楊艷，付益民，何春梅

（四川省德陽(yáng)市第二人民醫(yī)院，四川德陽(yáng) 618000）

綜合護(hù)理干預(yù)對(duì)進(jìn)展期胃癌或結(jié)直腸癌腹腔化療不良反應(yīng)的影響

楊艷，付益民，何春梅

（四川省德陽(yáng)市第二人民醫(yī)院，四川德陽(yáng) 618000）

目的觀察腹腔化學(xué)治療（簡(jiǎn)稱化療）結(jié)合綜合護(hù)理治療進(jìn)展期胃癌或結(jié)直腸癌的臨床療效。方法回顧性分析2013年2月至2016年5月收治的75例進(jìn)展期胃癌或結(jié)直腸癌患者的臨床資料，其中腹腔化療結(jié)合基礎(chǔ)護(hù)理治療的36例作為對(duì)照組，腹腔化療結(jié)合綜合護(hù)理治療的39例作為治療組，比較兩組患者的臨床療效。結(jié)果治療組不良反應(yīng)發(fā)生率為51.28%，明顯低于對(duì)照組的61.11% （P＜0.05）；治療組護(hù)理滿意度為92.31%，明顯高于對(duì)照組的83.33%（P＜0.05）。結(jié)論腹腔化療結(jié)合綜合護(hù)理治療進(jìn)展期胃癌及結(jié)直腸癌療效良好，能有效減少藥品不良反應(yīng)，值得臨床推廣。

腹腔化療；綜合護(hù)理；胃癌；結(jié)直腸癌

我國(guó)每年診斷的胃癌或結(jié)直腸癌新發(fā)患者中絕大多數(shù)已是進(jìn)展期[1]，預(yù)后極差，5年生存率僅11%～40%。手術(shù)雖為治療的主要措施，但進(jìn)展期胃癌根治術(shù)后依然有50%的患者出現(xiàn)腹膜轉(zhuǎn)移，腹膜種植轉(zhuǎn)移是胃腸道腫瘤術(shù)后復(fù)發(fā)的主要原因[2－4]；而在結(jié)直腸癌根治術(shù)后的復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移中，腹腔轉(zhuǎn)移約占38%，80%的患者因腹腔轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)而死亡時(shí)尚無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。全身靜脈化療雖能提高胃癌及結(jié)直腸癌的近期療效，但因腹腔藥物濃度較低，對(duì)腹腔轉(zhuǎn)移灶的殺滅作用有限。同時(shí)，患者常因全身化療的不良反應(yīng)較大而推遲化療或減少藥物劑量，甚至難以按療程完成化療，同時(shí)還需對(duì)癥和支持治療，生活質(zhì)量較差。以化療嚴(yán)重的不良反應(yīng)和患者較差的生活質(zhì)量為代價(jià)換取生存期的有限延長(zhǎng)不值得，反之，為了減輕化療的不良反應(yīng)和生活質(zhì)量而放棄較長(zhǎng)生存期的做法也不可取[5]。腹腔化療操作簡(jiǎn)單，術(shù)中、術(shù)后均可實(shí)施，且費(fèi)用低廉，可有效預(yù)防和治療腹腔轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)和肝轉(zhuǎn)移。有研究表明，胃腸道腫瘤術(shù)后腹腔化療雖能降低腫瘤復(fù)發(fā)率和提高存活率[6]，但也有一定風(fēng)險(xiǎn)。為此，我院采用順鉑腹腔化療結(jié)合綜合護(hù)理治療進(jìn)展期胃癌或結(jié)直腸癌，觀察其不良反應(yīng)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)病史、體征，CT或MRI檢查及術(shù)后病理檢查確診為胃癌或結(jié)直腸癌；血常規(guī)正常；同意采用靜脈化療或腹腔灌注化療，愿意承擔(dān)化療所引起的并發(fā)癥。

排除標(biāo)準(zhǔn)：較嚴(yán)重的心肺及肝、腎功能障礙；骨髓抑制；拒絕化療。

病例選擇與分組：選擇我院2013年2月至2016年5月收治的進(jìn)展期胃癌或結(jié)直腸癌根治術(shù)后患者75例，隨機(jī)分為兩組。對(duì)照組36例患者中，男26例，女10例；年齡43～62歲，中位年齡53歲；胃癌根治術(shù)后14例，結(jié)腸癌根治術(shù)后9例，直腸癌根治術(shù)后13例。治療組39例患者中，男28例，女11例；年齡41～65歲，中位年齡55歲；胃癌根治術(shù)后15例，結(jié)腸癌根治術(shù)后10例，直腸癌根治術(shù)后14例。兩組患者的年齡、性別、病情等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 腹腔溫?zé)峄煼椒╗7]

