文/鄧明攀 樊俊

論醫(yī)院騙保行為中院長的刑事法律風(fēng)險(xiǎn)

文/鄧明攀 樊俊

現(xiàn)實(shí)中，醫(yī)院騙取醫(yī)療保險(xiǎn)基金的事件依然存在，院長需要為此承擔(dān)相應(yīng)的刑事法律責(zé)任，而規(guī)范行為是規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)的不二法則。

近年來，基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的不完善導(dǎo)致各地頻發(fā)醫(yī)院騙取醫(yī)療保險(xiǎn)基金的事件，影響惡劣且金額巨大。本文以實(shí)踐中的裁判案例為基礎(chǔ)進(jìn)行分析，著重研究在醫(yī)院騙保行為中院長的刑事法律風(fēng)險(xiǎn)及防范。

我國醫(yī)院騙保行為現(xiàn)狀

我國基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度實(shí)施后，隨之出現(xiàn)了騙取基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的行為（以下簡稱“騙保行為”），在不斷推進(jìn)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的過程中，雖然不斷完善基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，采取各種嚴(yán)厲措施打擊騙保行為，但是隨著基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的發(fā)展，參保人數(shù)迅速增加，醫(yī)療保險(xiǎn)基金規(guī)模進(jìn)一步擴(kuò)大，騙保行為的手段和方式也不斷更新，形式更加豐富、更加具有欺騙性和隱蔽性，基本醫(yī)療保險(xiǎn)騙保問題尚無法得到有效根治。

當(dāng)前，我國的基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度是一種第三方付費(fèi)制度，由醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)作為付款人代替被保險(xiǎn)人支付因接受醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)生的部分醫(yī)療費(fèi)用，對醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供醫(yī)療服務(wù)消耗的資源進(jìn)行經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償。我國基本醫(yī)療保險(xiǎn)騙保問題的存在，是基于現(xiàn)有基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度不完善、醫(yī)保覆蓋率不全面、醫(yī)療保險(xiǎn)保障水平低、利益驅(qū)使、法律意識淡薄、醫(yī)院管理制度漏洞、醫(yī)保監(jiān)管部門監(jiān)管不力等多方原因造成的。

醫(yī)院的騙保行為是指醫(yī)院以非法占有醫(yī)療保險(xiǎn)基金或非法獲取醫(yī)療保險(xiǎn)待遇為目的，違反醫(yī)療保險(xiǎn)管理相關(guān)法律法規(guī)及規(guī)章制度，采用虛構(gòu)或夸大醫(yī)療費(fèi)用及其他方法，直接或間接騙取醫(yī)療保險(xiǎn)基金的行為。

騙保行為分為醫(yī)院的騙保行為和參保人員的騙保行為，醫(yī)院的騙保行為相對而言影響更加惡劣，嚴(yán)重危害民眾利益，阻礙了基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的發(fā)展，并且騙取的基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金數(shù)額巨大，例如，某醫(yī)院利用參保人員的醫(yī)保信息編造虛假的住院病歷，騙取醫(yī)療保險(xiǎn)住院統(tǒng)籌基金高達(dá)人民幣2000余萬元。

醫(yī)院騙保行為的表現(xiàn)形式

當(dāng)今醫(yī)院的騙保行為的表現(xiàn)形式多種多樣。在醫(yī)院的騙保行為中，可以分為兩大類：一是醫(yī)院單獨(dú)的騙保行為；二是醫(yī)院和參保人員合謀的騙保行為，具體表現(xiàn)形式如下。

醫(yī)院單獨(dú)的騙保行為

分解住院。分解住院是指在參?；颊叩拇_生病住院的情況下，醫(yī)院在住院患者尚未痊愈的前提下，為患者多次辦理出院、住院手續(xù)以回避醫(yī)保超額費(fèi)用而從中獲利的行為。分解住院主要表現(xiàn)為院內(nèi)分解住院、院間分解住院和隱形分解住院三種主要形式。分解住院不僅嚴(yán)重違反了醫(yī)療保險(xiǎn)政策的規(guī)定，同時(shí)還侵犯了患者和醫(yī)保中心的利益。

過度醫(yī)療。過度醫(yī)療是指醫(yī)院為追求經(jīng)濟(jì)利益，在患者診療過程中，超過疾病實(shí)際需求的診斷和治療的行為,包括過度檢查、過度治療。過度醫(yī)療的形成具有多方原因，包括經(jīng)濟(jì)利益驅(qū)動(dòng)、醫(yī)學(xué)復(fù)雜性、醫(yī)務(wù)人員職業(yè)道德水平不高、防御性醫(yī)療等方面原因。在過度醫(yī)療中，多收的醫(yī)療費(fèi)用將由基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金買單，醫(yī)院從中獲利。

