應(yīng)根據(jù)全國各地的基金結(jié)余情況適當(dāng)調(diào)整醫(yī)療保險的單位及個人的繳費比例，貫徹落實三方共擔(dān)原則。

（二）加快法制建設(shè)與監(jiān)管

將保險工作納入規(guī)范化、法制化的管理渠道，是整合兩險工作順利進行的重要環(huán)節(jié)。必須出臺相應(yīng)的法律法規(guī)，使生育權(quán)力“有法可依”。在制度上進行合理調(diào)整，保留或適當(dāng)延伸生育保險服務(wù)項目。

設(shè)立專門的機構(gòu)監(jiān)督整合后兩險的運行過程，制定懲罰措施，加大對未按照規(guī)定合法執(zhí)行的用人單位及個人的懲罰力度，實現(xiàn)對生育婦女權(quán)益的保護；設(shè)立專門的經(jīng)辦機構(gòu)管理整合后兩險的日常事務(wù)，增強管理人員培訓(xùn)的方向性，注重培養(yǎng)和吸收有醫(yī)學(xué)背景的專業(yè)管理人才。

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*基金項目：國家自然科學(xué)基金（71203080）；中國博士后科學(xué)基金特別資助項目（2015T 80520）；江蘇省“六大人才高峰”第十一批高層次人才項目（2014-JY-004）；江蘇大學(xué)2014年度“國際化專業(yè)英語授課精品課程”項目。

（作者單位：江蘇大學(xué)管理學(xué)院）