兩組患者均常規(guī)消毒右下腹皮膚并鋪巾，于麥?zhǔn)宵c(diǎn)以2%利多卡因2 mL行局部麻醉，用1.5 mm靜脈留置針經(jīng)麥?zhǔn)宵c(diǎn)刺入腹腔，遠(yuǎn)端置入腹腔預(yù)定部位，近端固定于腹壁，回抽無(wú)血后接0.9%氯化鈉注射液250 mL灌注，如灌注良好，患者無(wú)腹痛、腹脹等不適，確定靜脈留置針置入腹腔。將注射用順鉑（凍干型，齊魯制藥有限公司，批號(hào)為6E0221B02，規(guī)格為每支10 mg）40 mg／m2加入0.9%氯化鈉注射液2 500 mL，經(jīng)恒溫箱加熱至42℃左右，而后經(jīng)靜脈留置針快速滴入腹腔。如灌注途中患者出現(xiàn)腹痛、腹脹等不適，應(yīng)立即停止灌注，并調(diào)整留置針位置。灌注完畢拔針，囑患者多變換體位。

術(shù)前完善各項(xiàng)檢查，包括血常規(guī)、出凝血時(shí)間、肝腎功能、心電圖等，若正常方可進(jìn)行腹腔化療，治療后1，3 d復(fù)查，若有異常應(yīng)及時(shí)對(duì)癥處理。在化療基礎(chǔ)上，對(duì)照組患者給予基礎(chǔ)護(hù)理，治療組患者在對(duì)照組患者治療基礎(chǔ)上給予綜合護(hù)理。

1.2.2 綜合護(hù)理方法[8－10]

心理護(hù)理：行腹腔化療患者腫瘤分期較晚，病情較嚴(yán)重，患者情緒焦慮，甚至恐懼，缺乏治療信心，同時(shí)求生欲望又很強(qiáng)，但對(duì)醫(yī)護(hù)人員及家屬持懷疑態(tài)度，認(rèn)為大家都隱瞞了病情，因此在治療中情緒易波動(dòng)，對(duì)治療中出現(xiàn)的不良反應(yīng)特別敏感。因此，參與心理護(hù)理人員要具備相應(yīng)的腫瘤學(xué)、心理學(xué)知識(shí)，掌握溝通技巧。醫(yī)護(hù)人員要向患者充分講解藥品的不良反應(yīng)和處理措施，使其有一定心理準(zhǔn)備，避免不良反應(yīng)引起恐慌而影響治療。同時(shí)，通過(guò)理解、解釋、安慰、鼓勵(lì)、指導(dǎo)等手段為患者提供情感及心理支持，樹(shù)立其戰(zhàn)勝疾病的信心。

灌注化療藥護(hù)理：化療藥腹腔灌注前應(yīng)先用0.9%氯化鈉注射液沖洗靜脈留置針，確定其通暢且在腹腔內(nèi)?；熕幖訜岷笱刂o脈留置針注入腹腔，期間須密切觀察靜脈留置針有無(wú)脫落，傷口有無(wú)滲液，尤其在灌注化療藥液流速減慢時(shí)須及時(shí)判斷靜脈留置針是否還在腹腔內(nèi)，嚴(yán)防化療藥液流入皮下或腹膜外脂肪及由此造成的腹壁組織壞死。灌注結(jié)束后再次用0.9%氯化鈉注射液沖管，防止藥物結(jié)晶堵塞導(dǎo)管。灌注完畢后，囑患者取平臥位或半臥位，每10 min變換1次體位，使化療藥物充分浸泡腹腔。鼓勵(lì)患者多飲水，以降低化療藥物的腎毒性。