以物充藥、以藥換藥。以物充藥是指通過編寫虛假處方和票據(jù)等方式，把生活用品、醫(yī)療器械、保健品等非藥品充當(dāng)為醫(yī)保藥品進(jìn)行報(bào)銷，惡意騙取基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的行為。以藥換藥是指將通過編寫虛假處方和票據(jù)等方式，將未納入醫(yī)保目錄內(nèi)的藥品替換為醫(yī)療目錄中的藥品進(jìn)行報(bào)銷，或者將價(jià)格低的藥品換為價(jià)格高的藥品進(jìn)行報(bào)銷。以物充藥、以藥換藥的行為，嚴(yán)重?fù)p害了醫(yī)保管理秩序。

不符合入院、出院標(biāo)準(zhǔn)。這是指為了增加住院人數(shù)，醫(yī)院降低入院標(biāo)準(zhǔn)，將不必入院治療的門診參?；颊呤罩稳朐?，對已經(jīng)符合出院標(biāo)準(zhǔn)的參?；颊呃^續(xù)留院治療，人為延長住院時(shí)間，以增加醫(yī)療費(fèi)用支出，從中創(chuàng)收。同時(shí)還包括將不符合家庭病床報(bào)銷情況的參?；颊甙凑占彝ゲ〈睬闆r進(jìn)行報(bào)銷的情形。

違規(guī)提供票據(jù)服務(wù)。違規(guī)提供票據(jù)服務(wù)主要包括虛開票據(jù)和有償轉(zhuǎn)讓醫(yī)保專用票據(jù)。虛開票據(jù)是指醫(yī)院為獲取經(jīng)濟(jì)利益，通過在未發(fā)生醫(yī)療行為的情形下開具醫(yī)保票據(jù)或者開具的醫(yī)保票據(jù)的社保報(bào)核聯(lián)和門診存根聯(lián)金額不符等行為進(jìn)行虛假申報(bào)，以騙取基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金。有償轉(zhuǎn)讓醫(yī)保專用票據(jù)，是指醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院違反醫(yī)療保險(xiǎn)管理規(guī)定，非法向非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)有償轉(zhuǎn)讓醫(yī)保專用票據(jù)以牟利。

偽造、篡改醫(yī)療文書。偽造、篡改醫(yī)療文書是指醫(yī)院通過虛構(gòu)病情，將自費(fèi)的治療項(xiàng)目篡改為醫(yī)保報(bào)銷內(nèi)的治療項(xiàng)目，偽造、篡改醫(yī)囑單、病程記錄、病歷等醫(yī)療文書，編造虛假住院、門診特殊病相關(guān)資料等行為以達(dá)到多申報(bào)醫(yī)療費(fèi)用的目的。

醫(yī)院和參保人員合謀的騙保行為

“掛床住院”又稱“假住院”。一般規(guī)定，不在醫(yī)院里住或連續(xù)三天以上沒有診療費(fèi)費(fèi)用就可稱為掛床。醫(yī)院與參?；颊吆现\，參保人員并未實(shí)際住院，但是醫(yī)院通過偽造住院病歷等相關(guān)醫(yī)療文書，向醫(yī)保部門進(jìn)行虛假申報(bào)從中獲利，而參?；颊邉t可以在上班的同時(shí)報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)用。

提供虛假證明，是指醫(yī)院與參保人員合謀，應(yīng)參保人員的需求，開具虛假證明，使不符合醫(yī)保報(bào)銷的疾病、藥品或者異地醫(yī)保過期申報(bào)等情形得以報(bào)銷，惡意騙取基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金。

偽造、篡改病歷文書，是指醫(yī)院與參保人員合謀，醫(yī)院通過虛構(gòu)病情，將自費(fèi)的治療項(xiàng)目篡改為醫(yī)保報(bào)銷內(nèi)的治療項(xiàng)目，偽造、篡改醫(yī)囑單、病程記錄、病歷等醫(yī)療文書，編造虛假住院、門診特殊病相關(guān)資料等行為以達(dá)到多申報(bào)醫(yī)療費(fèi)用的目的。