胃腸道反應(yīng)護(hù)理：順鉑化療患者會(huì)出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹瀉等不良反應(yīng)，而腹腔化療患者尤為明顯。因此應(yīng)加強(qiáng)口腔護(hù)理，保持口腔清潔。腹腔化療后多數(shù)患者會(huì)出現(xiàn)腹脹，進(jìn)而導(dǎo)致食欲降低，可指導(dǎo)患者進(jìn)食清淡易消化、高熱量、高維生素流質(zhì)或半流質(zhì)飲食。部分胃腸道反應(yīng)強(qiáng)烈者應(yīng)給予靜脈營(yíng)養(yǎng)支持和對(duì)癥治療，及時(shí)補(bǔ)充水電解質(zhì)。

腹痛護(hù)理：化療藥物對(duì)局部組織的刺激性較強(qiáng)，灌注速度過(guò)快或滲漏到皮下組織及腹膜外脂肪組織會(huì)出現(xiàn)腹痛、腹脹等不適。因此，整個(gè)化療過(guò)程中必須密切巡視，根據(jù)患者的耐受能力及時(shí)調(diào)整灌注速度，尤其應(yīng)重視有無(wú)化療藥滲漏。如發(fā)現(xiàn)藥物滲漏皮下組織，可及時(shí)給予50%硫酸鎂濕敷及熱水袋熱敷。

防止繼發(fā)感染：腹腔溫?zé)峁嘧⒒煘榍治g性操作，有術(shù)后感染的可能。因此，從化療藥物的配制到穿刺及灌注都必須嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則，防止細(xì)菌進(jìn)入腹腔引起腹膜炎；定時(shí)更換引流袋，傾倒引流液時(shí)注意低于引流口水平，防止逆行感染；根據(jù)患者情況酌情應(yīng)用抗生素；囑患者多休息，保持病房通風(fēng)，避免過(guò)多探視，以減少交叉感染。

預(yù)防腸粘連：灌注過(guò)程中可使用地塞米松，0.9%氯化鈉注射液沖管后可腹腔灌注幾丁糖，灌注后指導(dǎo)患者多活動(dòng)，以促進(jìn)腸蠕動(dòng)，從而預(yù)防腸粘連。

預(yù)防腎功能損害：腎功能損害是順鉑最常見(jiàn)且嚴(yán)重的不良反應(yīng)，化療時(shí)要充分水化，而患者腹腔化療后常出現(xiàn)胃腸道反應(yīng)，導(dǎo)致飲水減少，故水化尤為重要。建議從化療開(kāi)始至腹腔灌注化療后2 d，每天補(bǔ)充液體3 000 mL左右，并鼓勵(lì)患者飲水，以稀釋尿液。同時(shí)準(zhǔn)確記錄液體出入量，觀察尿液顏色，24 h尿量保持在2 500 mL左右，必要時(shí)可利尿。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察兩組患者胃腸道反應(yīng)、腹痛、腹腔感染等不良反應(yīng)的發(fā)生情況，同時(shí)調(diào)查患者的護(hù)理滿意度。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

治療組20例胃腸道不良反應(yīng)患者中有13例發(fā)生腹痛，對(duì)照組22例中有15例。治療組患者不良反應(yīng)發(fā)生率明顯低于對(duì)照組患者（P＜0.05），生活質(zhì)量明顯高于對(duì)照組患者（P＜0.05）。詳見(jiàn)表1和表2。對(duì)照組患者護(hù)理滿意度為83.33%，低于治療組患者的92.31%（P＜0.05）。

表1 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較[例（%）]

表2 兩組患者生活質(zhì)量評(píng)分比較（±s，分）

表2 兩組患者生活質(zhì)量評(píng)分比較（±s，分）

組別對(duì)照組（n＝36）治療組（n＝39）軀體功能51.27±4.89 58.36±5.02心理功能38.92±4.11 42.56±4.27社會(huì)功能50.77±4.75 56.31±5.13物質(zhì)生活49.28±4.26 51.42±4.78