合并非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)費(fèi)用，是指醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院與參保人員合謀，將參保人員于非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療的醫(yī)療費(fèi)用合并納入定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療的醫(yī)療費(fèi)用中予以報(bào)銷的情形。

允許或者誘導(dǎo)非參保個(gè)人以參保人名義住院，是指醫(yī)院與非參保人員、參保人員合謀，醫(yī)院允許或者誘導(dǎo)非參保人冒用參保人的醫(yī)?？ň歪t(yī)，以參保人的名義住院報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)用，出現(xiàn)“一人治病、全家住院”的情形。允許或誘導(dǎo)非參保個(gè)人以參保人名義住院，會造成大量基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的流失。

套取藥品出售牟利，是指醫(yī)院與參保人員合謀，通過虛假住院、虛構(gòu)病情、虛假證明、偽造病歷文書、虛開票據(jù)等方式，低價(jià)大量套取藥品進(jìn)行出售、轉(zhuǎn)賣以獲取不正當(dāng)利益。

醫(yī)院騙保行為中院長的刑事法律風(fēng)險(xiǎn)

醫(yī)院院長在醫(yī)院中處于全局領(lǐng)導(dǎo)地位，在醫(yī)院騙保行為中，相應(yīng)的行政責(zé)任和民事責(zé)任多由醫(yī)院以單位名義承擔(dān)，涉及醫(yī)院院長個(gè)人的法律風(fēng)險(xiǎn)主要體現(xiàn)在刑事責(zé)任上。本文主要從刑事責(zé)任角度分析醫(yī)院騙保行為中院長的主要法律風(fēng)險(xiǎn)。

首先是受賄罪/非國家工作人員受賄罪。受賄罪是指國家工作人員利用職務(wù)上的便利，索取他人財(cái)物，或者非法收受他人財(cái)物，為他人謀取利益的行為。非國家工作人員受賄罪，是指公司、企業(yè)或者其他單位的工作人員利用職務(wù)上的便利，索取他人財(cái)物或者非法收受他人財(cái)物，為他人謀取利益，數(shù)額較大的行為。公立醫(yī)院的院長受賄則構(gòu)成受賄罪，非公立醫(yī)院的院長受賄則構(gòu)成非國家工作人員受賄罪。

具體到醫(yī)院騙保行為中，醫(yī)院院長利用主管醫(yī)保工作的職務(wù)之便，索取他人財(cái)物或者非法收受他人財(cái)物，為他人謀取利益，騙取基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金，數(shù)額較大的行為就是醫(yī)院院長構(gòu)成受賄罪或者非國家工作人員受賄罪的法律風(fēng)險(xiǎn)。

其次是行賄罪。行賄罪是指為謀取不正當(dāng)利益，給予國家工作人員以財(cái)物。在經(jīng)濟(jì)往來中，違反國家規(guī)定，給予國家工作人員以財(cái)物，數(shù)額較大的，或者違反國家規(guī)定，給予國家工作人員以各種名義的回扣、手續(xù)費(fèi)的，以行賄罪論處。具體到醫(yī)院騙保行為中，醫(yī)院院長為騙取基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金謀取不正當(dāng)利益，給予相應(yīng)國家工作人員財(cái)物或者各種名義的回扣、手續(xù)費(fèi)的行為就是醫(yī)院院長構(gòu)成行賄罪的法律風(fēng)險(xiǎn)。

第三是詐騙罪。詐騙罪是指以非法占有為目的，用虛構(gòu)事實(shí)或者隱瞞真相的方法，騙取數(shù)額較大的公私財(cái)物的行為。具體到醫(yī)院騙保行為中，醫(yī)院院長以非法占有為目的，組織領(lǐng)導(dǎo)醫(yī)院人員或者自己單獨(dú)實(shí)施虛構(gòu)事實(shí)、偽造材料等手段，騙取醫(yī)療保險(xiǎn)社會統(tǒng)籌基金數(shù)額較大的行為就是醫(yī)院院長構(gòu)成詐騙罪的法律風(fēng)險(xiǎn)。

例如某醫(yī)院院長，在為患者辦理醫(yī)療報(bào)賬的過程中，發(fā)現(xiàn)醫(yī)保局和新農(nóng)合局針對異地就醫(yī)醫(yī)療報(bào)賬方面存在漏洞，醫(yī)保局和新農(nóng)合局與某醫(yī)院沒有聯(lián)網(wǎng)，患者在住院前不需要向醫(yī)保局、新農(nóng)合局提前申報(bào)，治愈后只需