3 討論

胃癌或結(jié)直腸癌根治術(shù)后患者主要的死亡原因是腹腔轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)和肝臟轉(zhuǎn)移[11]，尤其是胃癌患者，約50%術(shù)后出現(xiàn)腹膜轉(zhuǎn)移。要達(dá)到有效降低胃腸道腫瘤患者術(shù)后腹腔轉(zhuǎn)移發(fā)生率，同時(shí)又不過(guò)多影響患者的生活質(zhì)量的目的，腹腔灌注化療與全身靜脈化療相比有一定的優(yōu)勢(shì)[12]。腹腔灌注化療為選擇性區(qū)域化療，高濃度的化療藥直接作用于腹腔腫瘤，并持續(xù)較長(zhǎng)的時(shí)間，殺滅癌細(xì)胞的效果升高，藥物經(jīng)腹膜吸收并經(jīng)門靜脈回流至肝臟，對(duì)肝轉(zhuǎn)移灶也有殺傷效果。同時(shí)，一部分化療藥在腹膜吸收經(jīng)淋巴管回流，對(duì)癌細(xì)胞淋巴轉(zhuǎn)移也有一定防治作用。此外，腹腔化療外周藥物濃度較低，由化療藥引起的全身反應(yīng)也相應(yīng)降低。而全身靜脈化療后全身血液中的抗癌藥物濃度幾乎一致，且藥物濃度較低。與腹腔灌注化療相比，肺、腎等重要臟器化療藥物濃度很高，這導(dǎo)致全身靜脈化療腹腔癌細(xì)胞殺滅效果較差，全身不良反應(yīng)大[13]。研究表明，結(jié)腸癌患者術(shù)后腹腔灌注化療的生存率明顯高于全身靜脈化療。腹腔化療操作簡(jiǎn)單，經(jīng)濟(jì)性好，術(shù)中、術(shù)后均可實(shí)施，能有效防治消化道腫瘤術(shù)后的腹腔復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移和肝轉(zhuǎn)移[14]。

順鉑是臨床常用的抗胃腸道腫瘤藥物，性價(jià)比高，深得臨床醫(yī)務(wù)人員和患者認(rèn)可。主要作用機(jī)制：順鉑可損傷亞致死性腫瘤細(xì)胞內(nèi)的DNA，作用于腫瘤細(xì)胞有絲分裂的G1期，可有效抑制治療期間腫瘤細(xì)胞致死性DNA損傷的恢復(fù)過(guò)程；同時(shí)還可有效殺滅已存在的微小轉(zhuǎn)移病灶，從而達(dá)到治療腫瘤腹腔轉(zhuǎn)移的目的[15]。由于胃腸道腫瘤常發(fā)生腹膜轉(zhuǎn)移，故多用于腹腔灌注化療。順鉑的相對(duì)分子質(zhì)量較大，腹腔用藥時(shí)較難透過(guò)腹膜屏障，故吸收慢，而順鉑的細(xì)胞毒作用呈濃度和時(shí)間依賴性，腹腔灌注化療使其能較長(zhǎng)時(shí)間維持較高的藥物濃度，能有效殺滅腹腔內(nèi)腫瘤細(xì)胞，在一定程度上減少或延緩了術(shù)后復(fù)發(fā)和腹膜轉(zhuǎn)移[16－17]。順鉑的不良反應(yīng)也較為明顯，尤其易引發(fā)惡心、嘔吐等消化道反應(yīng)，并對(duì)腎功能有一定損害，臨床應(yīng)用需注意。

腹腔化療雖然可使患者受益且簡(jiǎn)單有效，但因存在一定的并發(fā)癥而限制了其臨床應(yīng)用，尤其是腹腔灌注時(shí)，如出現(xiàn)化療藥滲漏，嚴(yán)重時(shí)可造成患者腹壁壞死，給患者造成極大痛苦。在醫(yī)患關(guān)系緊張的今天，醫(yī)生也可能因擔(dān)心出現(xiàn)并發(fā)癥引起醫(yī)療糾紛而放棄該治療方式，卻忽視了護(hù)理對(duì)療效的影響。其實(shí)，護(hù)理在腹腔化療中預(yù)防并發(fā)癥起著重要作用，高質(zhì)量的護(hù)理團(tuán)體，熟練、有效的綜合護(hù)理，可使患者的治療依從度增加，減少化療并發(fā)癥，提高護(hù)理滿意度，值得臨床推廣。

[1]Jemal A，Bray F，Center MM，et al.Global cancer statistics[J].CA Cancer J Clin，2011，61（2）：69－90.

[2]Cunningham D，Allum WH，Stenning SP，et al.Perioperative chemotherapy versus surgery alone for resectable gastroesophageal cancer[J].N Engl J Med，2006，355（1）：11－20.

[3]Zhang C，Awasthi N，Schwarz MA，et al.Establishing a peritoneal dissemination xenograft mouse model for survival outcome assessment of experimental gastric cancer[J].J Surg Res，2012，182（2）：227－234.

[4]吳暉，何裕隆，蔡世榮，等.胃癌腹膜種植臨床病理特征及手術(shù)對(duì)預(yù)后的影響[J].中國(guó)實(shí)用外科雜志，2007，27（11）：879－882.

[5]徐建明.重視晚期大腸癌的適度化療[J].中華腫瘤雜志，2007，29（3）：239－240.

[6]Yu W，Whang I，Chung HY，et al.Indications for early postoperative intraperitoneal chemotherapy of advanced gastric cancer：Results of a prospective randomized trial[J].World J Surg，2001，25（8）：985－990.

[7]宋祝蘭，鄧開(kāi)慧，肖鵬，等.腸癌術(shù)后腹腔化療藥物灌注方法及護(hù)理[J].貴陽(yáng)中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2006，28（4）：58.

[8]陳琦，郁文靜.護(hù)理干預(yù)對(duì)晚期消化道腫瘤行腹腔化療病人生活質(zhì)量的影響[J].護(hù)理研究，2008，5（22）：1244－1245.

[9]李素雯，何金愛(ài)，羅靜蘭.胃腸道惡性腫瘤術(shù)后腹腔化療的護(hù)理[J].廣東醫(yī)學(xué)，2005，26（2）：283－284.

[10]魏艷波，劉雪梅，時(shí).胃腸腫瘤術(shù)后行腹腔熱灌注化療的護(hù)理體會(huì)[J].吉林醫(yī)學(xué)，2009，30（24）：3220.

[11]董志偉，谷銑之.臨床腫瘤學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2002：968－969.

[12]王金科，李進(jìn)寬.大腸癌術(shù)后早期四氫葉酸鈣、5－Fu腹腔化療臨床觀察[J].山東醫(yī)藥，2006，46（1）：72.

[13]甘建琛.結(jié)直腸癌的腹腔化療[J].醫(yī)學(xué)綜述，2006，12（4）：214－217.

[14]梁元，李克勤，張毅杰，等.大腸癌術(shù)后腹腔免疫化療的臨床應(yīng)用[J].南方醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2006，26（5）：597－598.

[15]章耀鴻，陳冰，蔡奕，等.多西他賽與順鉑同步放化療治療中晚期食管癌及近期療效比較[J].中國(guó)藥業(yè)，2015，24（9）：103－104.

[16]吳畏.1例順鉑腹腔化學(xué)治療致腹瀉藥學(xué)監(jiān)護(hù)實(shí)踐體會(huì)[J].中國(guó)藥業(yè)，2015，24（7）：73－74.

[17]張子騰，孟艷紅，孟純陽(yáng)，等.高聚金葡素聯(lián)合順鉑治療肺癌所致胸腔積液45例[J].中國(guó)藥業(yè)，2015，24（13）：69－70.

Effect of Comprehensive Nursing Intervention on Adverse Reaction of Advanced Gastric Carcinoma or Colorectal Cancer with Intraperitoneal Chemotherapy

Yang Yan，F(xiàn)u Yimin，He Chunmei

（Deyang Second People′s Hospital，Deyang，Sichuan，China618000）

ObjectiveTo observe the clinical efficacy of intraperitoneal chemotherapy combined with comprehensive nursing on patients with advanced gastric cancer or colorectal cancer.M ethodsThe clinical data of 75 patients with advanced gastric cancer or colorectal cancer admitted from February 2013 to May 2016 were retrospectively analyzed.Among them，36 patients treated with intraperitoneal chemotherapy combined with basic nursing were taken as the control group，39 patients treated with intraperitoneal chemotherapy combinedwithcomprehensivenursing weretakenasthetreatment group.Theclinicalefficaciesof thetwogroupswerecompared.ResultsThe incidence rate of adverse reactions in the treatment group was 51.28%，which was significantly lower than 61.11%in the control group（P＜0.05）.The nursing satisfaction rate of the treatment group was 92.31%，which was significantly higher than 83.33%of the control group（P＜0.05）.ConclusionIntraperitoneal chemotherapy combined with comprehensive nursing of advanced gastric cancer and colorectal cancer is effective，can effectively reduce adverse drug reactions，which is worthy of clinical promotion.

peritoneal chemotherapy；comprehensive nursing；gastric cancer；colorectal cancer

R969.4；R979.1；R473.73

A

1006－4931(2017)02－0073－03

10.3969／j.issn.1006－4931.2017.02.022

2016－09－09；

2016－10－28)